無(wú)癥狀乙肝病毒感染對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局影響的探討

季成瓊

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都）

0 引言

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是孕婦在妊娠過(guò)程中發(fā)生的一種并發(fā)癥，多數(shù)孕婦在懷孕中晚期出現(xiàn)此病，這種疾病的出現(xiàn)，不僅對(duì)孕婦本身不利，而且對(duì)胎兒也會(huì)造成較大的不利影響，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。我國(guó)屬乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的高發(fā)區(qū)，在感染乙型肝炎病毒的人群中，有將近15%的患者為孕婦，而孕婦是一類(lèi)特殊群體，在其感染這種病毒之后，會(huì)給自身與胎兒造成嚴(yán)重的威脅[1]。相關(guān)研究結(jié)果表明：在我國(guó)，乙型肝炎病毒感染合并ICP的發(fā)病率是較高的，因此受到了各界的重視。本研究主要探討無(wú)癥狀乙型肝炎病毒感染合并ICP 患者與單純ICP患者的有關(guān)情況，現(xiàn)將研究情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象均是來(lái)源于北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科孕產(chǎn)婦，選取孕產(chǎn)婦的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為2010年1月至2015年12月，為了便于對(duì)比分析，我們將不同情況的孕產(chǎn)婦分別設(shè)為觀察組與對(duì)照組兩組，其中觀察組有59例，對(duì)照組有272例，分別是收集到的無(wú)癥狀乙型肝炎病毒感染合并ICP孕婦與單純ICP孕婦。全部研究對(duì)象均符合研究標(biāo)準(zhǔn)并征得孕婦本人同意，比較兩組的一般資料情況，具有相似性，P＞0.05，符合本研究的研究條件，可以順利地進(jìn)行如下操作。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

若孕產(chǎn)婦出現(xiàn)如下情況，則可以確診為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥：在懷孕中晚期孕產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，有些患者還有消化道癥狀，但是也只是輕微表現(xiàn)，有些患者甚至沒(méi)有此癥狀。通過(guò)檢查，患者的血清膽汁酸水平有所上升。妊娠終止后患者的相關(guān)癥狀均消失。本組收治的患者均符合妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

無(wú)癥狀乙肝病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)檢測(cè)，患者的病毒學(xué)檢測(cè)有異常(所有HBsAg陽(yáng)性者)[2]，本研究收治的患者均符合無(wú)癥狀乙肝病毒感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究措施

1.3.1 過(guò)程

在孕產(chǎn)婦第一次到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的時(shí)候?qū)υ挟a(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)檢測(cè)HBV血清學(xué)6項(xiàng)指標(biāo)、肝功能。到了懷孕中晚期，醫(yī)生要詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦是否出現(xiàn)皮膚瘙癢與黃疸癥狀，囑孕婦要定期到醫(yī)院做B超檢查以查看胎兒的情況，并定期檢查肝功、膽汁酸水平。經(jīng)過(guò)相關(guān)檢查與觀察，若孕產(chǎn)婦被確診為ICP，要根據(jù)孕婦的懷孕時(shí)間來(lái)決定采取什么方式進(jìn)行處理，如果孕婦懷孕已經(jīng)足月，則終止妊娠，若未足月，要對(duì)孕婦采取有效的保胎治療，盡量延長(zhǎng)懷孕時(shí)間。治療期間，要定期對(duì)其進(jìn)行肝功、膽汁酸的檢查，在懷孕32周后每1-3d行NST監(jiān)測(cè)胎兒情況。并隨時(shí)關(guān)注胎兒情況，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的終止妊娠的時(shí)間。產(chǎn)后3d復(fù)查肝功能及膽汁酸，仍有異常者于產(chǎn)后2周后復(fù)查。

1.3.2 觀測(cè)指標(biāo)

我們需要對(duì)孕婦在發(fā)病時(shí)的懷孕時(shí)間、肝功能、血總膽汁酸、妊娠結(jié)果、產(chǎn)后肝功能及血總膽汁酸水平進(jìn)行觀察與相關(guān)檢查、記錄，并將兩組患者的這些情況做一比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將全部數(shù)據(jù)資料錄入到表格中，并進(jìn)行多次核對(duì)檢查，確認(rèn)無(wú)誤后采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用（±s）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，以得到的P 的數(shù)值來(lái)判斷結(jié)果是否具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV 感染對(duì)ICP 的癥狀及發(fā)病時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面的影響

對(duì)比觀察組與對(duì)照組兩組的瘙癢發(fā)生率，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組黃疸發(fā)生率為83.05%，對(duì)照組為87.50%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 HBV 感染對(duì)ICP 癥狀的影響[n（%）]

通過(guò)詢(xún)問(wèn)與觀察，明確患者出現(xiàn)瘙癢、黃疸癥狀的時(shí)間，并將這些統(tǒng)計(jì)到的結(jié)果在兩組間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示組間具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；初次出現(xiàn)瘙癢時(shí)兩組的總膽汁酸（TBA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 HBV 感染對(duì)ICP 發(fā)病時(shí)間及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響（ ±s）

2.2 HBV 感染對(duì)ICP 妊娠結(jié)局及新生兒的影響

見(jiàn)表3。

表3 HBV 感染對(duì)ICP 妊娠結(jié)局及新生兒的影響（n）

3 討論

發(fā)生ICP后的患者，由于疾病因素的影響，會(huì)導(dǎo)致肝腸循環(huán)出現(xiàn)障礙，這使得膽汁不能順利流出來(lái)，因而會(huì)出現(xiàn)膽汁中的膽紅素和膽鹽的濃度升高的現(xiàn)象，而若人體內(nèi)膽紅素水平不斷上升，就會(huì)表現(xiàn)為黃疸的一系列癥狀，膽鹽蓄積體內(nèi)就會(huì)使患者體外表現(xiàn)為瘙癢癥狀[3]。通過(guò)研究我們可以看到ICP患者的ALT和AST正?；蛴休p度升高，與膽汁酸升高無(wú)明顯先后順序[4]。

HBV感染患者肝細(xì)胞壞死發(fā)生灶性炎癥和非特異性炎性反應(yīng)可早于臨床癥狀出現(xiàn)，此外HBV感染還可使膽管上皮細(xì)胞發(fā)生異常情況，導(dǎo)致膽汁分泌和排泄發(fā)生障礙，由此導(dǎo)致ICP的發(fā)生[5]。故合并HBV感染可增加ICP的發(fā)病率，并可能令其發(fā)病更早、病情更重。

本研究觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。ICP患者由于膽汁分泌發(fā)生障礙，所以會(huì)導(dǎo)致孕婦發(fā)生凝血功能異常，這是發(fā)生產(chǎn)后出血的主要原因。HBV感染會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的概率增加，所以，若產(chǎn)婦為 HBV感染合并ICP患者，那么產(chǎn)婦在生產(chǎn)后醫(yī)務(wù)人員要密切關(guān)注產(chǎn)婦的子宮收縮情況，以防產(chǎn)后出血情況發(fā)生。

ICP因?yàn)槟扄}的沉積可造成胎盤(pán)絨毛間腔狹窄、胎盤(pán)血流減少，引起胎兒窘迫，臨床發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)為避免死胎死產(chǎn)，需及時(shí)終止妊娠。若孕婦的膽汁酸水平過(guò)高，那么就會(huì)對(duì)子宮及蛻膜釋放前列腺素產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激作用，產(chǎn)生子宮收縮[6]，可能會(huì)造成早產(chǎn)，但是這也不是引起早產(chǎn)的主要原因，還可能是醫(yī)生在實(shí)施預(yù)防胎兒發(fā)生不可預(yù)測(cè)的死亡干預(yù)措施的過(guò)程中而引發(fā)早產(chǎn)，這也是重要原因。本研究這兩組孕產(chǎn)婦中沒(méi)有發(fā)生死胎與死產(chǎn)情況，兩組間在治療方法上基本一致[7]。

由此，為了避免不良情況發(fā)生，醫(yī)生要向相關(guān)孕產(chǎn)婦說(shuō)明定期來(lái)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的重要性，取得孕產(chǎn)婦的理解，并提升其配合度。孕婦第一次來(lái)醫(yī)院產(chǎn)檢的時(shí)候要檢查HBV血清學(xué)指標(biāo)，到了孕中晚期對(duì)自述發(fā)生了皮膚瘙癢與黃疸癥狀的患者要引起重視，通過(guò)定期產(chǎn)前檢查和入院分娩時(shí)檢查肝功及膽汁酸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)臨床癥狀的ICP患者，對(duì)于合并HBV感染的ICP患者要更加引起重視，密切觀察患者的情況，配合相關(guān)檢查，根據(jù)患者的實(shí)際情況適時(shí)結(jié)束妊娠[8]。