從血脈康復(fù)理論探析腦卒中后認(rèn)知障礙

陳艷懂，劉先洪，蘇同生

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安 710003）

腦卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為全球研究和干預(yù)的熱點[1]。由于腦卒中發(fā)病具有“四高一低”的特征，成為危害人類健康的一大殺手，其中急性缺血性腦卒中前3 個月病死率接近10%[2]。據(jù)統(tǒng)計，約64%以上的缺血性腦卒中患者在卒中后存在不同程度的認(rèn)知障礙[3]；相關(guān)研究表明，腦卒中后17%～92%的患者在卒中后3 個月有輕度的認(rèn)知障礙[4]。癡呆多呈不可逆且進(jìn)行性發(fā)展，其臨床治療效果欠佳，早期干預(yù)措施多不成熟。蘇同生主任醫(yī)師曾提出“血脈康復(fù)理論”治療腦卒中后遺癥并運用于臨床。因腦梗死多為缺血缺氧、脈道不通導(dǎo)致關(guān)鍵區(qū)域損害或代謝障礙而發(fā)生認(rèn)知功能障礙，因此血脈康復(fù)理論是治療缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)鍵，其核心思想是通過針電結(jié)合療法在調(diào)神的基礎(chǔ)上通調(diào)血脈，使病灶脈道通利，血氣充沛，髓海充足，從而調(diào)節(jié)認(rèn)知功能。

1 血脈康復(fù)理論

1.1 何為“血脈” “血脈”理論因《黃帝內(nèi)經(jīng)》的出世而廣為熟識[5]。如《素問·五臟生成》曰：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！毖腻︷B(yǎng)作用主要反映在面色、肌肉、皮膚、毛發(fā)、感覺和運動等。《素問·八正神明論》說：“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)?！毖獮椤靶闹魃衩鳌钡奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，具有化神作用。脈又名“血府”，具有容納、運輸血液以及約束其運行的作用，如《靈樞·決氣》曰：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！毖和ㄟ^脈道循行周身，內(nèi)至臟腑，外達(dá)肢節(jié)，周而復(fù)始，共同發(fā)揮濡養(yǎng)作用。

水谷精微和腎精是血液化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·決氣》載：“何謂血？岐伯曰：中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”《諸病源候論·虛勞精血出候》說：“腎藏精，精者，血之所成也。”脾胃是血液生化之源，經(jīng)脾胃所化生的營氣與津液與肺吸入的清氣結(jié)合，貫注心脈，奉心化赤而為血。又精血同源，腎藏精，精生髓，故血液充足亦依賴于腎精充足以及腎氣的充沛，故血液的生成與脾胃、心、肺、腎等臟腑密切相關(guān)。其正常運行不僅與脾氣統(tǒng)攝、肝主疏泄、心主血脈、肺朝百脈相關(guān)，與脈道的完好無損以及通暢無阻亦密切相關(guān)。脈道的完整及通暢不僅能保證血液循行濡養(yǎng)全身，亦能化神養(yǎng)神，使機(jī)體精神充沛，神志清晰，感覺靈敏，思維敏捷?！鹅`樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”若精虧血少，或血行異常（包括脈道阻塞或血溢脈外），血脈不調(diào)則出現(xiàn)不同程度的精神神志病癥，如失眠、健忘、煩躁、神志恍惚等。

1.2 血脈與經(jīng)絡(luò)之間的關(guān)系 經(jīng)絡(luò)是藏象的重要組成部分之一，是聯(lián)系臟腑與組織器官的橋梁與樞紐，亦是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，主要由氣脈和血脈兩大系統(tǒng)構(gòu)成。如《靈樞·本臟》記載：“經(jīng)脈者，行血氣而營陰陽?！鼻摇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也反復(fù)闡述“經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道”[6]。又如《靈樞·九針十二原》曰：“節(jié)之交，三百六十五會……所言節(jié)者，神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨也?！惫?jié)者，乃十二正經(jīng)與三百六十五絡(luò)的交會處，即經(jīng)穴之所在，說明“神氣”游行于此，可雙向出入，將腧穴滲灌氣血，因此腧穴的作用就是以“神氣”為主，氣血是神產(chǎn)生的基礎(chǔ)，即神氣乃氣血之升華，氣血又以經(jīng)絡(luò)為府，氣血經(jīng)絡(luò)乃是治神、調(diào)神之根本。因此臨床上常常通過針刺以行氣、理氣（如補(bǔ)瀉等手法），激發(fā)經(jīng)脈之氣，使道以通，血得行，是故神明自清。正如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“人始生，脈道以通，血氣乃行……經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！?/p>

1.3 血脈康復(fù)理論 血脈病存在虛與實。虛者氣血不足，脈道失充。氣血是人神的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血不足則神無以養(yǎng)，髓?？仗搫t智不明。實者病理表現(xiàn)為痰濁血瘀，脈道不通。中醫(yī)記載“人得神明相守，可助營衛(wèi)氣血運行”[7]。《類經(jīng)·攝生類》云：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運用之主者，而又在吾心之神?！毖}的運行與通暢需要神的調(diào)控，神明安則氣血足，脈道通。故血脈康復(fù)理論即通過針刺腧穴發(fā)揮調(diào)神作用。《靈樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居?！闭{(diào)理血脈是根本，而神不僅是疾病的本質(zhì)[8]，亦是治療疾病的介質(zhì)，通過針刺調(diào)神，疏通經(jīng)絡(luò)，使血脈康復(fù)，濡養(yǎng)腦髓，故神志安。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中的發(fā)生與腦組織缺血有關(guān)，而通過針灸治療可以激活內(nèi)源性血管新生機(jī)制[9]，刺激梗死灶局部側(cè)支循環(huán)建立，增加病灶區(qū)血流量，保護(hù)腦組織，進(jìn)而改善認(rèn)知功能障礙。血脈調(diào)和是保證機(jī)體健康的前提條件，因此逐漸形成了血脈康復(fù)理論[10]。

2 “血脈”與腦卒中后認(rèn)知障礙之間的關(guān)系

2.1 腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制 雖然“認(rèn)知障礙”在古醫(yī)籍中未見記載，但歷代文獻(xiàn)中記有“健忘”“呆病”“愚癡”“癡證”等病名，可以歸納為“認(rèn)知障礙”的一系列臨床特征。中醫(yī)文獻(xiàn)中亦無記載“中風(fēng)后認(rèn)知障礙”這一病名，但古代醫(yī)家早已觀察到此病的特征，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老年厥中顯然。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脈病變是早期缺血性腦卒中的發(fā)病基礎(chǔ)[11]，血脈不和，氣機(jī)不利，易引發(fā)風(fēng)、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致痰瘀阻塞腦竅，繼而腦梗死發(fā)生?；谖墨I(xiàn)研究[12]，腦卒中后認(rèn)知障礙病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)?；颊吣昀象w虛、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，致臟腑氣血虛損，腎精虧耗，氣虛則健運無力，致痰瘀互結(jié)閉塞清竅，腦髓失養(yǎng)而發(fā)為“健忘”“癡證”等。其病性多屬本虛標(biāo)實，髓海不足、腎精虧虛為本，痰濁、瘀血閉阻清竅為標(biāo)；病機(jī)多為氣血失衡、脈道不通，痰瘀上蒙清竅致神明失用。因此“和血通脈”是治療缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙的根本治法。

2.2 血脈病對腦卒中后認(rèn)知障礙的影響 血脈病不外乎一虛一實。虛者可分為氣虛與血虛：血虛則髓海不足，因精血同源，精血互生，血少無以化精，精虧無以充髓，故腦髓失養(yǎng)則不智；氣為血之帥，血的生成、運行有賴于氣的推動與調(diào)控，氣虛推動無力，血留而為瘀，液停為痰，氣虛固攝不足，血溢脈外，痰濁血瘀滯留于四肢則發(fā)為偏癱，阻于腦竅則發(fā)為癡呆。實者乃本非真實，仍以髓海虧虛為本虛，主要與心、脾、腎有關(guān)，以氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)實。如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血并于下，氣并于上，亂而善忘，蓄血在上善忘?！睔鈾C(jī)壅滯，脈道不通，血行不利，故氣血逆亂，導(dǎo)致健忘、癡證甚則躁狂等認(rèn)知障礙。

2.3 針電結(jié)合治療腦卒中后認(rèn)知障礙

2.3.1 針刺取穴方法 腦卒中后認(rèn)知障礙屬于神志病范疇，治療本病以調(diào)神為主，且針刺的靈魂是“調(diào)神”，如《靈樞·本神》曰“凡刺之法，必先本于神”。醫(yī)者通過持針治療時不僅要測知患者神氣之盛衰，也須通過針刺調(diào)神以愈病。針灸治療缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙取穴分為兩大類：一類是調(diào)神穴，多以心腎經(jīng)、督脈為主，取穴如百會、四神聰、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖；一類是調(diào)理血脈穴，主要以頭針及體針以改善循環(huán)。頂葉主要與命名、抽象思維、注意與計算力相關(guān)，額葉與視空間、執(zhí)行功能、定向力、記憶力關(guān)系密切，顳葉與語言（復(fù)述與流利性）、記憶關(guān)系密切。故取頭針以刺激大腦皮質(zhì)上認(rèn)知功能的表面投影區(qū)如額中線（從神庭向下沿經(jīng)絡(luò)引一條直線，長1 寸）、頂中線（沿頭部中線，從百會至前頂?shù)闹本€）、顳前線（位于頭鬢部兩鬢內(nèi)，從額角下部向耳鬢發(fā)外引一斜線，自頷厭穴至懸厘，屬足少陽膽經(jīng)）、顳后線（位于頭顳部，耳尖直上率谷與曲鬢的連線，屬足少陽膽經(jīng)）以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，增加腦血流量；體針多選擇血海、三陰交等理氣活血之穴。

2.3.2 針刺取穴依據(jù)

2.3.2.1 重心腎，安神志 心藏神，主血脈，為陽臟而主通明，即心脈以通暢為本，心神以清明為要，與夏季相通應(yīng)；腎藏志，主骨生髓，屬陰臟，主閉藏，《素問·六節(jié)藏象論》言“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，與冬季通應(yīng)。一般認(rèn)知障礙患者早期會出現(xiàn)記憶力下降。而記憶過程正如心腎功能：記是儲存、收藏，對應(yīng)腎主蟄、主封藏，腎氣充足，髓海充沛，則強(qiáng)記不忘；憶是提取，對應(yīng)夏季釋放狀態(tài)，心脈通暢，心神清明，故反應(yīng)靈敏，思維敏捷，意識清楚。張大寧[13]曾提出“心—腎軸心系統(tǒng)”學(xué)說，將中醫(yī)理論“心腎相交”與西醫(yī)神經(jīng)、內(nèi)分泌兩大系統(tǒng)融會貫通，指出心腎在人體陰陽平調(diào)當(dāng)中起關(guān)鍵的軸心作用，表明腦淀粉樣血管病引起的腦出血和認(rèn)知功能減退可以通過補(bǔ)腎活血的方法治療，故臨床上常取心腎經(jīng)治療情志疾病。如腎經(jīng)原穴太溪以滋陰補(bǔ)腎，心經(jīng)之原穴神門益氣安神，心包經(jīng)之絡(luò)穴內(nèi)關(guān)理氣調(diào)神?！锻ㄐ敢x》中記載“神門去心性之癡呆”，《針灸甲乙經(jīng)》載“失智，內(nèi)關(guān)主之”，故2 穴合用可寧心氣、安神志、充腦脈、健智力。心氣和，則血脈行，腦髓充，神志清，故針灸臨床上常取神門、內(nèi)關(guān)以治療各種精神、神志異常疾病。

2.3.2.2 補(bǔ)精血，調(diào)臟腑 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”精血同源，故腦髓乃由精血所化生、充養(yǎng)。因心主行血，肝藏血且調(diào)血，脾主運化水谷精微，主生血統(tǒng)血，腎主骨生髓，共同榮養(yǎng)大腦。腦為元神之府、諸陽之會，諸髓皆聚于此，故大腦正常運行、認(rèn)知功能正常離不開心肝脾腎等臟腑共同維持。加之督脈乃“陽脈之海”，經(jīng)脈循行于頭部正中，散絡(luò)于腦，別走太陽，故督脈與大腦聯(lián)系密切。針刺百會可升陽益氣、填髓充腦、開竅醒神、安神益智，是調(diào)節(jié)大腦功能之要穴；針刺經(jīng)外奇穴四神聰可使陰陽調(diào)，腦髓充，智慧增?，F(xiàn)代研究[14]百會穴可使癡呆患者各腦葉、小腦的葡萄糖代謝和血流量增加，針刺四神聰亦可明顯提高腦血流量，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。印堂可通調(diào)十二經(jīng)脈之氣，調(diào)和陰陽，從而達(dá)到安神的目的，主治神志病，為治神之要穴。補(bǔ)精血，調(diào)臟腑，宜取督脈之百會、四神聰、印堂以調(diào)神，健脾胃，補(bǔ)腎精，疏肝氣，故取血海、三陰交、太溪、太沖以調(diào)理氣血，榮養(yǎng)血脈，填腦充髓，使臟腑和，精血充，而頭腦清醒，不易罹患神志疾病。如Tan TT 等[15]研究，通過rfMRI 和認(rèn)知量表評估發(fā)現(xiàn)，針刺四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、太溪、豐隆、太沖可使腦島、背外側(cè)前額葉皮層、海馬、丘腦、下頂葉和前扣帶皮層等認(rèn)知相關(guān)區(qū)域之間的聯(lián)系增加，從而改善輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。

2.3.2.3 疏經(jīng)絡(luò)，和血脈 西醫(yī)認(rèn)為血管性癡呆發(fā)病機(jī)制[16]主要與神經(jīng)生化學(xué)、生物分子免疫學(xué)、遺傳基因等多方面因素有關(guān)，其中大腦皮質(zhì)、海馬萎縮使膽堿能神經(jīng)通路受損，出現(xiàn)記憶障礙；腦部受損大腦缺血缺氧，興奮性氨基酸過量釋放，加快腦細(xì)胞凋亡；腦缺血再灌流的急性期自由基急速蓄積，導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死，加大腦梗死范圍；腦組織缺血，早期神經(jīng)細(xì)胞及膠質(zhì)細(xì)胞快速凋亡；急性腦缺血后引發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致腦血管再閉塞；腦缺血后誘發(fā)NO 產(chǎn)生增加造成神經(jīng)毒性，從而失去對神經(jīng)元的保護(hù)作用。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為髓?？仗摗⑻叼鲩]阻清竅所致。因此腦血管問題會從多發(fā)面致病而最終導(dǎo)致認(rèn)識障礙，故治療此病的根源是預(yù)防及調(diào)理血管疾病。而針刺[17]可以降低血液黏稠度，改變血液流變學(xué)狀態(tài)，可以改善大腦缺血缺氧狀態(tài)，修復(fù)損傷神經(jīng)元；電針[18]可調(diào)控自由基產(chǎn)生清除機(jī)制，抑制腦細(xì)胞調(diào)亡，從而發(fā)揮保護(hù)大腦神經(jīng)元的作用。王清華等[19]研究表明頭針（取穴：額中線、頂中線、枕上正中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、顳前線、顳后線）治療可提高患者M(jìn)oCA 評分，改善認(rèn)知作用突出。故臨床上多選取雙側(cè)額中線、頂中線、顳前線、顳后線以刺激大腦皮質(zhì)以疏通經(jīng)絡(luò)，改善循環(huán)，配合血海、足三里共同調(diào)暢全身氣血，血脈和則腦髓充，神自清。

3 小結(jié)

認(rèn)知障礙屬于神志疾病，故其治療重在調(diào)神。雖然神主宰于心、腦，然五臟所化生的精、氣、血、津液是維持其正常功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦梗死患者多患有高血壓、糖尿病、高脂血癥或冠心病等心血管疾患，其血液黏稠度較高，血管多不通暢，所以在調(diào)神的基礎(chǔ)上，即重臟腑，調(diào)精血，也應(yīng)疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理血脈，血脈和利，精神乃居。針刺取穴上亦選取調(diào)神穴，配合頭針（認(rèn)知功能區(qū)域在大腦皮質(zhì)表面投影區(qū)）及體針以改善血液循環(huán)，通利血脈，故缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙干預(yù)或治療原則[20]多為祛痰瘀、和血脈、安神開竅、榮養(yǎng)腦髓。從血脈康復(fù)理論探討對治療早期缺血性腦卒中后認(rèn)知障礙具有肯定的臨床療效，對改善患者智力，控制或延緩卒中后癡呆的發(fā)生具有一定的理論意義和臨床價值。