王捷虹教授治療消化性潰瘍

張大鵬，陳世民，侯英凱，周 鋮，王捷虹

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

消化性潰瘍（petic ulcer，PU）指胃腸黏膜發(fā)生的炎性、局限性組織缺失，通常認為其形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，可累及黏膜下層或達更深層次。其病變常發(fā)生于胃、十二指腸，也可以發(fā)生在與胃液相接觸的其他胃腸道部位，包括食管下段，胃腸吻合術(shù)后的吻合口及含有異位胃黏膜的憩室等[1]。臨床上的典型癥狀為中上腹疼痛，一般多在中央或胸窩部分，性質(zhì)和程度常不同，部分患者可伴有反酸、燒心、吐逆等。其主要特點是起病緩慢、病程長、呈周期性發(fā)作和節(jié)律性上腹部作痛等，同時腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解[2]。潰瘍病如防治不當，長期的慢性消化性潰瘍可導(dǎo)致穿孔、上消化道大出血及幽門梗阻等并發(fā)癥，也是導(dǎo)致癌變的重要因素，嚴重影響病人的生命安全和生活質(zhì)量。因此，積極防治本病有著重要的意義[3]。隨著社會的進步，人們生活水平和生活質(zhì)量日漸提高，消化性潰瘍的發(fā)病率也有所增長，越來越受到人們的重視。消化性潰瘍的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全明了，多認為胃酸、胃蛋白酶的分泌與胃黏膜的屏障作用之間的平衡失調(diào)起決定作用。同時，其他因素包括幽門螺桿菌感染（Hp）、長期服用藥品、遺傳、全身疾病等。治療原則為徹底根除 Hp 和抑制胃酸分泌[4]。臨床上常用的治療方案是質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合兩種抗生素的標準三聯(lián)療法，但隨著現(xiàn)代社會人們對抗生素的普遍濫用，Hp 耐藥率也隨之增加，延長抗生素使用時間對提高 Hp 根除率并未達到預(yù)期的效果。目前，使用含鉍劑的四聯(lián)療法可顯著提高 Hp 根除率，但鉍劑對全身多個系統(tǒng)如消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等有毒副作用，臨床上用藥存在潛在的風險[5-6]。而中醫(yī)藥在治療消化性潰瘍方面存在巨大優(yōu)勢且臨床已達到較為滿意的效果。王捷虹從醫(yī)近30 年來一直從事脾胃病的診療，擅長使用黃芪建中湯加味治療消化性潰瘍?，F(xiàn)將導(dǎo)師診療消化性潰瘍的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病名

在古典醫(yī)籍中并無“消化性潰瘍”這一病名記載，但依據(jù)其臨床癥狀及體征大多數(shù)醫(yī)家認為其應(yīng)歸于胃脘痛、嘈雜、痞滿、心痛等范疇。目前對于其中醫(yī)病名并無統(tǒng)一觀點。胃脘痛首見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，……胃脘當心而痛?！薄端貑枴ちo大論》謂：“木郁發(fā)之……民病胃脘當心而痛?！编须s證名最早見于《丹溪心法·嘈雜》：“嘈雜，是痰因火動，治痰為先?！敝嗅t(yī)認為本病的病位在胃，但與肝、脾二臟密切相關(guān)。臨床上消化性潰瘍的疼痛多為久痛，發(fā)作遲緩，得食痛減，并有喜溫喜按等特征。把這些特征關(guān)聯(lián)起來，結(jié)合相關(guān)文獻研究表明，脾胃虛寒型消化性潰瘍是本病的常見證型之一[7]。

2 病因病機

消化性潰瘍的病因病機較為復(fù)雜，乃諸多因素反復(fù)作用而成，很少是由單一因素致病。于諸多因素之中較為重要的有三大因素，即體質(zhì)因素、飲食因素、情志因素，又以體質(zhì)因素和飲食因素最為關(guān)鍵。體質(zhì)因素即先天因素，也就是脾胃素虛[8-9]。脾胃乃人后天之根本，氣血化生之源，李東垣在《脾胃論》中曾提出“百病皆由脾胃衰而生”的觀點。隨著現(xiàn)代文明的進步，生活水平的提高，生活節(jié)奏越來越快，人們不健康的生活習慣也逐漸影響著人類的健康，越來越多的人進食不規(guī)律，饑飽無常，恣食生冷，偏嗜肥膩炙煿、辛辣刺激之品。飲食精微本有利于人體，但是過量食用便會在體內(nèi)堆積，日久導(dǎo)致脾胃運化失常，氣機阻滯，損傷消化系統(tǒng)黏膜，并發(fā)消化系統(tǒng)潰瘍。正如《醫(yī)學正傳·胃脘》中所述“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛?！奔又斀裆鐣藗兩睢W習、工作壓力都很大，作息不規(guī)律，起居無常，情緒波動大，精神緊張焦慮，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或本身脾胃素虛，均可導(dǎo)致脾胃虛寒型消化性潰瘍。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 化裁經(jīng)方，溫中散寒，和胃止痛 王捷虹通過大量的臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，該病從臟腑辨證的關(guān)系來看，病生于胃，受侮于肝，關(guān)鍵在脾，脾氣虛弱常是本病最為重要的一環(huán)，貫穿疾病發(fā)展的始末。有文獻研究表明脾胃虛寒證是本病最為常見的證型之一[10-11]，可以說脾胃虛寒是本病的核心病機。王捷虹以溫中散寒、和胃止痛為原則化裁經(jīng)方黃芪建中湯，該方具有健脾益氣、溫中止痛的功效。加味黃芪建中湯組方：黃芪15～30 g，桂枝10～15 g，飴糖30 g，白芍15～20 g，三七3～5 g（沖服），丹參10～15 g，白及10～15 g，海螵蛸10～20 g，生姜9 g，大棗4 枚，炙甘草6 g。方中重用甘溫質(zhì)潤之飴糖不僅能生化氣血，同時具溫中補虛、緩急止痛之效果；黃芪補中益氣，培補脾胃，同時具有升陽舉陷、托毒斂瘡的功用。上2 藥共為君藥，可起到益氣溫中之效果。相關(guān)實驗證明黃芪所含多糖類成分可以增強免疫力，抑制胃酸分泌，改善潰瘍處微循環(huán)，促進潰瘍愈合[12]。飴糖緩中止痛，益氣補虛，常為緩中止痛之要藥，《湯液本草》中提到：“飴乃脾經(jīng)氣分藥也，甘能補脾不足。”方中桂枝性味辛溫，合飴糖以辛甘化陽，溫補中焦脾胃；白芍性味酸甘，斂陰和營，緩急止痛，合飴糖則能夠酸甘化陰，滋補陰血。2 藥共為臣藥?，F(xiàn)代研究表明，桂枝提取物有改善患者血液循環(huán)，促進潰瘍愈合，抑制幽門螺桿菌的作用[13]；白芍具有良好的解痙作用，能夠緩解疼痛，抑制炎癥的發(fā)展[14]。王海燕研究證實三七能夠活血消腫，促進潰瘍愈合，提高體液免疫功能[15]；白及質(zhì)黏，具有有很好的止血、抗消化性潰瘍的作用，其所含有效成分甘露聚糖對消化道黏膜損傷有明顯的修復(fù)作用[16]；海螵蛸為制酸藥，能夠降低胃中胃酸濃度，促進潰瘍表面愈合，起到局部止痛的作用[17]；大棗、生姜既能溫補脾胃以資化生之源，又能助桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)陰陽。上藥共為佐藥。炙甘草可對上述諸藥進行調(diào)和，實現(xiàn)益氣溫中、緩急止痛的功用，為佐使之用?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘草的活性成分甘草酸類和黃酮類物質(zhì)能夠降低胃酸濃度，保護胃黏膜，促進潰瘍的表面愈合，對多種急慢性炎癥都有抑制作用[18]。王捷虹特別強調(diào)本方不是一成不變的，要根據(jù)患者自身情況，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治特色，對癥加減治療。腹痛劇烈者酌情加入延胡索、川芎以止痛，嘔吐嚴重者加入姜半夏、姜竹茹等，患者脾胃虛弱較甚可在藥方中加入黨參、當歸、白術(shù)、熟地黃等，中焦寒甚、畏寒明顯者可在原藥方基礎(chǔ)上加入高良姜、香附等，納差者加入雞內(nèi)金、炒麥芽等，有便血者可在藥方中加入血余炭、丹參、仙鶴草等。

3.2 重視益氣健脾，培補中焦 中焦脾胃乃人之后天之本，氣血化生之源，是人體的重要臟腑。脾胃二臟升降相因，脾氣主升，胃氣主降，一升一降，相反相成，為氣機升降之樞紐，從而保證人體納運功能之正常。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼樘帩裢林K，以陽氣用事，喜燥惡濕。通過大量臨床觀察表明脾氣（陽）易虛，導(dǎo)致脾失健運，運化功能減退，易生濕邪，困阻脾胃。臨床上常見患者泛惡欲吐、口淡不渴、腹瀉便溏、腹部脹痛等，多是由于脾氣虛弱導(dǎo)致。在治療消化性潰瘍時從脾胃整體出發(fā)，注重益氣健脾、培補中焦，常選用麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、炒山藥、砂仁、茯苓等。白術(shù)性味甘苦，既能健脾，又能燥濕，對于脾虛濕盛有標本兼顧之療效；蒼術(shù)苦溫，燥濕之性優(yōu)于白術(shù)，同時也能健脾以和胃。二者常作為藥對使用，但白術(shù)偏補，蒼術(shù)偏散，補散同用。山藥性味平和，既能夠補脾氣之不足、又能養(yǎng)陰生津。山藥本身作為藥食同源的藥物，因為其本身富含營養(yǎng)，又可作為養(yǎng)生保健食材長期食用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“補中，益氣力，長肌肉，”而現(xiàn)代藥理實驗也證明山藥多糖不僅能增強腸道吸收功能，保護消化道黏膜，幫助消化，還能提高人體的免疫力，增強體質(zhì)[19]。砂仁為臨床常用藥，常用來治療濕阻氣滯、脾胃虛寒等導(dǎo)致的各種病證，尤其對慢性淺表性胃炎、十二指腸潰瘍、胃脹胃痛有特效，而且其內(nèi)所含有效成分能夠保護胃黏膜，促進慢性胃潰瘍修復(fù)，還有止痛、抗炎的功用[20]。茯苓甘淡，在健脾的同時善于滲泄水濕?！侗静菥V目》中就記載：“茯苓……，其性上行，生津液，開腠理，滋水源下降。”上述諸藥合用，使中焦得以培補，脾氣得以健運，即可恢復(fù)中焦運化之正常。若患者舌苔白膩及情緒不佳可加入芳香化氣之品如木香、佩蘭、柴蘇梗、白扁豆等。

3.3 注重“治肝可安胃”理論運用 人體的五臟六腑中肝、脾兩臟尤為重要。肝臟主疏泄，調(diào)節(jié)情緒，影響人體的情志變化。同時，肝氣主升，其氣以升發(fā)為順，肝的調(diào)節(jié)是氣機功能的重要環(huán)節(jié)，而氣機的運動升降是萬事萬物發(fā)展的動力，氣機升降失調(diào)則人體的新陳代謝及生命活動就不能維持正常，就會出現(xiàn)各種病癥。消化性潰瘍的發(fā)生和肝的功能失調(diào)密切相關(guān)。消化性潰瘍證屬中醫(yī)學“肝氣犯胃”的范疇，正如沈金鰲（清）所著《沈氏尊生書·胃痛》所述：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相挺為尤甚?！备挝甘д{(diào)所致消化性潰瘍十分常見，大致分3 種情況：一是木旺克土，疏泄太過，治宜抑肝氣、瀉肝火為主；二是木郁土壅，疏泄不及，治宜疏肝理氣；三是土虛木乘，脾胃虧虛，治以健脾益氣，培補中焦。故王捷虹認為治療該病當采用調(diào)肝以安胃的方式進行全身氣機的調(diào)節(jié)，臨床中常使用柴胡、薄荷、佛手。柴胡，入肝膽經(jīng)，長于疏肝解郁，同時又善宣發(fā)[21]，在《滇南本草》中記載“行肝經(jīng)逆結(jié)之氣，止左脅肝氣痙痛”；薄荷辛涼，芳香質(zhì)輕；佛手辛香苦泄。三者同用，善于疏調(diào)肝之氣機。然而柴胡其性升散，長期服用必耗傷肝陰，古人有“柴胡劫肝陰”之說，故肝陽上亢、陰虛風動、氣機上逆患者柴胡要慎用，或?qū)⒉窈挠昧孔冃?，?～10 g為宜。治肝諸法在臨床應(yīng)用時應(yīng)相互配合，疏斂有度，補瀉適宜，方能和肝脾一疏一運之性，才能使方藥更加切中病機，使患者盡早康復(fù)。

3.4 兼顧活血化瘀藥物的使用 消化性潰瘍遷延失治，病久則成為難治性潰瘍。難治性潰瘍病情復(fù)雜，病勢纏綿，其主要病機是氣滯血瘀。誠如葉天士所著《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》所云“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，治療當活血化瘀。臨床上消化性潰瘍的胃鏡下所見潰瘍面與瘡面類似，正如馬益卿《癰疽論》所言：“癰皆經(jīng)絡(luò)澀滯，氣血不流?！比∠蟊阮?，王捷虹提出了瘀滯是消化性潰瘍的主要病理基礎(chǔ)之一。此經(jīng)驗是王捷虹從陜西省首屆名中醫(yī)沈舒文教授那里學習而來，在臨床應(yīng)用治療難治性消化性潰瘍屢見奇效[22]。常用的活血化瘀藥物包括制乳香、沒藥、五靈脂、生蒲黃等既能活血化瘀又能理氣止痛之品。乳香，善走竄，功擅活血止痛消癰。郭輝[23]一項實驗證明，乳香提取物具有較強的抑制炎癥發(fā)展作用，同時其提取物能夠治療胃潰瘍。沒藥味辛，具有消炎止痛、活血散瘀之功，在《藥性論》記載“主打磕損、心腹血瘀……痛不可忍”。臨床中乳香、沒藥常常作為對藥使用，但乳香偏入氣分，善于行氣、伸筋；沒藥偏入血分，長于散血、化瘀。2 藥同用，氣血并調(diào),共奏宣通臟腑氣血、透達經(jīng)絡(luò)、活血祛瘀、消腫止痛之功效?！侗静菥V目》中記載：“ 乳香活血，沒藥散血，皆能止痛、消腫、生肌，故二藥每每相兼而用?！蔽屐`脂歸心肝二經(jīng)，專入肝經(jīng)血分，生用善于活血化瘀止痛，蒲黃的乙醇提取液具有十分顯著的定痛作用[24]，臨床中二者常相須為用，以增加療效。同時王捷虹強調(diào)，活血化瘀藥行散走竄，易耗血動血，應(yīng)時刻注意防其破泄太過，做到化瘀而不傷正，病除即止，如《醫(yī)學心悟》所說“凡攻病之藥，皆損氣血，不可過也，此消之法也”。其次，在實際應(yīng)用中須從整體觀念出發(fā)，辨證與辨病相結(jié)合，辨清寒熱虛實、正邪消長的變化，靈活應(yīng)用活血化瘀法，方能提高治療效果。

3.5 重視心理療法 消化性潰瘍與情志因素的關(guān)系非常密切[25]?，F(xiàn)代研究也證明，在情緒、環(huán)境反饋、催眠等控制的影響下胃酸的分泌發(fā)生變化。本病為慢性疾病，病勢纏綿難愈，容易反復(fù)發(fā)作，且服藥周期長，患者在就醫(yī)的時候容易產(chǎn)生焦慮、心煩、抑郁情緒。這種不良情緒長期存在不僅不利于疾病的康復(fù)，而且往往又會造成一系列生理、心理等方面的變化，影響胃酸的分泌，推遲疾病的恢復(fù)，甚至加重病情，形成惡性循環(huán)[26]。中醫(yī)十分重視七情致病，古代典籍中早有記載，如明代醫(yī)學家吳球著《諸癥辨疑》中說“傷寒不離乎四氣，雜癥不遠乎七情”。另外，古代也十分重視情緒療法，閩士先云：“病在情志，當以情志之法治之。”因此，治療本病給予安神解郁之品的同時，要重視患者的情緒變化，開導(dǎo)患者，解其疑惑，給患者信心，叮囑患者調(diào)暢情志，保持樂觀開朗，心情舒暢，避免過于緊張，注意勞逸結(jié)合。配以心理疏導(dǎo)在心身疾病的治療過程中具有至關(guān)重要的作用。

4 病案舉例

4.1 案1 李某，女，52 歲，2018 年7 月28 日初診?；颊呶鸽洳棵浲? 年余，加重伴反酸5 d?；颊咴啻蔚轿以壕驮\，平素性格焦慮不安，飲食常無規(guī)律，經(jīng)上消化道鋇餐透視診斷為十二指腸球部潰瘍，經(jīng)常自服奧美拉唑、嗎丁啉、香砂養(yǎng)胃丸等藥物治療，病情時好時壞，纏綿難愈。5 d 前因過食生冷油膩而上述癥狀加重?，F(xiàn)證見：胃脘脹痛，伴反酸，喜溫喜按，無口干、口苦，無惡心、嘔吐，面白，消瘦，身困乏力，不欲飲食，夜寐不安，小便調(diào)，大便溏，舌淡、苔薄白，脈弦細。查胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，大小約0.5 cm×0.6 cm；Hp（+）。西醫(yī)診斷為十二指腸球部潰瘍；中醫(yī)診斷為胃痛，證屬脾胃虛寒型。治療當溫中健脾，和胃止痛。方選黃芪建中湯加味：生黃芪30 g，飴糖30 g（烊化沖服），桂枝10 g，炒白芍15 g，干姜10 g，炙甘草6 g，大棗3 枚，黨參10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)15 g，砂仁6 g（后下），炒薏苡仁15 g，醋香附12 g，醋延胡索10 g，炒山藥15 g，黃連4 g，蒲公英20 g，制吳茱萸4 g，桔梗10 g，丹參10 g，薄荷5 g（后下），海螵蛸30 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2 診：2018 年8 月4 日。服上藥后胃痛間有發(fā)作，以空腹為甚，時有反酸，畏寒減輕，脈弦，苔薄。上方已見療效，再守原方增味。上方改白芍為20 g，黨參15 g，加川芎10 g，吳茱萸20 g，煅瓦楞子25 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。3 診：2018 年8 月20 日。服藥至今，胃痛基本已瘥，偶有饑餓時不適感，無反酸燒心，大便調(diào)。舌脈同前。上方已見顯效，再守原方連服3 周，以資鞏固療效。2 個月后再次復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示：十二指腸球部潰瘍完全愈合，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

4.2 案2 張某，男，62 歲，2018 年9 月12 日初診。患者原有胃角潰瘍病史2 年，服用西藥治療痊愈。近2 月來胃脘嘈雜不適，胃納呆滯，無明顯胃脘疼痛及胃脹，大便時干時稀、每日2～3 次。1 周前來我院行胃鏡檢查提示：疣狀胃炎伴糜爛；十二指腸多發(fā)潰瘍；HP（+）。證見：胃脘嘈雜，納呆，伴口干、口苦，偶有惡心、干嘔、泛酸、燒心，夜寐不安，小便調(diào)，大便時干時稀、每日2～3 次，舌紅、苔薄黃，脈弦細。西醫(yī)診斷為疣狀胃炎伴糜爛，十二指腸多發(fā)潰瘍；中醫(yī)診斷為嘈雜，證屬脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊型。治療當健脾養(yǎng)胃，清熱化濕。方選黃芪建中湯加味：炙黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，半夏12 g，陳皮10 g，山藥30 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，焦山楂15 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，砂仁6 g（后下），蒲公英30 g，黃連3 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服，日1 劑。2 診：2018 年9 月20 日。藥后大便成形，胃納仍差，余無不適。舌紅、苔薄黃，脈弦細。上方已見療效，再守原方增味。原方加炙雞內(nèi)金20 g，白及6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服。3 診：2018 年10 月6 日。服藥至今，胃納增加，胃脘嘈雜不適基本已瘥，大便尚調(diào)。舌脈同前。上方已見顯著療效，守9 月20 日方再服21 劑，以資鞏固療效。4 診：2018 年10 月28 日。胃納顯著增加，無明顯口干、口苦，大便成形、日1 次。舌紅、苔薄黃，脈弦細。原方基礎(chǔ)上改黃連6 g，21 劑。以后患者病情穩(wěn)定。2018 年12 月20 日復(fù)查胃鏡結(jié)果顯示：十二指腸潰瘍完全愈合，隨訪1 年未再復(fù)發(fā)。