抗幽門(mén)螺旋桿菌治療對(duì)兒童免疫性血小板減少癥的療效分析

廖麗麗，李聰

（1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海；2同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院創(chuàng)傷專科，上海）

0 引言

兒童免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia）又稱為兒童特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）[1]，該疾病具有多種發(fā)病機(jī)制，是在兒童時(shí)期以出血為主要臨床表現(xiàn)的獲得性自身免疫性疾病，以外周血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?伴有成熟障礙為特征的出血性疾病。當(dāng)前有關(guān)ITP的病因還沒(méi)有明確的結(jié)論，可能與某些細(xì)菌及病毒感染有關(guān)，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞和生成受抑制[2，3]。1998年Gasbarrini等[4]首次指出ITP的發(fā)病和幽門(mén)螺旋桿菌（H.pylori）有聯(lián)系，當(dāng)前有關(guān)二者之間關(guān)系的研究在成人ITP方面的比較多，并且得出的結(jié)論不盡一致。只有少量的關(guān)于兒童ITP和H.pylori關(guān)系的研究，H.pylori感染與兒童ITP的關(guān)系及清除H.pylori治療對(duì)兒童ITP的療效尚缺乏相關(guān)報(bào)道。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究分析2015年10月至2017年7月初次診斷為ITP且合并H.pylori感染的患兒共96例，根據(jù)是否進(jìn)行抗H.pylori治療隨機(jī)分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯(lián)合抗H.pylori治療組（B組），進(jìn)行1年的隨訪觀察后，根據(jù)治療效果、復(fù)發(fā)率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2015年10月至2017年7月初次診斷為ITP且合并H.pylori感染的患兒共96例，根據(jù)是否進(jìn)行抗H.pylori治療隨機(jī)分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯(lián)合抗H.pylori治療組（B組）。A組：共52例（男性29例，女性23例），年齡6個(gè)月-14歲，平均（6.57±2.36歲）；采用激素[一般給予潑尼松 2mg/( kg·d-1) 口服治療2周，視病情逐漸減量，療程不超過(guò)4周；出血嚴(yán)重或血小板計(jì)數(shù)＜（10-15）×109/L，給予甲潑尼龍20-30mg/(kg·d-1)，連用3d后每2d減半量至改為潑尼松常規(guī)劑量口服]聯(lián)合靜脈注射丙種球蛋白[（400mg/( kg·d-1)，連用5d]治療。B組：共44例（男性24例，女性20例），年齡8個(gè)月-14歲，平均（6.82±1.94）歲；采用A組治療方案聯(lián)合抗H.pylori治療?？笻.pylori方案采用“三聯(lián)療法”[阿莫西林50mg/( kg·d-1)，分3次口服；克拉霉素10-15 mg /( kg·d-1)，分2次口服；奧美拉唑 0.6-0.8mg/( kg·d-1)，清晨頓服；療程7-14d][5-7]。

1.2 診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)入選患者進(jìn)行診斷[8]。

1.2.2 H.pylori感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

14C尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)陽(yáng)性, 血清H.pylori抗體陽(yáng)性。

1.2.3 H.pylori根治診斷標(biāo)準(zhǔn)

根除治療結(jié)束后2周復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)陰性。

1.2.4 ITP臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[8]

無(wú)出血癥狀，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月判定為顯效。出血癥狀基本消失，血小板數(shù)超過(guò)50×109/L或較原水平升高30×109/L以上，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2個(gè)月判定為良效。出血癥狀有所改善，血小板有一定程度的上升，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周判定為進(jìn)步。出血癥狀無(wú)變化，血小板計(jì)數(shù)未上升判定為無(wú)效。在經(jīng)過(guò)治療有效后，患者再次出現(xiàn)出血癥狀或血小板計(jì)數(shù)再次降至30×109/L以下為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒臨床療效比較

治療后，在有效率上，B組更具優(yōu)勢(shì)，兩組對(duì)比，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），如表1所示。

表1 兩組ITP 合并H.pylori 感染患者臨床療效比較

2.2 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒1 年內(nèi)ITP 復(fù)發(fā)率比較

兩組ITP患者進(jìn)行治療后比較，B組ITP復(fù)發(fā)率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組ITP 合并H.pylori 感染患兒1 年內(nèi)ITP 復(fù)發(fā)率比較

2.3 兩組ITP 合并H.pylori 感染患者治療前后外周血小板計(jì)數(shù)情況比較

兩組ITP合并H.pylori感染患者治療前外周血小板水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。經(jīng)治療后，兩組患者外周血小板水平均持續(xù)升高，且B組的外周血小板水平及血小板增高幅度相較于A組明顯更高，經(jīng)對(duì)比，結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.4 B 組根除幽門(mén)螺旋桿菌情況

B組患兒經(jīng)過(guò)規(guī)范化抗H.pylori治療后1個(gè)月采用14C尿素呼氣試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)6例為陽(yáng)性，38例為陰性，根除有效率為86.36%。

3 討論

ITP是兒科最常見(jiàn)的一種自身免疫性出血性疾病[7]。目前大多數(shù)急性ITP患兒經(jīng)靜脈注射丙種球蛋白和（或）激素治療后臨床效果較好，但是依然有一些患兒在采取以上治療措施后，不能夠取得理想的血小板恢復(fù)效果，并轉(zhuǎn)化為遷延性及慢性ITP，所以兒童ITP治療的難點(diǎn)就在于此，對(duì)造成ITP的因素及其發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究對(duì)目前兒童ITP的治療有非常重要的作用。近年來(lái)H.pylori感染與 ITP 的關(guān)系逐漸被人們重視[9]。

H.pylori感染是一個(gè)全球性問(wèn)題，人的一生中兒童期是H.pylori感染的最重要階段，尤其是出生后的前幾年[10]。H.pylori是澳大利亞科學(xué)家Marshall BJ和Warren JR[11]首先發(fā)現(xiàn)的，是一種定植于胃黏膜表面和黏膜層之間的革蘭氏染色陰性微需氧菌，作為上消化道疾病的主要致病菌目前已得到公認(rèn)[12]。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，ITP的發(fā)病可能與H.pylori感染有一定關(guān)系。1998年Gasbarrini等[4]研究發(fā)現(xiàn)，將除菌治療應(yīng)用于部分H.pylori感染陽(yáng)性的ITP患者中，一些患者血小板計(jì)數(shù)有上升或者恢復(fù)正常，因此最先提出部分ITP發(fā)病和H.pylori感染可能相關(guān)的觀點(diǎn)。2007年Franchini等發(fā)現(xiàn)ITP成人患者合并H.pylori感染者，根除H.pylori后血小板計(jì)數(shù)較根除H.pylori失敗者和未根除H.pylori者血小板高。兒童方面的研究較少。Rajantie等研究17例cITP患兒無(wú)1例確認(rèn)H.pylori感染，認(rèn)為兩者可能無(wú)關(guān)系。而羅桂英等研究發(fā)現(xiàn)aITP患兒H.pylori的IgG抗體陽(yáng)性率40.54%，cITP患兒H.pylori的IgG抗體陽(yáng)性率65.0%，認(rèn)為ITP的發(fā)生與H.pylori感染有關(guān)，并且慢性患兒H.pylori感染率高于急性患兒。當(dāng)前還沒(méi)有明確的有關(guān)本病病因和發(fā)病機(jī)制的結(jié)論，自身免疫為多數(shù)人認(rèn)可的觀點(diǎn)。H.pylori引發(fā)ITP的主流發(fā)病機(jī)制有以下兩種：一是ITP患者血小板表面可能有與H.pylori外膜蛋白相似的抗原表位存在，H.pylori細(xì)胞毒素相關(guān)基因A能夠產(chǎn)生一種外膜蛋白，成為H.pylori的主要致病因子，血小板抗原和此蛋白結(jié)合發(fā)生免疫反應(yīng)，從而引發(fā)ITP；二是H.pylori感染后對(duì)機(jī)體B淋巴細(xì)胞造成刺激，產(chǎn)生血小板自身抗體。由此可以看出，ITP合并有H.pylori感染通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致血小板的破壞，這為激素聯(lián)合抗H.pylori感染治療提供了依據(jù)。

在本研究中，96例ITP患兒根據(jù)是否進(jìn)行抗H.pylori治療隨機(jī)分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療聯(lián)合抗H.pylori治療組（B組），進(jìn)行1年的隨訪觀察后發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)常規(guī)治療聯(lián)合抗H.pylori治療的ITP患兒在臨床有效率及血小板水平方面顯著高于沒(méi)有進(jìn)行除菌治療的常規(guī)治療組，且相比于常規(guī)治療組，其無(wú)效率更低，對(duì)比結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究結(jié)果說(shuō)明根除H.pylori治療能夠使此類患者的血小板計(jì)數(shù)提高，這和國(guó)外相關(guān)報(bào)道得出的結(jié)果相近[1，12]，提示幽門(mén)螺旋桿菌感染是引起特發(fā)性血小板減少性紫癜的原因之一。同時(shí)經(jīng)過(guò)抗H.pylori治療后ITP的各個(gè)時(shí)間段復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)治療組，與Emilia G和潘登等的研究結(jié)論一致。

綜上所述，根除H.pylori治療有助于提高ITP的治愈率并減少疾病復(fù)發(fā)，說(shuō)明H.pylori與小兒感染ITP的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)，建議在對(duì)合并H.pylori感染的患兒治療時(shí)聯(lián)合常規(guī)方式及抗H.pylori治療，從而提升治愈率，減少疾病復(fù)發(fā)。