論陽虛氣滯是甲狀腺功能減退癥郁證的基本病機(jī)

黃昕彤，楊化冰，曾明星，鄒小娟

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，武漢 430061）

甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應(yīng)低下引起的全身低代謝綜合征，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、形寒肢冷、神情淡漠、情緒低落、嗜睡、月經(jīng)紊亂、性欲減退、體質(zhì)量增加、黏液性水腫等，其中郁證表現(xiàn)十分明顯[1]，因此積極治療郁證對(duì)恢復(fù)甲狀腺功能減退癥有積極作用。我國(guó)甲狀腺功能減退癥患病率約為1%，且以女性居多，任何年齡段皆可發(fā)病[2]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺功能減退癥主要以甲狀腺激素替代治療為主，需終身服藥，且存在不良反應(yīng)。中醫(yī)可在整體調(diào)節(jié)、辨證論治的原則下進(jìn)行防治，同時(shí)標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)出中醫(yī)治療本病全面性、多靶點(diǎn)、療效持續(xù)、副作用少的優(yōu)勢(shì)。筆者研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退癥之郁證不僅有肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，還有腎陽虛癥狀[3-7]，故在臨床治療甲狀腺功能減退癥時(shí)不僅要疏肝解郁，還要從溫陽治郁或護(hù)陽解郁治法進(jìn)行思考。本文將從陽虛氣滯論治甲狀腺功能減退癥郁證，為臨床治療甲狀腺功能減退癥郁證提供更多的思路和方法。

1 素體陽虛是甲狀腺功能減退癥郁證的內(nèi)在致病因素

中醫(yī)認(rèn)為腎陽為一身之陽氣，主導(dǎo)全身陽氣的運(yùn)行，腎陽足則全身之陽皆旺，因此又稱腎陽為“元陽”“真陽”，腎陽虛則興奮、溫煦、推動(dòng)作用減弱，出現(xiàn)機(jī)體產(chǎn)熱不足，代謝低下，精神不振，情緒低落，心境障礙等“不動(dòng)”表現(xiàn)[8]。甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌器官，具有分泌激素、主生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)控情志、貯藏碘、運(yùn)化精微物質(zhì)等作用[9]?，F(xiàn)代研究表明：甲狀腺功能減退癥與腎陽虛有密切關(guān)系[10]，腎陽充足則甲狀腺的生長(zhǎng)發(fā)育及生理功能正常。臨床上甲狀腺功能減退癥多表現(xiàn)為胎兒發(fā)育不良，智力低下[11]，婦女月經(jīng)紊亂，體溫下降，畏寒怕冷，感覺遲鈍、思維遲緩，寡言少語等癥狀[12]。其中，生長(zhǎng)發(fā)育不良，智力低下，婦女月經(jīng)紊亂等癥狀乃腎精不足，不能主人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖；體溫下降，畏寒怕冷，感覺遲鈍、思維遲緩等虛寒之象乃腎陽虧虛，人體形神失去溫煦。此外，甲狀腺功能減退癥患者的臨床表現(xiàn)普遍還有神情淡漠、情緒低落等郁證癥狀。腎陽虛衰可通過影響全身機(jī)能導(dǎo)致郁證：腎陽虛衰，可致心陽不足，出現(xiàn)精神渙散、思維遲緩、情緒低落等癥狀；也可致脾陽不升，運(yùn)化失司，出現(xiàn)納差、體質(zhì)量增加、疲乏嗜睡等癥；還可使肝陽升發(fā)無力，出現(xiàn)抑郁、嘆息、神情淡漠等癥狀[13]。并且，腎陽虧虛時(shí)，五臟之陽及機(jī)體素質(zhì)皆弱，當(dāng)受到同等強(qiáng)度的情志刺激時(shí)，腎陽虛者更容易受到情志不遂的影響，陽虛氣弱則運(yùn)行、推動(dòng)無力，導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，肝郁氣滯，進(jìn)一步加重甲狀腺功能減退癥郁證?？梢娔I陽虧虛是甲狀腺功能減退癥郁證病機(jī)的根本。

2 情志不遂是甲狀腺功能減退癥郁證的外在致病因素

甲狀腺功能減退癥的病因有先天之因與后天之因，先天之因包括先天稟賦不足，后天之因包括情志失調(diào)、飲食不節(jié)，失治誤治、手術(shù)及藥物治療等[14-15]。情志不遂，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)而致各種疾病。歷代醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)在甲狀腺功能減退癥郁證中占據(jù)重要作用，而肝氣郁結(jié)的主要表現(xiàn)之一為情志不遂，因此情志不遂是甲狀腺功能減退癥郁證發(fā)生、發(fā)展的外在誘因。由于生活工作壓力的增大，長(zhǎng)期忿郁惱怒或憂思郁慮，可致肝郁氣滯，氣血逆亂，津液輸布失調(diào)，水聚成痰，痰凝氣滯結(jié)于頸部發(fā)為癭病。正如《諸病源候論·癭侯》云：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生，動(dòng)氣增患”，《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”?！妒?jì)總錄》將癭病分為石癭、氣癭、憂癭、勞癭、泥癭5 類，指出氣、憂、勞本于七情?！斗蚕姆āち簟分刑岢觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“郁證多緣子志慮不伸，而氣先受病?！庇纱丝芍?，情志不遂，氣機(jī)郁滯，肝失條達(dá)不僅可導(dǎo)致癭病與郁證，甚至可導(dǎo)致病情加重。筆者認(rèn)為，甲狀腺功能減退癥郁證始病在肝，其初期以肝郁氣滯的標(biāo)實(shí)為主，此時(shí)腎陽虛證候存在但并不明顯；而在甲狀腺功能減退癥郁證中后期，因病日久，陽氣漸耗，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，故此期以腎陽虛衰為主，情志不遂所致的肝郁氣滯雖不為主要病機(jī)，但具有加重腎陽虛衰的作用，導(dǎo)致虛實(shí)夾雜。因此，情志不遂為甲狀腺功能減退癥郁證的重要外在致病因素。

3 內(nèi)外合因、陽虛氣滯導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥郁證

七情失調(diào)，五志過極雖可導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，但能否導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥郁證的發(fā)病，除了與情志刺激的強(qiáng)度與時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)外，還受機(jī)體本身的內(nèi)在狀態(tài)的影響，而腎陽虧虛則是本病的關(guān)鍵內(nèi)在因素，正如《醫(yī)碥·卷四·雜癥·太息》云：“氣不盛而郁則為太息”，明確指出素體陽虛所致氣機(jī)不暢可為郁證的內(nèi)在因素?！峨s病源流燭·諸郁源流》曰：“諸郁，臟氣病也，其原本由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！闭f明情志不遂為外在因素，導(dǎo)致發(fā)病則要兼“臟氣弱”的內(nèi)在因素。同時(shí)，陽虛與氣滯之間相互影響、相互作用、互為因果。陽氣虧虛則易形成氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致情志不舒。反之，機(jī)體肝氣郁滯，也可影響陽氣功能，氣化失司，津液輸布異常。甲狀腺功能減退癥之郁證是由腎陽虧虛導(dǎo)致的郁證，并且肝氣郁滯也可使腎陽虛衰證候加重，陽虛與氣滯可相互影響，互為因果。

4 溫陽解郁法有利于甲狀腺功能減退癥郁證的治療

甲狀腺功能減退癥之郁證臨床表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲鈍、運(yùn)動(dòng)緩慢、納差等，屬陰證，陽氣虧虛之象[16]。近年來，越來越多中醫(yī)學(xué)者重視護(hù)陽思想，從溫陽治療氣機(jī)郁滯，尤以腎陽為主。臨床以補(bǔ)腎助陽，健脾和中，化氣行郁，生津復(fù)脈為治療原則，方用腎氣丸或溫補(bǔ)腎陽方加小劑量甲狀腺素鈉片治療該病有效，改善了患者甲狀腺功能及神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、神疲懶言、心慌胸悶、畏寒怕冷、食欲不振等“不動(dòng)”的臨床表現(xiàn)[17-18]。正所謂“益火之源，以消陰翳”。李黎等[19]在臨床單純運(yùn)用清熱藥如梔子、郁金等藥物治療抑郁癥“煩躁”效果不佳，甚至適得其反，越治越煩，而清熱藥與溫腎助陽之藥如巴戟天、肉桂等治療此病效果較好，認(rèn)為陽虛是郁證“煩躁”的重要病機(jī)，而不是簡(jiǎn)單的把“煩躁”歸于陰虛或者火熱。所以，以藥測(cè)證得出郁證的病理關(guān)鍵在于陽虛致郁。李衛(wèi)國(guó)等[20]運(yùn)用針灸治療抑郁癥，除了選取足厥陰肝經(jīng)穴位以調(diào)暢氣機(jī)外，另一方面選取督脈、印堂、百會(huì)等能夠振奮陽氣，推動(dòng)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的穴位，突出中醫(yī)扶陽抑陰法則，提高了臨床治愈率。由此可見，溫陽解郁法不僅可以減輕臨床癥狀，還可以有效的改善患者甲狀腺功能，提示在治療本病時(shí)不僅要疏肝解郁，還要溫陽解郁。

5 小結(jié)

甲減中郁證證候較為突出，治療甲減之郁證有利于甲減的恢復(fù)，而此處的郁證并非只是歷代醫(yī)家所說的肝氣郁滯，還包括甲狀腺功能減退癥本身的病機(jī)——腎陽虛衰。雖然以疏肝解郁作為治法有一定的療效，但不能有效控制疾病的發(fā)生、發(fā)展，不能從根本上治療本病。故本文立足于中醫(yī)“陽主動(dòng)”之理論，圍繞腎陽為一身陽氣之根，決定著一身陽氣發(fā)揮正常的主動(dòng)功能這一依據(jù)，結(jié)合臨床郁證以形—神—行“不動(dòng)”為主的證候特征，并分析其內(nèi)外致病因素，提出甲減郁證的基本病機(jī)為陽虛氣滯。這一病機(jī)除了外因情志不遂外，與內(nèi)在的體質(zhì)也密切相關(guān)，正如王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》指出：“郁者，滯而不通之義。或因所乘而為郁，或不因所乘本氣自病而郁者，皆郁也?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)凡是提到郁證，其治療多從痰、瘀、血、毒等方面入手，極少認(rèn)識(shí)到溫陽解郁。溫陽解郁法治療甲減郁證的理論基礎(chǔ)體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面郁證屬陰證范疇，郁者可聚于某臟腑，或停滯于某經(jīng)絡(luò)，或流注于骨髓、血液之中，此時(shí)溫陽化氣，陽氣升發(fā)，促進(jìn)氣機(jī)順暢，使全身臟腑組織功能恢復(fù)正常；另一方面，解郁則肝氣得以升發(fā)，升降出入有序，氣機(jī)得調(diào)，氣滯、痰濁、血瘀等可不消自滅，達(dá)到化積聚于無形。提示我們?cè)谂R床治療時(shí)，不能僅唯從肝郁論治郁證，也要從“嗜睡、情緒低落”一系列陽虛證表現(xiàn)論治甲狀腺功能減退癥郁證，以溫陽解郁法為主，四診合參，綜合分析判斷，充分補(bǔ)充機(jī)體陽氣，氣盛神旺，癥狀消除。