莪術、三七、枯礬治療子宮肌瘤經驗
——仝小林三味小方擷萃

羅金麗，顧成娟，樸春麗*

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>，廣東 深圳 518000）

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是育齡期女性生殖系統常見的良性腫瘤，是由遺傳、環(huán)境、社會因素導致細胞功能異常改變、產生器質性病變、內分泌功能失調引起，患病率達5.49%[1]。仝小林教授認為，子宮肌瘤屬于“癥瘕”范疇，臨床常以莪術、三七、枯礬三味小方治療，莪術配伍三七，可化瘀消癥；配伍枯礬，消痰止血，是治療子宮肌瘤的靶方，尤其是直徑不超過3 cm 者；除此之外對乳腺增生、甲狀腺結節(jié)也有較好的治療作用。

1 “郁”為核心，痰氣瘀交結

女性情感細膩敏感，特別是育齡期婦女承擔著多重社會責任，易憂思惱怒，導致氣機失和，因而誘發(fā)多種疾病?！鹅`樞·百病始生》言：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，汗液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！逼咔閮葌瑲鈾C失調是有形之邪積聚凝結的共同病因。“行則為液，聚則為痰”，氣行則津布，氣滯則津停，氣機條暢，則津液得以運化，氣機郁滯則津液不布化濕生痰。“女子以血為本”“血以活為用”“血脈流通，病不得生”，若氣血不和，則百病生焉?！督饏T要略》言：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅”，指出氣虛、寒凝、氣滯可形成瘀血，故而女性多瘀?！兜は姆ā份d：“凡人身上、中、下有塊，多是痰，百病多兼痰者，世所不知也”?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“瘀血流滯作癥，惟婦人有之。其證則或由經期……恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行?！惫首訉m肌瘤以“郁”為病機核心，痰氣瘀結于子宮而致病。

仝小林教授發(fā)現，女性各種結節(jié)、增生、腫塊多積聚在甲狀腺、乳腺、子宮，三者兩兩相連接近似菱形，故治療時常將三病聯系起來。他認為三者均由七情不節(jié)、臟腑功能失調、經絡受邪引起，導致血瘀、痰凝、氣滯，虛實夾雜，從而提出“諸結癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”作為新病機十九條之一[2]。

2 化瘀消痰為主要治法

女子以肝為先天，肝主藏血，體陰而用陽，經孕胎產乳等生理變化常致肝血、肝陰不足，木失條達，情志不暢或環(huán)境刺激常會引發(fā)或加重子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展。癥瘕的發(fā)生多因氣血失和，痰、氣、瘀留滯于局部。仝小林教授認為，子宮肌瘤多以瘀血為重，如《外科正宗》言：“似瘰、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當養(yǎng)氣血，調經脈，健脾和中、行痰開郁治之，法為最善”。淤、瘀、閉、結，是瘀血類疾病的發(fā)展過程。行血、活血、化瘀、破瘀、消癥，是根據血瘀的發(fā)展程度而定的治則[3]。故子宮肌瘤的治療重在活血化瘀，消痰散結。臨證除對癥采用疏肝解郁、化痰、活血、軟堅散結之法治療以外，也要根據腫塊性質及大小的不同采取側重點不同的治療大法。

3 莪術、三七、枯礬配伍意義

莪術味苦、辛，性溫，歸肝、脾經，《本草經疏》言其：“茂氣香烈，能調氣通竅，竅利則邪無所容而散”；《景岳全書》記載：“（莪術）在中焦攻飲食氣滯不消，胃寒吐酸膨脹；在下焦攻奔豚痃癖，冷氣積聚，氣腫水腫”。仝小林教授認為，莪術乃消女性癥瘕的活血良藥，《醫(yī)學衷中參西錄》稱其“以治男子痃癖，女子癥瘕，月閉不通，性非猛烈而建功甚速”。所以仝小林教授選定其為治療子宮肌瘤、乳癖的靶藥，為治療子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病的“將軍藥”，重用能“斬關奪隘，直入敵巢”[4]。現代藥理研究發(fā)現，莪術具有抗腫瘤、抗血小板聚集、抗血栓、調血脂、抗動脈粥樣硬化、抗組織纖維化、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒、降血糖、抗氧化等多種藥理學作用[5]。未孕雌鼠實驗研究發(fā)現，莪術揮發(fā)油可降低NOS 酶活性，減少NO 釋放，抑制雌激素的擴血管效應，從而起到預防和治療子宮肌瘤的作用[6]。仝小林教授認為，莪術是活血破瘀散結的要藥，用量多為15 g，最大可用至30 g。

三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經，有散瘀止血，消腫定痛之功。《玉揪藥解》言其：“和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”。張錫純認為三七能化瘀血而不傷新血，為理血妙品?！侗静菥V目拾遺》言：“人參補氣第一，三七補血第一，味同而功亦等，故稱人參三七，為中藥之最珍貴者?！爆F代藥理研究表明，三七具有良好的抗腫瘤、抗氧化、抗炎、抗血小板聚集和溶栓、提高免疫力和記憶力等作用[7]。此外，姜三七能夠明顯降低子宮肌瘤患者血清中Bcl-2，上調Bax 表達水平，縮小子宮肌瘤直徑，減少激素抑制藥物副作用的發(fā)生率[8]。仝小林教授認為，三七為預防血管老化之要藥，是血管的“清道夫”，能夠有效清除血管中的有害物質，用量范圍在6～15 g，常用9 g沖服，應用于多種系統疾病。莪術、三七相配，活血化瘀以消癥結，同時也起到未雨綢繆調“果”的作用，達到抑制腫塊或結節(jié)的生長或惡變。

枯礬為白礬煅制之品，性寒，味酸澀，有毒，入肺、脾、胃、大腸經，功善消痰燥濕，煅枯入藥后其燥濕化痰之力尤甚?！侗静菥V目》認為其能“吐下痰涎飲磷，燥濕解毒，追涎，止血定痛，蝕惡肉，生好肉，治癰疽疔腫，惡瘡，癲癇，疸疾，通大小便，口齒眼目諸病，虎犬蛇蝎百蟲傷。”《醫(yī)林纂要》言枯礬能生肌卻水。白礬為礦物明礬石經加工提煉而成的結晶，其化學成分為堿性硫酸鋁鉀。仝小林教授認為，子宮肌瘤乃肝氣不舒，氣機郁滯，血行不暢，津液運行不利，水停痰凝，稽留于子宮而成肌瘤，枯礬消痰散瘀之效恰合病機，臨床常用1.5 g。

莪術、三七、枯礬三味小方經期亦可服用，但需注意經量變化，若患者月經量多，則需少用或不用；若患者郁滯明顯，可加廣郁金，增加開郁行滯之力；腎虛明顯者，可加枸杞子補腎益精；若并見甲狀腺結節(jié)者，可加浙貝母祛痰散結；并見乳腺增生者，加王不留行籽活血通經、散結消腫。

4 病案舉例

劉某，女，37 歲。2019 年4 月29 日初診。主訴：發(fā)現子宮肌瘤病史5 年。現病史：患者5 年前體檢發(fā)現子宮肌瘤，患者拒絕服用西藥，遂至仝小林院士門診就診?？滔掳Y：疲勞乏力，時胸悶心慌，急躁易怒，雙眼干澀，夜尿2～5 次，眠差（因起夜頻繁影響睡眠），大便1～2 次/天。舌紅，苔薄黃，舌底瘀，脈沉弦略數。既往史：橋本氏甲狀腺炎。輔助檢查：子宮B 超，數個子宮肌瘤，最大者28 mm×25 mm。乳腺B超，右乳外側結節(jié)狀增生。西醫(yī)診斷：子宮肌瘤，乳腺增生。中醫(yī)診斷：癥瘕，乳癖。中醫(yī)辨證：氣郁化火，痰瘀互結兼腎虛不固證。治法：開郁化痰，散結通絡，益腎固精。方藥組成：玄參30 g，浙貝母30 g，生牡蠣60 g（先煎），夏枯草45 g，莪術15 g，三七9 g，清半夏15 g，黃芩30 g，金櫻子30 g，芡實30 g，炒棗仁30 g。服藥1月后睡眠改善明顯，夜尿次數減少。但仍有胸悶、心悸，苔黃略腐膩，舌質暗紅，脈略弦滑數。子宮B 超：子宮肌瘤增大，最大者30 mm×25 mm。上方去芡實、金櫻子、炒棗仁；莪術增加至30 g，并加枯礬1.5 g。服上方半年后查子宮B 超：數個子宮肌瘤，最大者25 mm×20 mm。處方：莪術減為15 g，最近一次查子宮B 超：數個子宮肌瘤，最大者22 mm×18 mm，繼服上方治療中。

按：患者為育齡期婦女，既往橋本甲狀腺炎病史，平素情緒急躁易怒，氣機不暢則血行受阻，氣血津液循環(huán)不通，則使有形之邪積聚凝結；氣郁日久化火，煎灼津液則煉液為痰，煎熬血液而化瘀生滯。痰瘀互結，痰氣相搏，郁結不散，發(fā)于子宮、乳腺、頸部，結為癥瘕積瘤，發(fā)為“女性三聯征”。氣機郁滯則津液不布，不能上榮于目則雙目干澀；癥瘕瘀結日久，血行不暢，耗傷正氣，脾失健運，腎虛不固，則見胸悶心慌，夜尿頻繁；結合舌脈可知為氣郁化火，痰瘀互結證?！锻饪普凇费浴八岂?、痰注、氣痞、癭瘤之屬，治法不必發(fā)表攻里，只當養(yǎng)氣血，調經脈，健脾和中、行痰開郁治之，法為最善”，故治以消瘰丸合水陸二仙丹化裁。方中玄參、浙貝母、生牡蠣，咸寒滋陰，清熱化痰，開郁散結，調節(jié)橋本甲狀腺炎；清半夏、黃芩、夏枯草清肝經郁熱，治療乳腺增生；莪術、三七破血散結；芡實、金櫻子健脾益腎、斂精固澀，炒棗仁養(yǎng)血寧心安神。二診時患者睡眠及夜尿頻明顯減輕，故去芡實、金櫻子、炒棗仁補虛之品，復查子宮B 超可見子宮肌瘤有進展趨勢，故莪術增加至30 g，并加枯礬1.5 g 消痰結散，集中藥力以增強清熱散結、破癥消瘀之功。后期堅持服用原方加減治療，復查子宮B 超可見子宮肌瘤逐漸減小。診療過程在辨證論治的基礎上，有的放矢，“三聯”疾病同調，配伍莪術、三七、枯礬三味小方效果顯著。