綜合干預(yù)對兒童糖尿病的臨床效果研究＊

楊利，楊玉，謝理玲，胡云，鄒海英，吳限，周斌

（江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，南昌 330006）

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是由于內(nèi)源性胰 島素絕對或相對缺乏所造成的一種以高血糖為主要生化特征的全身慢性代謝性疾病。兒童糖尿病大部分為1型糖尿病(T1DM)，占90%以上[1]，是最常見的兒童內(nèi)分泌疾病之一，T1DM患兒由于胰島細胞破壞而導致胰島素的絕對缺乏，需終身胰島素治療維持生命[2]。兒童青少年T1DM患者治療不同于成人，需終身胰島素治療，控制血糖的同時還必須滿足正常的生長發(fā)育，具有獨特的挑戰(zhàn)。綜合干預(yù)治療模式是在醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師及患兒和患兒家屬共同參與下，在糖尿病治療“五架馬車”的基礎(chǔ)上，進行定期隨訪、預(yù)防并發(fā)癥、心理干預(yù)等。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對照組：2008年5月至2010年6月新發(fā)糖尿病50例；觀察組：2013年5月至2015年6月新發(fā)糖尿病100例。糖尿病診斷標準參考2018 ISPAD（國際兒童青少年糖尿病協(xié)會）指定的診斷標準[2]。嚴重低血糖：指需要他人協(xié)助給與碳水化合物、胰高血糖素或其他復(fù)蘇作用的事件。發(fā)生率：發(fā)生事件數(shù)/100患者·年。排除標準：小于3歲，精神異常，有基礎(chǔ)疾病，繼發(fā)性高血糖，正在參加臨床試驗。

1.2 方法 選取2008年5月-2010年6月新發(fā)糖尿病50例 （對照組-未進行綜合干預(yù)）、2013年5月至2015年6月新發(fā)糖尿病100例 （觀察組-進行綜合干預(yù)），隨診觀察3年，比較2組隨訪3年后患兒糖化血紅蛋白（HbA1c）數(shù)值，及3年中嚴重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率，并進行統(tǒng)計學分析；將對照組患兒召回進行綜合干預(yù)治療3年 (召回組)，比較對照組干預(yù)治療前后患兒HbA1c數(shù)值、3年中嚴重低血糖發(fā)生率及DKA發(fā)生率，進行統(tǒng)計學分析。觀察組處理方法：由護士、醫(yī)生、營養(yǎng)師組成的專業(yè)糖尿病小組予綜合干預(yù)治療模式，具體實施內(nèi)容如下：⑴藥物治療：T1DM予以胰島素治療，2型糖尿病（T2DM）予以胰島素、二甲雙胍或胰島素聯(lián)用二甲雙胍治療。⑵糖尿病飲食：在醫(yī)院營養(yǎng)師指導下，每日總熱卡的計算，三餐熱卡分配，根據(jù)患兒血糖波動情況及飲食習慣制定飲食方案。⑶運動：指導運動方式、運動時間及運動時注意事項。⑷血糖監(jiān)測：指導家屬血糖儀的使用，定期監(jiān)測血糖，記錄血糖數(shù)值，根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素用量。⑸糖尿病教育：院內(nèi)教育：新入院住院期間醫(yī)護每日糖尿病知識宣教，定期考核家長，考核合格作為考慮出院的一個標準；每3個月門診隨診醫(yī)護糖尿病教育；每月科室糖尿病大講堂。院外教育：每年糖尿病夏令營，糖尿病線上教育。糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及處理相關(guān)知識的教育：教育患兒及其家長DKA、低血糖如何預(yù)防，發(fā)生時如何處理等。⑹隨訪：每3個月門診隨診檢測實驗室相關(guān)指標(HbA1c等)；根據(jù)患兒血糖變化，調(diào)整治療方案；定期電話隨訪，建立微信群，動態(tài)隨訪患兒病情，做相應(yīng)指導。⑺心理干預(yù)：引導家屬及患兒正確認識并接受糖尿病。

1.3 觀察指標 比較對照組與觀察組2組HbA1c均值、嚴重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率。召回組綜合干預(yù)治療前后HbA1c均值、嚴重低血糖發(fā)生率、DKA發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS18.0的統(tǒng)計學軟件，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料是采用()表示，對HbA1c數(shù)值比較使用獨立樣本t檢驗。嚴重低血糖發(fā)生率及DKA發(fā)生率采用χ2檢驗，設(shè)置α=0.05的檢驗水準，P<α差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

對照組50例，其中男26例，女24例，年齡3.6-13.2 歲，平均年齡(8.68±2.98)歲，診斷 T1DM48例（占 98%），合并 DKA30例（占 60%），HbA1c均值(6.82±0.86)%；觀察組100例，男50例，女50例，年齡3.5-13.8歲，平均年齡 (8.11±3.0)歲，診斷T1DM93例（占 93%），合并 DKA 62例（占 62%），HbA1c均值 (6.88±0.90)%；2 組年齡、HbA1c、DKA發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3年后，對照組45例(失訪5例)HbA1c均值(10.4±1.98)%、嚴重低血糖發(fā)生率46.7%、DKA40.0%；觀察組 91例(失訪 9例)，HbA1c均值(7.3±1.51)%,嚴重低血糖發(fā)生率20.9%,DKA發(fā)生率16.5%；兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。召回組31例綜合干預(yù)治療3年，干預(yù)治療前HbA1c均值(10.78±2.06)%，嚴重低血糖發(fā)生率48.4%，DKA發(fā)生率43.3%；干預(yù)治療后HbA1c均值(9.78±1.79)%，嚴重低血糖發(fā)生率16.1%，DKA發(fā)生率12.9%；進行比較，差異有統(tǒng)計學意義（P均 <0.05）。

3 討論

糖尿病近年來在全世界流行，兒童和青少年糖尿病患病率也呈逐年上升趨勢。2017年中國兒童糖尿病總患病數(shù)已達 4.7萬人，每年新增患病數(shù)0.6萬人，均位居全球排名第4[3]。兒童糖尿病以1型糖尿病為主，發(fā)病機制復(fù)雜，治療的個體差異較大[4]，需終身胰島素治療，病程長，治療依從性差，且要兼顧生長及心理發(fā)育，需要更好的糖尿病治療模式，良好的控制血糖，提高生活質(zhì)量，避免糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。目前我國兒童糖尿病患者HbA1c水平高，達標率低[5]，嚴重低血糖、酮癥酸中毒發(fā)生率高[5-9]，嚴重影響我國兒童的健康成長[10]，同時糖尿病的心理負擔也是不容忽視的的問題，抑郁癥及焦慮癥增多[11]。我省成人糖尿病患病率高，呈上升趨勢，糖尿病知識知曉率低[12]。教育是成功治療糖尿病的關(guān)鍵，IPSAD建議對所有糖尿病患者及其家屬進行糖尿病結(jié)構(gòu)化教育[13]。不同的社會護理方式對患兒的預(yù)后有很大的差異[14]。綜合干預(yù)治療模式是以患兒為中心，結(jié)合藥物治療，健康生活方式，合理運動，自我血糖監(jiān)測，開展糖尿病知識教育、每年一次糖尿病夏令營，心理干預(yù)等綜合干預(yù)措施,加強糖尿病患兒及其家長對糖尿病的認識,特別是需要增進患兒及家長對糖尿病慢性和急性并發(fā)癥等相關(guān)知識的了解[15]，提高糖尿病患兒自我管理水平，增強治療的依從性，達到良好控制血糖，避免糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展。綜合干預(yù)治療兒童糖尿病，血糖控制良好，DKA、嚴重低血糖的發(fā)生率降低,臨床效果顯著,為我省制定規(guī)范、可操作性兒童糖尿病的治療模式提供了科學依據(jù)。