再談中醫(yī)治療腫瘤的特點和時機

劉沈林

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

當前我國腫瘤發(fā)病率、死亡率居高不下，臨床面臨癌癥復發(fā)轉移、難治難愈的困境。中醫(yī)認為這與腫瘤的致病因素有關，癌毒具有“深伏、走竄、反復、纏綿、難清、善變”等特點，貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。在以手術、放療、化療為主導，靶向藥物、腫瘤免疫制劑等逐漸發(fā)展的同時，中醫(yī)中藥也越來越多地參與到腫瘤綜合治療之中，并不斷證明其有效性。由于中西醫(yī)的理論體系和治療方法不同，如何取長補短、相互協(xié)同，確是臨床需要關注的問題。筆者認為，就中醫(yī)而言，掌握腫瘤的治療特點和時機，是提高中醫(yī)治療效果的關鍵，一些基本的原則和路徑仍有繼續(xù)探討的必要。

1 治病求本，審證求因

《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本。”所謂本，是指疾病發(fā)生的根本原因，本和標是相對而言的。就腫瘤來說，正氣為本，邪氣為標；發(fā)病因素為本，證候表現(xiàn)為標；臟腑、氣血失調(diào)為本，癌毒浸淫擴散為標。從治療來說，急則治其標，緩則治其本。因此，根據(jù)腫瘤發(fā)病的內(nèi)在原因和病情變化，在中醫(yī)學的理論指導下，確定相應的防治方法，是治病求本的重要體現(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》提出“有諸內(nèi)必形諸外”，《靈樞·本臟》亦曰“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”。任何腫瘤的發(fā)生都有一定的原因，并以一定的臨床證候表現(xiàn)于外。通過對證候特征、發(fā)病過程的觀察，結合相關診查，可以分析、探究和正確認識病因所在。就癌癥而言，“審證求因”不但指引發(fā)腫瘤的各種因素，也包括在腫瘤發(fā)生后，對不同證候的病機分析。比如，對各種癥狀表現(xiàn)，必須通過辨證思維的分析，求得“證”的概念，才能對“證”下藥，而不僅僅是對癥處理。治病求本，就是從中醫(yī)的角度，把握腫瘤發(fā)生、發(fā)展和演變的規(guī)律，從中找出主要矛盾，提出治療的側重點，這是中醫(yī)合理治療腫瘤的前提。

2 辨證論治，病證結合

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓和基本方法。中醫(yī)診治腫瘤多從癥狀入手，通過氣血陰陽、寒熱虛實的辨證，結合臟腑病位，分析疾病狀態(tài)下機體的異常變化，體現(xiàn)審證求因、據(jù)證用藥的思維方式。若脫離在中醫(yī)理論指導下的辨證論治，則腫瘤治療也難以取得理想的效果。我們常?？梢砸姷?，隨著癥狀的改善，患者的病情也往往得到緩解，這就是個體化辨證治療的結果。

目前在臨床實際運用中，通常采用“辨證”與“辨病”相結合的模式，即以西醫(yī)診斷，明確腫瘤的定性、定位和分期，治療則以中醫(yī)辨證用藥為主，適當配伍抗腫瘤的辨病用藥。必須強調(diào)的是，所謂“病證結合”，絕不是以辨病用藥代替辨證治療，否則將失去中醫(yī)的特色。比如，化療導致胃腸道毒副反應，出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐、頻繁腹瀉時，中醫(yī)的輔助治療，需要結合苔脈變化，辨識寒熱虛實的屬性，分析臟腑病位，按理法方藥的方式，予以健脾化濕、理氣和胃，或配伍清熱，或伍以溫中，從而改善癥狀，減輕化療的毒副作用，并不是簡單地采用抗癌療法或對癥處理。

“同病異治，異病同治”，同樣也屬于腫瘤個體化辨治范疇。如相同種類的腫瘤，當出現(xiàn)不同的證候表現(xiàn)時，應采取不同的施治方法。反之，不同種類的腫瘤，如表現(xiàn)出相同的證候，則可以采用相同的證治方藥。這就是“同中有異，異中有同”的處理方法。這種差別性治療，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學也是采用的。例如，結直腸癌肺轉移，根據(jù)腫瘤基因檢測結果，有的對靶向藥物敏感適合應用，有的不敏感則不適合應用。中醫(yī)辨證論治的理念，體現(xiàn)了腫瘤“因人、因病、因證”的靈活治療思想，對臨床防治癌癥有重要指導意義。

3 整體觀念，“見瘤見人”

中醫(yī)學認為，人是一個有機的整體，不僅臟腑、經(jīng)絡、氣血之間相互聯(lián)系，局部變化與全身機能也相互影響。腫瘤是全身疾病的局部表現(xiàn)，既要看到局部的病灶，也要看到整體的機能。臨床治療時，需要對邪正虛實、臟腑功能、氣血盛衰、陰陽平衡等作出綜合判斷和全面評估，以避免“見瘤不見人”的盲目治療。例如，發(fā)現(xiàn)腫瘤既要及時采取根治性手術切除癌腫，用化療藥物抑殺可能逃逸的癌細胞，也要通過中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)，鞏固治療。對于晚期腫瘤，又當處處顧護胃氣，因脾為后天之本，氣血生化之源，一旦食欲減退，甚或納谷不進，則百藥難療。古有“得胃氣則昌，失胃氣則亡”之告誡，治療切不可猛浪。臨床實踐表明，腫瘤的復發(fā)轉移，不僅與原發(fā)病灶的根治手術有關，還與人體正氣虛弱，免疫功能下降，癌細胞失控有關。通過中醫(yī)藥扶助正氣，提高免疫功能，祛除余邪，對降低復發(fā)轉移風險有重要作用。總之，中醫(yī)的整體觀念，需要貫穿于腫瘤治療的全過程，“既要見瘤，也要見人”，只有將局部病變與整體機能作全面、客觀地評估和分析，才能對腫瘤治療作出合理的規(guī)劃。

4 扶正祛邪，權衡虛實

腫瘤是本虛標實，虛實夾雜之病，以正虛為本，邪實為標。腫瘤的治療大法，是扶其正氣，祛其邪毒。臨床應根據(jù)具體病情，分清標本虛實，輕重緩急，分而治之。正虛有臟腑功能、氣血陰陽的虛損或不足，邪實有氣滯、血瘀、痰凝、毒結等病理因素。兩者兼雜為病，互為因果。在寒熱屬性上，有氣屬陽，血屬陰，“陽化氣，陰成形”之說。比如消化道腫瘤，總以老年氣血不足、虛寒之證為多。從臟腑病位及轉移途徑來看，又常涉及肝、膽、肺、脾、胃、腸，以及血管、淋巴等多個器官和組織。

“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！币虼耍a脾益腎、溫養(yǎng)陽氣、滋陰養(yǎng)血等，為常用扶正之法；疏理氣機、活血化瘀、化痰祛濕、軟堅散結、攻邪解毒等，為常用祛邪之法。根據(jù)腫瘤“因虛致病，因實致虛”的特點，對不同分期、不同階段的腫瘤患者，應視其虛實狀態(tài)，孰輕孰重，給予扶正與祛邪的側重治療。在藥物配伍中應掌握“攻不傷正”的原則，尤其要重視發(fā)揮中醫(yī)扶正補虛的長處。前人對腫瘤之治，積累了豐富的經(jīng)驗，如明·張景岳說：“攻補之宜，當于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元氣未損者，治之不宜緩，蓋緩之則養(yǎng)成其勢，反以難制，此其所急在積，速攻可也；若積聚漸久，元氣日衰，此而攻之，則積氣本遠，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣……故凡治虛邪者，當從緩治，只宜專培脾胃而固其本?！?/p>

根據(jù)前人的論述和經(jīng)驗，可歸納總結為：腫瘤初起，邪氣較盛，而人體正氣尚未虛損時，當急則治其標，攻毒祛邪，治不宜緩。如早期腫瘤，當盡快切除癌腫，去其毒根，“邪去正自安”。如病至晚期，腫瘤擴散，多處轉移，無法根除，而人體正氣已衰，難以支撐時，則不宜再用攻邪之法，以免“越攻越虛”，病人不是死于腫瘤，而是死于過度治療。因而提出虛人之積，應從緩治，不可猛浪，當以補益脾胃，養(yǎng)正固本為主，“養(yǎng)正積自除”。可見古人在治療實踐中所總結的經(jīng)驗教訓，對今日腫瘤之治療，確有參考價值。腫瘤晚期因過度治療而使病情惡化者，臨床屢見不鮮，當引以為鑒。

5 早診早治，防微杜漸

腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可使很多早期癌癥獲得治愈的機會。中醫(yī)重視防微杜漸、臟腑傳變和“治未病”等預防理念。《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”說明要預防在先，防重于治。古語有云：“月暈而風，礎潤而雨?！蹦承┌Y狀的出現(xiàn)，有時提示重大疾病的存在。比如，貧血、發(fā)熱、淋巴結腫大：需警惕消化系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、惡性血液?。煌萄什粫?、上腹飽脹：需警惕食管癌、胃癌；咳嗽血痰、胸悶胸痛：需警惕肺癌；肝區(qū)疼痛、消化不良：需警惕肝膽系統(tǒng)腫瘤；乳房腫塊、乳頭溢液：需警惕乳腺癌；無痛血尿，間歇出現(xiàn)：需警惕泌尿系統(tǒng)腫瘤；白帶增多、陰道流血：需警惕宮頸癌；大便變形、黏液帶血：需警惕結直腸癌；慢性潰瘍，久治不愈：應警惕惡變。中醫(yī)所謂“常中有變”“變中有?！?，是告訴我們要在一般癥狀中看到特殊疾病的可能性。

在癌前病變的防治方面，尤其要注意癌前病變的監(jiān)測人群：慢性萎縮性胃炎伴腸化生，有局灶黏膜上皮內(nèi)瘤變，或幽門螺桿菌感染者；腸道腺瘤樣息肉伴內(nèi)瘤變者；肺部磨玻璃狀結節(jié)有增大趨勢者。針對發(fā)病因素，采取中西醫(yī)結合的方法，早防、早診、早治，阻斷病情發(fā)展顯得尤為重要，這是中醫(yī)腫瘤“治未病”思想在現(xiàn)代中西醫(yī)結合條件下的發(fā)展。

6 掌握用藥時機，明確治療目的

用藥時機，是指中醫(yī)參與腫瘤治療的時間和階段。目前一般以中西醫(yī)結合治療腫瘤為多，但中醫(yī)何時、以何種方法介入治療為好，并能達到預期的效果，確有必要在實踐的基礎上加以討論和明確。就目前來看，根據(jù)國內(nèi)多數(shù)學者的認識和臨床總結的經(jīng)驗，中醫(yī)藥的治療多傾向在以下幾個病程時段開展：

（1）腫瘤圍手術期的恢復治療。無論是根治性手術或姑息性手術，都會因手術創(chuàng)傷而造成臟腑功能失調(diào)、氣血不足，患者常有食欲減退、氣短乏力、體質(zhì)虛弱等表現(xiàn)。中醫(yī)在手術前后，予以補益氣血、調(diào)理功能，促進術后恢復，能為后續(xù)的腫瘤治療創(chuàng)造條件。這一階段的中醫(yī)治療多以扶正為主。

（2）手術后無瘤生存期的鞏固治療。腫瘤根治術后，由于體質(zhì)下降，免疫失控，部分癌細胞脫落或逃逸，常導致術后復發(fā)轉移，其中尤以Ⅱ、Ⅲ期的患者為多。中醫(yī)認為，雖然腫瘤切除，但可能余邪未盡，在人體正氣不足的情況下，腫瘤可再次復發(fā)。此時治療當提升正氣，增強免疫，祛除余毒，以減少腫瘤復發(fā)轉移的風險。這一階段的鞏固治法，多以扶正與祛邪兼施。臨證應根據(jù)正虛與邪實的程度，臟腑功能的強弱，掌握藥物的合理配伍。

（3）減少放療、化療的毒副作用。放、化療是腫瘤治療的重要手段，但在控制病灶發(fā)展，抑殺癌細胞的同時，有以下幾方面的問題存在：其一，由于腫瘤細胞對化療藥物的耐藥性常導致化療失?。黄涠暖熁蚧煏C體造成毒副反應及損傷作用，例如化療致骨髓抑制、藥物性肝損傷、胃腸反應，放療致放射性肺炎、放射性腸炎等；其三，化療常導致免疫功能下降，出現(xiàn)體虛乏力、易受外感、對癌細胞抑控失調(diào)，成為腫瘤復發(fā)的不利因素。這一階段的中醫(yī)治療，主要是輔助放療、化療，減輕其毒副作用，提高放療、化療的敏感性，并不強調(diào)過度抗癌，重點是體現(xiàn)中西醫(yī)的互補作用。

（4）晚期腫瘤的扶正固本治療。腫瘤病至晚期，癌毒擴散，多處轉移，患者已失去根治手術的機會，各種并發(fā)癥增多，即使姑息性放療、化療也收效甚微?；颊呷諠u消瘦、乏力、納減，猶如大廈將傾，病情危重，轉求中醫(yī)治療者增多。對于晚期腫瘤，中醫(yī)治療宜以扶正固本為主，少用攻邪克伐之劑。由于苦寒之品易于傷脾敗胃，以毒攻毒尤易損傷正氣，藥多量大則脾胃難以消受，故臨床用之當慎。中醫(yī)治療的目標，旨在通過補益脾胃，調(diào)養(yǎng)氣血，改善功能，支持生命，達到“帶瘤生存”，延長生存期，提高生活質(zhì)量的目的。前人將針對“末期”腫瘤的扶正措施謂為“善治”之法，確有深意。

7 結語

當前，我國腫瘤防治依然面臨嚴峻形勢，疾病呈現(xiàn)“兩高兩低”的狀況，即發(fā)病率高、病死率高和早期發(fā)現(xiàn)率低、五年生存率低。腫瘤難治難愈，其復發(fā)和轉移是患者死亡的主要原因。中醫(yī)藥在長期與腫瘤疾病的斗爭中積累了豐富的經(jīng)驗，其防治腫瘤的理論體系也日臻完善。實踐表明，要發(fā)揮中醫(yī)的長處，需要深刻把握中醫(yī)治療腫瘤的特點，包括治療的基本原則和方法，臨床的目標和路徑，尤其要掌握在腫瘤不同分期和患者虛實狀況下的合理用藥，充分體現(xiàn)“因人因病因證”的中醫(yī)個體化施治原則，以此最大限度地使患者受益，進一步提高我國中西醫(yī)結合防治腫瘤的水平。