教育保險(xiǎn)理賠存在的問題與對(duì)策

摘要：保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的重要組成部分。保險(xiǎn)理賠問題是限制我國現(xiàn)階段保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的主要問題之一。本文首先界定了保險(xiǎn)理賠的概念及方式，并以教育險(xiǎn)為例，通過比較當(dāng)前中美教育保險(xiǎn)理賠模式，分析了我國教育保險(xiǎn)在理賠現(xiàn)狀中存在的問題和原因，從而提出了教育保險(xiǎn)理賠工作需要遵守的原則。最終給出了改進(jìn)我國教育保險(xiǎn)理賠的對(duì)策與建議。

關(guān)鍵詞：教育保險(xiǎn);保險(xiǎn)理賠;理賠模式

保險(xiǎn)理賠作為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)當(dāng)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是保險(xiǎn)人履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償資者責(zé)任的體現(xiàn)。在這一環(huán)節(jié)，能夠反映出保險(xiǎn)公司在相關(guān)業(yè)務(wù)處理上的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量。當(dāng)前，國內(nèi)的保險(xiǎn)公司在理賠服務(wù)上依舊存在大量問題，難以滿足保險(xiǎn)消費(fèi)者的需求，導(dǎo)致產(chǎn)生了理賠難的發(fā)展現(xiàn)狀。本篇文章采用對(duì)比分析的方法，通過分析美國教育保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，希望從中發(fā)現(xiàn)能夠借鑒的地方。

一、保險(xiǎn)理賠的概括

隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，越來越多額客戶選擇購買保險(xiǎn)抵御風(fēng)險(xiǎn)，但保險(xiǎn)理賠問題也日漸顯露，保險(xiǎn)理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后步驟，是保險(xiǎn)人履行其責(zé)任的主要形式，以下是對(duì)保險(xiǎn)理賠的介紹。

（一）保險(xiǎn)理賠的含義

保險(xiǎn)理賠是指當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇險(xiǎn)情，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司確認(rèn)險(xiǎn)情為保險(xiǎn)責(zé)任事故，賠償被保險(xiǎn)人或者受益人保險(xiǎn)金的方式。

理賠過程也是保險(xiǎn)合同的履行過程，人們購買了保險(xiǎn)產(chǎn)品之后希望可以在險(xiǎn)情產(chǎn)生之后獲得保險(xiǎn)公司提供的金錢上的賠償，在銷售過程中，保險(xiǎn)合同的履行處于一種待定狀態(tài)，并非是可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)到的。這樣的無形的商品想要轉(zhuǎn)化為有形，則需要一定的流程。這個(gè)流程就是保險(xiǎn)的理賠。

保險(xiǎn)合同屬于雙方當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)對(duì)等的合同類型。投保人支付了保險(xiǎn)金作為義務(wù)的實(shí)行，保險(xiǎn)公司需要提供對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)服務(wù)來履行自己的義務(wù)。

（二）保險(xiǎn)理賠的方式及程序

保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定向被保險(xiǎn)人賠償?shù)姆绞接袃煞N，一個(gè)是賠償型，另外一個(gè)是給付型。

賠償型是一種補(bǔ)償性質(zhì)的賠償方式，一般是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等保險(xiǎn)的賠償方式，其保險(xiǎn)標(biāo)的為財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益。保險(xiǎn)公司在保額的基礎(chǔ)之上，根據(jù)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)受到的損失進(jìn)行賠償。這類保險(xiǎn)只補(bǔ)償損失掉的部分，最多與損失部分相等，但不會(huì)多于損失部分。

給付型主要出現(xiàn)在人身保險(xiǎn)中，其保險(xiǎn)標(biāo)的是人的生命和身體健康狀況，保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人在合同約定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)險(xiǎn)情或發(fā)生合同約定的情況時(shí)，按照合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人或者受益人一次性給付保障金。

保險(xiǎn)賠償方式指的是當(dāng)被保險(xiǎn)人遭遇險(xiǎn)情，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司確認(rèn)險(xiǎn)情為保險(xiǎn)責(zé)任事故，給予被保險(xiǎn)人或者受益人保險(xiǎn)金的方式。

（三）保險(xiǎn)理賠的程序

包括撥打報(bào)案電話、現(xiàn)場(chǎng)勘查和登記立案、審核證明材料、核定保險(xiǎn)責(zé)任、給付保險(xiǎn)金義務(wù)。

保險(xiǎn)公司受理保險(xiǎn)事故之后，應(yīng)當(dāng)先登記立案，再進(jìn)行單證審核，在簡(jiǎn)要確立了保險(xiǎn)責(zé)任之后，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)實(shí)際的損失情況來決定是否出險(xiǎn)，并為之后的現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)做好充分的準(zhǔn)備。

現(xiàn)場(chǎng)勘查的時(shí)候需要明確具體的時(shí)間和地點(diǎn)，找到事故的根本原因，合理安排受到損失的保險(xiǎn)標(biāo)的物，并發(fā)現(xiàn)收集有關(guān)證據(jù)?？辈橥戤呏?，確定責(zé)任的歸屬，再根據(jù)實(shí)際的損失情況，來計(jì)算實(shí)際需要賠付的金額。

二、教育保險(xiǎn)的理賠模式

分析教育保險(xiǎn)將的理賠模式，將中國教育保險(xiǎn)與美國教育保險(xiǎn)進(jìn)行比較，中國教育保險(xiǎn)理賠模式包括以下幾點(diǎn)：

（一）中國教育保險(xiǎn)的理賠模式

1.教育保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種不同，教育保險(xiǎn)屬于長期投保的險(xiǎn)種，主要以為孩子準(zhǔn)備教育金、投資為主。所說的賠付情況僅僅限于購買的教育金保險(xiǎn)中帶有重疾或意外類的保障，而且是發(fā)生了保險(xiǎn)合同中規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)的情況下才可以獲得賠付，理賠時(shí)要第一時(shí)間內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，告訴詳細(xì)出險(xiǎn)經(jīng)過，然后給出醫(yī)院的確診書即可獲得一次性的重疾賠款，因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)通常都是確診即可獲得賠償?shù)摹Ｈ绻前l(fā)生意外醫(yī)療事故，要保存醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，以便于后期理賠。

2.目前市場(chǎng)上的教育保險(xiǎn)現(xiàn)金返還形式主要有三種：一是自投保生效之日，每隔幾年返還一定金額的教育金。二是從指定時(shí)間點(diǎn)開始，每年返還一定金額。三是在約定時(shí)間節(jié)點(diǎn)一次性返還，不但提供了一定時(shí)期的高等教育費(fèi)用，還提供了生存金。

（二）美國教育保險(xiǎn)的理賠方式

美國保險(xiǎn)行業(yè)以保險(xiǎn)理賠主動(dòng)、高效、公平、合理著稱，在美國，教育保險(xiǎn)在很多方面類似于人壽保險(xiǎn)，但專門用于確保滿足孩子未來的教育需求。一般情況是在約定的日期為孩子支付一筆總金額，以換取每月保費(fèi)。

1.學(xué)期政策： 教育保險(xiǎn)通常是定期保險(xiǎn)單。這意味投保人和保險(xiǎn)公司同意保險(xiǎn)單將運(yùn)行一段時(shí)間，通常是投保人希望自己的孩子接受教育的時(shí)間。在此期間，投保人定期向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)用。如果保險(xiǎn)人在此期間的任何時(shí)候遭受承保事件（死亡，疾病，受傷），該政策將支付賠償金。有些政策允許投保人開始支付保費(fèi)，并從孩子出生時(shí)的保護(hù)中受益，而不是等到他們開始上學(xué)。

2.保證金額：與保險(xiǎn)公司核實(shí)，了解保單支付的效果如何。許多政策都是在保證基礎(chǔ)上實(shí)施開展的。這意味著該政策將列出一套適用的支付金額（“保額”），無論支付保費(fèi)多長時(shí)間以及在死前支付的總金額，都會(huì)適用。在某些情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)將支付作為單筆付款交付。在其他情況下，保險(xiǎn)公司將支付保險(xiǎn)人孩子的實(shí)際教育費(fèi)用，直到達(dá)到支付總額或保險(xiǎn)期限結(jié)束為止，以先發(fā)生者為準(zhǔn)。

3.重大疾病和永久性殘疾：如果保險(xiǎn)人去世，教育保險(xiǎn)不僅要付出代價(jià)。如果由于醫(yī)療而無法工作，許多政策也會(huì)支付，從而失去支付孩子教育所需的收入。這可能包括永久性殘疾，例如：意外事故喪葬費(fèi)用：一些教育保險(xiǎn)政策以喪葬費(fèi)用的形式提供額外的福利。這意味著如果投保人死亡，保險(xiǎn)公司將支付葬禮費(fèi)用，幫助消除投保人家人在這次不幸事件中將面臨的一些壓力。

4.儲(chǔ)蓄計(jì)劃：對(duì)于多種形式的保險(xiǎn)，即使投保人在保險(xiǎn)期間從未提出過索賠，也不會(huì)收到保費(fèi)。但是，教育保險(xiǎn)有一個(gè)例外，即儲(chǔ)蓄計(jì)劃。這提供了普通教育保護(hù)政策的所有保險(xiǎn)福利，但也意味著投保人在保險(xiǎn)期限結(jié)束時(shí)支付保險(xiǎn)金并支付利息。

（三）我國教育保險(xiǎn)與美國教育保險(xiǎn)理賠的區(qū)別

中國保險(xiǎn)公司在經(jīng)營方式和險(xiǎn)種設(shè)計(jì)都是按中國的習(xí)慣來定，美國的保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營歷史長，經(jīng)驗(yàn)豐富，法律完善，管理比較嚴(yán)格，險(xiǎn)種設(shè)計(jì)更加合理，理賠服務(wù)也是有條款和法律嚴(yán)格執(zhí)行，在教育險(xiǎn)理賠上，中國的教育險(xiǎn)理賠模式強(qiáng)調(diào)投資理財(cái)功能，忽略了保險(xiǎn)的保障功能，而美國的教育險(xiǎn)理賠模式，先保障客戶的風(fēng)險(xiǎn)，再談收益，即使客戶資金不富裕也能有高額保障，并且保險(xiǎn)的期間較長，美國保險(xiǎn)公司的教育險(xiǎn)在孩子出生時(shí)便生效，而中國教育險(xiǎn)要在孩子上學(xué)時(shí)才生效。而且中國教育險(xiǎn)保費(fèi)成本高，收益低。美國教育險(xiǎn)保費(fèi)恰到好處，保額適宜，一定能保障客戶面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有足夠的理賠源自科學(xué)分析，美國教育保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)更人性化，理賠效率更高。

三、中國教育保險(xiǎn)理賠模式存在的問題

通過比較中美兩國教育保險(xiǎn)的理賠模式的區(qū)別，分析出我國教育保險(xiǎn)在法律制度、理賠速度等方面存在問題，主要有以下幾點(diǎn)：

（一）教育險(xiǎn)保費(fèi)成本高、收益低

購買教育保險(xiǎn)，是一種長期的理財(cái)投資行為，但忽略了保險(xiǎn)自身的保障功能。家長購買教育保險(xiǎn)，為了給孩子做一個(gè)投資儲(chǔ)蓄計(jì)劃，通過向保險(xiǎn)公司有規(guī)劃地、強(qiáng)制性地繳納保險(xiǎn)費(fèi)用來完成，實(shí)質(zhì)上是一種投資工具，由于國內(nèi)教育保險(xiǎn)的期間長度都很短，保證收益和非保證的紅利收入低，不能彌補(bǔ)費(fèi)用缺口，易出現(xiàn)投入與產(chǎn)出比較低的現(xiàn)象，投入產(chǎn)出比是衡量教育保險(xiǎn)的重要指標(biāo)，投入產(chǎn)出比越低，對(duì)于以后所獲取的教育金需要支付的成本增加，獲取教育金的收益越低。

（二）教育保險(xiǎn)理賠法律體系不完善

各個(gè)行業(yè)的經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展都要有健全完善的法律體系去管理和保護(hù)。因?yàn)楝F(xiàn)階段我國沒有頒布新的約束教育保險(xiǎn)理賠的法律法規(guī)制度政策，保險(xiǎn)理賠涉的相關(guān)部門沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險(xiǎn)理賠提供證明，這在一定程度上增加了保險(xiǎn)理賠調(diào)查取證的難度，延遲了理賠時(shí)間。并且保險(xiǎn)公司的理賠制度基本上還是沿用舊的規(guī)章制度，造成理賠方面的漏洞越來越大，出現(xiàn)了許多逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致賠付率急速升高。

（三）教育保險(xiǎn)存在理賠難、效率低問題

最大誠信原則是保險(xiǎn)的第一原則，堅(jiān)守誠信，切身地為客戶著想，客戶才會(huì)愿意相信和接受保險(xiǎn)公司推薦的產(chǎn)品，但是目前我國保險(xiǎn)業(yè)的誠信環(huán)境并不樂觀，一方面因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司信用度很低，主要表現(xiàn)：第一，客戶辦理保險(xiǎn)很容易，有些業(yè)務(wù)員為了提高業(yè)績，不惜隱瞞欺騙客戶，損害了保險(xiǎn)公司的形象。第二，理賠程序煩瑣，環(huán)節(jié)眾多，理賠效率低，速度慢，存在拒賠現(xiàn)象，我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定了賠付金額的時(shí)限，但許多保險(xiǎn)公司都沒有嚴(yán)格履行賠償時(shí)限的業(yè)務(wù)，許多業(yè)務(wù)的賠款時(shí)限超出了《保險(xiǎn)法》的規(guī)定。另一方面，部分投保人為了自身利益，利用理賠方面的漏洞，出現(xiàn)了騙?，F(xiàn)象。

（四）缺乏專業(yè)的理賠人才

保險(xiǎn)理賠工作的專業(yè)性極強(qiáng)，保險(xiǎn)標(biāo)的涉及范圍廣，并且造成風(fēng)險(xiǎn)損失的成因十分復(fù)雜，目前現(xiàn)有的理賠人員大多數(shù)缺乏對(duì)事故鑒定的專業(yè)知識(shí)和理賠經(jīng)驗(yàn)，辨?zhèn)文芰^弱，導(dǎo)致在理賠過程中心有余而力不足，理賠效率低，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范缺少信心，更缺少強(qiáng)有力的手段，所以需要專業(yè)的理賠人員，對(duì)事故進(jìn)行正確的鑒定，維護(hù)客戶的利益，尤其是要精通估損、定損、勘查取證、索賠單據(jù)審核、賠款計(jì)算等這些方面，并且需要理賠人員在處理繁雜的理賠案件時(shí)，利用豐富的理賠經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，準(zhǔn)確做出判斷。

四、對(duì)中國教育保險(xiǎn)理賠的建議

通過對(duì)中國教育保險(xiǎn)理賠模式存在的問題進(jìn)行分析，針對(duì)教育保險(xiǎn)理賠效率低，法律體系不健全等提出以下幾方面建議：

（一）調(diào)整教育險(xiǎn)保費(fèi)，提高收益

大部分的教育保險(xiǎn)的保費(fèi)很高，收益卻很低，保險(xiǎn)公司應(yīng)該對(duì)教育保險(xiǎn)的保費(fèi)做合理的調(diào)整，并且對(duì)教育險(xiǎn)的設(shè)計(jì)應(yīng)該更加合理，做到投資理財(cái)?shù)耐瑫r(shí)還要重視保險(xiǎn)的保障功能，比如，在購買教育保險(xiǎn)時(shí)包含健康險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，在教育險(xiǎn)理賠時(shí)，應(yīng)加大對(duì)客戶的補(bǔ)償，完善教育險(xiǎn)理賠模式，或者在教育險(xiǎn)現(xiàn)金返還時(shí)，在保險(xiǎn)公司可承受的范圍內(nèi)，適度提高客戶的收益，在每年或隔年領(lǐng)取教育金同時(shí)領(lǐng)取相應(yīng)的利息，投保時(shí)間越長，領(lǐng)取的利息越高等。

（二）健全教育保險(xiǎn)法律制度

健全相關(guān)法律制度，做到切實(shí)保護(hù)百姓的利益，做到公平公正。目前保險(xiǎn)行業(yè)所運(yùn)用的法律條款已經(jīng)很難適應(yīng)新發(fā)展趨勢(shì)的需要，保險(xiǎn)監(jiān)管部門及其他有關(guān)部門應(yīng)對(duì)我國現(xiàn)行的保險(xiǎn)法律法規(guī)進(jìn)行梳理，對(duì)現(xiàn)有的保險(xiǎn)法律規(guī)章制度條款重新修訂，針對(duì)在實(shí)踐中出現(xiàn)的新的問題、矛盾、糾紛，應(yīng)該進(jìn)行及時(shí)調(diào)整并制定相關(guān)制度條文，明確理賠的流程、方式、理賠的期限標(biāo)準(zhǔn)，向社會(huì)公開承諾，使得保險(xiǎn)理賠做到合理公正。

（三）提高理賠效率，理賠網(wǎng)絡(luò)化

提高理賠效率，要以滿足客戶需求為出發(fā)點(diǎn)，公平公正理賠是衡量保險(xiǎn)理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于不該賠償?shù)那闆r用合理的方式讓客戶給予理解，當(dāng)面對(duì)應(yīng)該理賠的情況時(shí)，要用簡(jiǎn)單便捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)周到，從而贏得客戶的信任，使得理賠不再是難題，提升保險(xiǎn)理賠服務(wù)質(zhì)量，保險(xiǎn)公司應(yīng)該做好以下幾個(gè)方面：首先，以客戶需求為導(dǎo)向，樹立正確的經(jīng)營理念，完善保險(xiǎn)公司規(guī)章制度，樹立講誠信、良好的公司形象。其次，理賠網(wǎng)絡(luò)化。完善保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)體系，線下做到準(zhǔn)確理賠，正確判斷，線上定期向客戶進(jìn)行理賠方面的咨詢，當(dāng)發(fā)生理賠案件時(shí)，第一時(shí)間收到通知，準(zhǔn)確取證。最后，弘揚(yáng)誠信文化。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司定期考核評(píng)比，針對(duì)信譽(yù)度較高的保險(xiǎn)公司，在全國范圍內(nèi)的誠信建設(shè)中給予表彰，同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員和被保險(xiǎn)人進(jìn)行誠信信息查詢，對(duì)于不良記錄的保險(xiǎn)公司、從業(yè)人員、投保人名單進(jìn)行公布。這樣不僅可以起到警示作用，也防止了騙保現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）加強(qiáng)人才建設(shè)，提高員工素質(zhì)

保險(xiǎn)理賠工作的高技術(shù)化趨勢(shì)越來越強(qiáng)，建立科學(xué)的理賠體系，提高理賠人員的素質(zhì)尤為重要，我國保險(xiǎn)公司可以借鑒美國的理賠經(jīng)驗(yàn)，讓保險(xiǎn)專業(yè)律師和其他專業(yè)人士介入保險(xiǎn)理賠處理，并加強(qiáng)理賠人員素質(zhì)培養(yǎng)，制定出一套詳盡的保險(xiǎn)理賠考核方式，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的監(jiān)督，不斷提升理賠人員的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)技能，積極引進(jìn)各類保險(xiǎn)人才，重視保險(xiǎn)理賠人員的職業(yè)教育，利用現(xiàn)有的專業(yè)培訓(xùn)學(xué)校資源，培養(yǎng)高素質(zhì)、強(qiáng)技能的保險(xiǎn)理賠專業(yè)人員，提高保險(xiǎn)公司理賠的服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]海風(fēng).別讓理賠難阻礙前行[J].中國保險(xiǎn)，2006（01）

[2]中華人民共和國保險(xiǎn)法[M].中國法制出版社，2006.

[3]王彩霞，林略.當(dāng)前我國保險(xiǎn)理賠中的問題透視[J].經(jīng)濟(jì)問題，2001（04）

[4]張洪濤，王國良主編.保險(xiǎn)核保與理賠[M].中國人民大學(xué)出版社，2006.

[5]李彥林.保險(xiǎn)業(yè)在理賠中存在的問題[J].黑龍江科技信息，2007（18）

作者簡(jiǎn)介：

鄒冬冬（1997.12-? ），女，吉林省遼源市人，吉林外國語大學(xué)國際經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易專業(yè)。