汪機《石山醫(yī)案》痰證誤治糾正醫(yī)案賞析

王睿淏 齊亞軍 蘇 悅

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230012）

汪機（1463-1539）為明代溫補學(xué)派醫(yī)家，他主張固本培元，治病擅用參芪，奠定了溫補理論根基，是明代中期新安醫(yī)學(xué)溫補學(xué)派的代表人物[1]。著作頗豐，有《石山醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)原理》《針灸問對》等醫(yī)書。臨床水平高深，《祁門縣志》記載汪機“行醫(yī)數(shù)十年，活人數(shù)萬計”。

痰證泛指痰濁之邪滯留于體內(nèi)的病證，可達皮里膜外、諸臟器等，《醫(yī)學(xué)入門》言：“暴病多火，怪病多痰”，故濕邪怪病多由痰證入手，但若不全面分析病情，掌握病變特點，盲目以痰證論治，便有誤治之虞。汪機在行醫(yī)中，發(fā)現(xiàn)時醫(yī)屢有誤診痰證之患，可見辨證論治之重，準(zhǔn)確把握病機，探求疾病的發(fā)展規(guī)律之重要。現(xiàn)擇汪機3則典型的醫(yī)案，總結(jié)他醫(yī)誤治之教訓(xùn)，以警后人。

1 好酒老者食入不化他醫(yī)誤診痰證案

一人年六十逾，色紫。平素過勞，好酒。病膈，食至膈不下，則就化為膿痰吐出，食肉過宿，吐出尚不化也。初臥則氣壅不安，稍久則定?！蛴枚惣雍纳⒅畡?，罔有效者。來就予治。脈皆浮洪弦虛。予曰：此大虛證也……若以為痰為氣，而用二陳香燥之劑，則愈耗其氣，而傷其胃，是以病益甚也。況此病得之酒與勞也。酒性酷烈，耗血耗氣，莫此為甚。又加以勞傷其胃，且年逾六十，血氣已衰脈見浮洪弦虛，非吉兆也。宜以人參三錢，白術(shù)、歸身、麥門冬各一錢，白芍藥八分，黃連三分，干姜四分，黃芩五分，陳皮七分，香附六分，煎服五帖。脈斂而膈頗寬，食亦進矣。

評析：（1）巧辨虛證，厘清謬誤?！兜は姆ā酚性疲骸疤抵疄槲铮S氣升降，無處不到?！蔡抵疄榛迹瑸榇瓰榭?，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜、怔忡、驚悸，為寒熱腫痛，為痞膈，為壅塞?！睍r醫(yī)根據(jù)病人“膿痰吐出”、“初臥則氣動不安”等表現(xiàn)便以痰證論治，未辨癥狀與證聯(lián)系，張景岳曰：“痰必因病而生，非病之因痰而致”，強調(diào)治痰當(dāng)尋源，伏其所主，先其所因[2]。只知行氣化痰，卻不追本溯源尋求病因，自然治病無果。

汪機抓住辨證之要，以人為本，病人耳順之齡，形氣不充，又為好酒多勞，“酒入于胃，則絡(luò)脈滿而經(jīng)脈虛……陰氣虛則陽氣入，陽氣入則胃不和，胃不和則精氣竭”（《素問·厥論》）。老者好酒過勞，耗其氣血，亦傷其形體，氣血虧虛導(dǎo)致津液不能得氣輸布之能，凝而成痰。痰者阻礙中焦氣機，致使病患表現(xiàn)出食至膈不下等諸痰癥狀。汪機故將此病歸于虛證，以補益為主，氣血得養(yǎng)則病自去。

（2）補陰清熱，效法丹溪。在此病中，汪氏診為虛證，“邪之所湊，其氣必虛，陰虛者陽必湊之”（《內(nèi)經(jīng)·素問》），遂以人參、白術(shù)、當(dāng)歸尾活血補氣，而脈診中浮洪弦虛的虛火征象，便用麥冬、芍藥滋陰除虛熱，然究其癥狀，膿痰以生，躺臥不安，稍稍歇息才安定，熱邪較為明顯，單純滋陰恐難以達之，故此處汪機妙用黃柏，清熱降火，與丹溪滋陰為本，認為“滋陰有利于降火，同時，也不吝瀉火藥的應(yīng)用，而瀉火的目的也是滋陰，亦即‘瀉火有補陰之功’”[3]不謀而合，為的是補其陰液，制其相火，“相火者，龍火也，不可以濕折之，從其性而伏之，唯黃柏之屬，可以降之”（《金匱勾玄》）。從滋陰降火藥選用看，汪機可謂集丹溪要義[4]，汪氏所施方，融匯溫補滋陰，終使他醫(yī)誤治、耗血耗氣之病軀，僅五帖便胃氣得復(fù)，飲食已進，“脈斂而膈頗寬”。

2 少年久虛發(fā)癇他醫(yī)誤診痰證案

一人年十五，色黃悴。十二月間，忽嘔瘀血一二碗，隨止。當(dāng)請小兒科丁氏調(diào)治，肌體尚弱，常覺頭暈。近乎三月間，天熱行路出汗，逾日又少費力，頗倦，日昃頓然昏暈，不省人事，手足擾亂……發(fā)時自下焦熱上至胸，壅塞則昏暈，良久方甦。始疑是瘧和癇。醫(yī)云：火動。又云：痰癥。用牛黃丸，以竹瀝姜汁磨服，二次共四丸。又與煎藥，多清痰火之劑……予脈之，皆浮虛洪數(shù)，不任尋按，坐起則覺略小，亦不甚數(shù)。脈書曰數(shù)。脈所主為熱，其癥為虛。三日后再診，左脈小而滑，右脈大而滑，獨肺部浮軟，按之似蟄蟄有聲。與昨脈不同者，虛之故也……況五藏皆賴胃氣以培養(yǎng)，胃受火邪，則五藏皆無所稟，而所藏之神，亦無所依。故肺之魄，心之神，肝之魂，脾之意，腎之志，安得不隨之潰亂躁擾而昏瞀耶……醫(yī)用牛黃、朱砂、琥珀、南星、半夏等而復(fù)燥之，是愈益其燥，故暫止而復(fù)發(fā)，不能拔去其病根也，因取參、芪各二錢半，遠志、山楂、川芎、黃芩各七分，天麻、茯神、麥門冬各一錢，甘草、陳皮各五分，歸身八分，白術(shù)一錢半，煎服十余帖而病不復(fù)發(fā)矣。

評析：（1）病于脾胃，固本培元。汪氏本于《內(nèi)經(jīng)》，又學(xué)于丹溪之書[5]，援經(jīng)引義，于《石山醫(yī)案》屢引《內(nèi)經(jīng)》《丹溪治法心要》。《石山醫(yī)案》格體為夾敘夾議，此病例雖是論敘頗多，卻取效于寥寥數(shù)語之中，又每每契合病機，通篇論述語言凝練，有較高的理論水平和豐富的臨床經(jīng)驗?？v觀本病患年少，平時氣色黃悴，雖有嘔血、昏厥，當(dāng)時醫(yī)生診斷為痰證火動，但治后仍每日發(fā)作，止則汗多，可見痰火源頭未去，僅是清涼之藥壓制熱邪。中醫(yī)之本，乃以證為綱，逢病必辨，究其源頭。因而汪機查其源，其暈眩、發(fā)癇者，乃脾胃素虛，不耐勞力寒暑，以致清陽化火，擾亂中焦、髓海，故病機本于脾胃。

“陽氣者，煩勞則張，精絕”（《素問·生氣通天論》）。病人于三月天熱就醫(yī)，雖然于平人是稍稍活動，但是他素來“色黃悴”，此時已是過繁勞作，陽氣鴟張亢盛，化為熱邪，擾動脾陽。脾為一身氣機樞紐，中陽受擾，上則沸騰于頭面，故患者“日昃頓然昏暈”；中則氣機受阻，熱邪與胸膈處壅塞，匯聚而發(fā)；五臟則平時受脾胃輸養(yǎng)，反之則脾胃受邪，他臟無受養(yǎng)之本，其神無稟持之源，如肺之魄、心之神等，必因此而昏亂躁擾，使病患“不省人事，手足擾亂”。

此病論治正合“固本培元”之法，汪機“固本培元”的“本”，側(cè)重于“后天之本”—脾胃，《病用參芪論》曰：“是以諸病亦多生于脾胃，此東垣所以拳拳于脾胃也?！彼J為脾胃為五臟六腑之本，氣血生化之源，脾胃損傷必然會導(dǎo)致營衛(wèi)失常，以致元氣虧虛[6]。故治療應(yīng)重在固護中焦，施以溫補，然急則治標(biāo)，補法雖切合病機，但補當(dāng)以緩圖其效，緩不濟急，所以應(yīng)用遠志、茯神以寧心，麥冬、山楂以養(yǎng)陰，川芎以行氣，天麻以息風(fēng)，防止病情進一步惡化。

（2）病用參芪，溫補為先。此病中，汪氏主用參芪，不僅因其患者證為虛，也是其參芪雙補說的運用，因誤用燥濕之味，病人兼有陰血虧虛，氣無納攝之象，故“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”《素問·陰陽應(yīng)象大論》。

汪機在治病中擅長使用參芪，《石山醫(yī)案》記載203個醫(yī)案，據(jù)統(tǒng)計，人參有156次，黃芪有85次[7]，頻率頗高。參芪雙用，正合經(jīng)義。人參性甘、微苦、微溫，大補元氣，復(fù)脈固脫，補脾益肺，生津養(yǎng)血[8]8。黃芪性甘、微溫，補氣升陽，固表止汗，利水消腫[8]302。故汪機《營衛(wèi)論》中言：“參芪味甘，甘能生血，非補陰而何。”說明二者不但可以補氣功效，更可以通過氣血同源，在補氣基礎(chǔ)上達到補血。

同時，二味參芪的使用，是汪機溫補學(xué)派的發(fā)揮，體現(xiàn)出他重視固護脾胃的思想，人參、黃芪能補氣，又是補脾胃的圣藥，善用其補益脾胃，健生氣血，防止病邪入侵[9]。時醫(yī)用清熱化痰之方，雖然可退表象痰火，但是病之根本未去，脾胃伏熱邪，清熱效力衰退則又會復(fù)發(fā)，故汪氏言“暫止而復(fù)發(fā)，不能拔去其病根也”。在診治疾病中注重保護脾胃功能，才能生化有源，五臟得水谷精微，中陽得以平復(fù)，神魄不復(fù)受擾，病人再無眩暈等痰火之患。

（3）精研脈診，察其病機。脈象的變化可以反映正氣與邪氣的力量轉(zhuǎn)換，因此脈診在推斷病情方面有重要的意義[10]。汪機熟稔脈象，精研脈理，在疾病錯綜復(fù)雜的表現(xiàn)中，沒有在疾病表象徘徊，而是始終根據(jù)脈象的變化來指導(dǎo)其臨床辨證治療?！端貑枴っ}要精微論》曰：“微妙在脈，不可不察，察之有紀(jì)，從陰陽始，始之有經(jīng)，從五行生，生之有度，四時為宜，補瀉勿失，與天地如一，得一之情，以知死生?！北景富颊唠m有痰邪火熱之表象，但實質(zhì)是已傷根本，察其兩手脈象浮而洪數(shù)，“若見洪數(shù)脈，男則為虛”（《醫(yī)學(xué)研悅》），汪機亦說：“脈所主為熱，其癥為虛”，與本病中焦虛損一致，因此在治療中當(dāng)首先解決主要矛盾。汪氏運用固護補益之法，病情好轉(zhuǎn)，終獲痊愈。

3 邑庠司訓(xùn)癰腫他醫(yī)誤診痰證案

邑庠司訓(xùn)余先生，年幾六十，長瘦色蒼，赴福建考試官回，病背腿癰腫。一腫愈，一腫作，小者如盞，大者如盅，繼續(xù)不已。俗曰：流注是也。醫(yī)皆欲用十宣散、五香湯、托里散。予為診之，脈皆濡弱。曰：此非前藥所宜也。夫以血氣既衰之年，冒暑遠步熱瘴之地，勞傷形，熱傷氣矣。經(jīng)云：邪之所湊，其氣必虛。理宜滋補，使氣運血行，腫不作矣。遂用大補湯減桂，倍加參、芪、歸、術(shù)，佐以黃柏、黃芩、紅花，服至二三十帖，視腫稍軟者，用砭決去其膿，未成者果皆消釋。仍服二三十帖，以防后患。

評析：（1）治病求本，流注責(zé)虛。《慎齋遺書·辨證施治》言：“見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌。蓋病有標(biāo)本，有本病不見而標(biāo)病見者，有標(biāo)本相反不相符者。若見一證（癥）即醫(yī)一證（癥），必然有失?！敝挥邪盐占膊〉牟C才能采用正確的治療方法，本病中當(dāng)?shù)蒯t(yī)只見兩腿癰腫，小者似盞、大者似蠱，綿綿不絕，便認為“多是濕痰流注，做核不散”，用十宣、五香論治。汪機脈診濡弱，“脈濡而弱……陽氣遂微，諸府無所依，陰脈凝聚”（《脈經(jīng)》），脈診示陽氣弱而陰脈凝。病案中，余司訓(xùn)年老體弱又遠赴福建，舟車勞頓、日夜操勞下，必有陽氣虧虛，陽氣虛弱體內(nèi)津液不能輸布四旁，無循環(huán)往復(fù)之效，則積聚于雙腿，脈診與病機相合，所以本病治則應(yīng)補益氣血，氣機調(diào)達，血行得暢。

（2）隨證易方，補偏救弊。在救治病人時，應(yīng)注意方劑與實際病情之間的區(qū)別與聯(lián)系，做到化方裁減，汪氏診療著眼于疾病的整體趨勢，隨證易方，保證臨床療效，體現(xiàn)其高超的診療技術(shù)。本案患者本為虧虛之證，因而汪機取十全大補湯，此方出于《太平惠民和劑局方》，主治氣血不足，隨證加減中，“減桂，倍加參、芪、歸、術(shù)，佐以黃柏、黃芩、紅花”去肉桂，因其雖有補陽之功，但其性味辛燥，恐傷陰，《局方發(fā)揮》有云：“彼燥悍香竄之劑，固可以劫滯氣，果可以治血而補虛乎。”

現(xiàn)代醫(yī)家認為，可以稍稍入肉桂，起到鼓舞氣血作用。人參、黃芪補氣行氣，佐以黃柏、黃芩以制方中溫?zé)?，“且參、芪性雖溫，而用芩以監(jiān)之，則溫亦從而輕減矣”（《病用參芪論》），當(dāng)歸活血補血，白術(shù)補中健脾，使水濕得以運化，故“服至二三十帖，視腫稍軟者”，再用針砭排其膿，便“果皆消逝”。

4 討論

新安醫(yī)學(xué)發(fā)源于新安江流域，是文化底蘊深厚、徽學(xué)特色明顯的綜合性中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，于北宋形成，繼發(fā)“醫(yī)博”黃孝通，至明清時期，醫(yī)家著書不可勝數(shù)。汪機為溫補學(xué)派代表，其深研內(nèi)經(jīng)，求索諸家，滿腹經(jīng)綸，以此著《醫(yī)學(xué)原理》。上述三則醫(yī)案集中體現(xiàn)了汪氏的學(xué)術(shù)特色，其治病求本，精研脈診，固本培元。并且不囿成見，既不死守溫補之法，又合理采用丹溪補陰思想。去偽存真，妙用參芪，對癥下藥。

痰證的廣泛性，意味著人體諸病皆可能由痰所致，即怪病多由痰生，但要注意辨證的精準(zhǔn)，四診合參有利于減少誤診。不應(yīng)該將水液代謝障礙、氣機阻滯、濕熱等貿(mào)然冠以痰證，要考慮其病理病機?，F(xiàn)代醫(yī)師要探索痰證的標(biāo)準(zhǔn)化，學(xué)習(xí)掌握痰證的特異性表現(xiàn)，如體態(tài)肥胖、納呆、苔膩、脈濡滑[11]等。由此3則病案，可窺得《石山醫(yī)案》選案得當(dāng)，論證詳細，理、法、方、藥清晰，可讀性強。因此，系統(tǒng)研究汪氏診療思路，不僅為解決中醫(yī)臨床出現(xiàn)的疑似痰證疾病提供方法，更有利于防止誤診他證為痰證從而延誤病機。