瓜蔞、薤白、丹參治療冠心病經(jīng)驗
——仝小林三味小方擷萃

武夢依，王 佳

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州 510000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是當(dāng)今社會威脅人類健康的重要疾病之一。心源性猝死、冠心病導(dǎo)致的心力衰竭致死率位居人類疾病前列。西醫(yī)針對冠心病的診療體系已相對成熟，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動脈造影，其主要治療方法為心臟內(nèi)、外科的血運重建、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抑制心室重構(gòu)、減低心肌耗氧等。中醫(yī)無“冠心病”一病，其多對應(yīng)“胸痹”“真心痛”等。胸痹多以“喘息咳唾，胸背痛，短氣”為主證，胸陽不振，陰邪上乘致胸陽阻遏，任督之陽氣不能貫通致使胸背徹痛，發(fā)為胸痹。國家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》將胸痹（真心痛）合并列入“心系病”內(nèi)，將胸痹定義為“因胸陽不振，陰寒、痰濁留踞胸廓，或心氣不足，鼓動乏力，使氣血痹阻、心失血養(yǎng)所致[1]。

1 病機多因痰、瘀、阻

《傷寒雜病論》“血不利而為水”表明了血與津液在病理代謝上相互影響、相互轉(zhuǎn)化；《諸病源候論》“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”，則明確了因瘀致痰的病理過程；《丹溪心法》中提及“痰挾瘀血，遂成窠囊”，更是闡明痰中夾瘀的廣泛性；“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”等諸多古籍文獻(xiàn)中提及痰瘀互為致病的病理基礎(chǔ)。津液與血，均屬陰精，津血留滯即為痰為瘀，故痰濕和瘀血是陰精為病的兩個重要表現(xiàn)形式，互為致病因素并相互轉(zhuǎn)化[2]。仝小林教授結(jié)合其“態(tài)靶因果”理論，望聞問切之象，厘清疾病發(fā)展，歸納核心病機，以病為緯，以態(tài)為經(jīng)，關(guān)注疾病之前的“因態(tài)”和疾病預(yù)后的“果態(tài)”，在治療胸痹、真心痛中發(fā)揮指導(dǎo)性作用。胸痹、真心痛之態(tài)，分為氣血態(tài)、脈絡(luò)態(tài)、臟腑態(tài)。氣血態(tài)多為冠心病之前期，病在氣血，辨證多為氣滯血瘀、氣虛血瘀等，患者自覺胸部痞滿不適，治療多以調(diào)和氣血、行滯散瘀為主；脈絡(luò)態(tài)多為累及大血管以及微血管病變，存在大血管系統(tǒng)以及微循環(huán)心肌缺血表現(xiàn)，故病在脈絡(luò)，辨證多為痰瘀阻絡(luò)，患者自述胸部滿悶不適，可連及胃脘部、肩背部、下頜部等，多具有活動加重，休息減輕等特點，為胸痹、真心痛之主態(tài)，治療上多以豁痰祛瘀為主，仝小林教授多用瓜蔞、薤白、丹參三藥合用，療效甚佳。臟腑態(tài)多為胸痹、真心痛之后期病態(tài)，在脈絡(luò)態(tài)基礎(chǔ)上，累及臟腑病變，多累及心、脾、腎三臟，并發(fā)心衰病、喘病、水腫病等，辨證視病情而定，多為心脾兩虛、心腎不交、水飲凌心、陽虛水泛等。臨床表現(xiàn)多為胸悶氣促，心悸汗出，下肢水腫，難以平臥，納眠不佳等，甚有小便不解，大便不通等關(guān)格之癥、或陰陽具虛、陰陽離決之瀕死之象。胸痹、真心痛之靶方靶藥即為瓜蔞、薤白、丹參三味小方，具有行氣通滯、豁痰祛瘀之效，通胸陽而入心經(jīng)，臨床之效堪驗。胸痹真心痛之因，臨床當(dāng)病因前移，制因達(dá)療病，是仝小林教授之臨床特點，胸痹之因，與痰濁瘀血凝滯脈絡(luò)相關(guān)，故對津液之轉(zhuǎn)化的提前調(diào)控，是病因之根本，臨床中對于合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥的患者，當(dāng)加用相關(guān)靶藥進(jìn)行整體調(diào)治，制因以療病，多靶點治療，調(diào)態(tài)大靶，從而切斷疾病源頭，是中醫(yī)治療之根本。胸痹、真心痛患者的冠狀動脈粥樣硬化、易損斑塊形成、心肌缺血、血液流變學(xué)的改變及血液黏稠度增高等病理因素均可以痰濁瘀血解釋，故“痰瘀同治”可有效改變血液的高黏滯狀態(tài)、穩(wěn)定斑塊、血小板附著性下降、保護(hù)動脈內(nèi)膜、減少心肌損傷[3-5]。因此，仝小林教授認(rèn)為，胸痹、真心痛的治療，態(tài)靶結(jié)合，當(dāng)以痰瘀論治，痰瘀同治，氣絡(luò)、血絡(luò)并調(diào)，以心為本，兼顧脾腎，并治療目標(biāo)前移，積極控制危險因素。

2 配伍多以豁、通、活

仝小林教授臨證胸痹主要病機在于“痰”“瘀”，冠脈之大血管病變對應(yīng)中醫(yī)之脈，微血管對應(yīng)中醫(yī)之絡(luò)，津液凝聚為痰，血液瘀滯為瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)同病，致使心陽不達(dá)，胸陽不升，脈絡(luò)郁阻，痹而不通，辨證要點為胸悶痛，偶有喘憋短氣，心悸不安，形體肥胖，身體困重，神疲乏力，唇舌色暗，苔膩，俱為痰瘀互阻之態(tài)。仝小林教授臨床以“疏其血氣，令其條達(dá)”為原則，多用瓜蔞、薤白、丹參三味組方，以達(dá)寬胸通陽、活血行痹之效，取自胸痹之主方—瓜蔞薤白半夏湯。瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”。甘寒之瓜蔞和辛溫之薤白合用可以起到辛溫通陽、宣暢胸膈的有效作用。瓜蔞甘寒滑利，功專清肺化痰、利氣散結(jié)，開胸間之痰熱，蕩胸中之垢膩；薤白辛溫通暢，獨善通陽散結(jié)、辛開行滯、苦泄痰濁，使上、中、下寒滯得消，二藥相配，盡開泄宣痹之事，行胸陽之痹結(jié)，為治療痰瘀互結(jié)之胸痹要藥。瓜蔞、薤白豁痰通陽，佐以丹參活血祛瘀，使得痰、瘀共治。瓜蔞豁痰清痰熱，薤白通陽散痹結(jié)，丹參活血歸心經(jīng)。瓜蔞、薤白調(diào)態(tài)為用，化痰熱清瘀阻，血脈疏通，胸陽得開；丹參活血要藥，歸入心經(jīng)，效為靶藥。三味小方，寒熱并用，氣機合調(diào)，血絡(luò)通達(dá)。同樣也有實驗研究表明，痰瘀同治能有效減少心絞痛發(fā)生的次數(shù)，降低發(fā)生程度，改善冠心病中醫(yī)癥狀，提高生活質(zhì)量，考慮與改善內(nèi)皮功能以及血液流變學(xué)相關(guān)[5]。

3 劑量多以療效論

仝小林教授對方藥量效把握準(zhǔn)確，秉承辨證施治，瓜蔞、薤白、丹參三味藥物的劑量依人而定、因地制宜。仝小林教授臨床多用瓜蔞15～30 g，薤白9～15 g，丹參9～30 g，多用15 g，未見明顯不良反應(yīng)。此三味小方的主要活性成分均表明具有明確的治療冠心病作用機制。臨床中，患者多合并諸多不適，為辨證論治提供靶點，若患者出現(xiàn)胸悶不舒、長吁短嘆，需在活血基礎(chǔ)上行氣疏絡(luò)，可加用入氣絡(luò)之降香、橘絡(luò)；若患者疼痛性質(zhì)為明顯刺痛，需加用化瘀通絡(luò)之三七粉、全蝎粉；若患者合并便秘，需加用通腑活血之大黃、桃仁；若患者痰多，脾為生痰之源，需加用健脾之黨參、云苓；若老年患者，情緒低落，腰膝酸軟畏寒肢冷，需遵循“益火之源以消陰翳”之治則，方藥基礎(chǔ)上加用淫羊藿或二仙湯、枸杞子；或患者氣短乏力，不可平臥，肢腫末寒，應(yīng)加用人、附子補益胸中之大陽。

4 病案舉例

患者，女，68 歲，因主訴“反復(fù)胸悶痛10 余年，加重10 余天”于仝小林教授門診就診。既往合并2 型糖尿病10 余年，高血壓10 余年，高脂血癥1 年，3年前因急性前壁ST 段抬高型心肌梗死于前降支植入支架1 枚，半年后復(fù)查冠脈造影，再次于回旋支植入支架2 枚。形體偏胖，BMI 29 kg/m2平素規(guī)律服用阿司匹林100 mg抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg 調(diào)脂穩(wěn)斑、鹽酸曲美他嗪改善心肌微循環(huán)、鹽酸二甲雙胍片（格華止）0.5 g，每日3 次，聯(lián)合瑞格列奈片（諾和龍）1 mg，每日3 次，調(diào)控血糖、培哚普利叔丁胺片4 mg，每日1 次，控制血壓、抑制心室重構(gòu)。刻下癥見：頻發(fā)心前區(qū)悶痛不適，輕微活動后可誘發(fā)，每日可發(fā)作3～4 次，無肩背放射痛，無冷汗出，休息并服用麝香保心丸可自行緩解，無心悸氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹部不適，納差，眠差，夜間可入睡4 h 左右，多夢，易驚悸，小便尚可，少許泡沫，大便秘結(jié)，質(zhì)干難解。近期輔助檢查：心臟彩超，節(jié)段性室壁運動異常（前壁、前間壁）；左心室收縮功能正常低值（EF=50%），左室舒張功能障礙，二尖瓣、三尖瓣少量返流。近期家中監(jiān)測指尖空腹血糖波動在9～11 mmol/L，餐后血糖波動在13～17 mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，24 h 尿微量白蛋白1 089.72 mg/24 h，肝腎功能、血常規(guī)未見異常。舌胖大齒痕，淡紫暗，苔水滑、白膩，脈弦滑。結(jié)合舌脈，仝小林教授辨證為胸痹、脾癉（痰瘀互阻證），方藥組成：瓜蔞仁30 g，干薤白30 g，清半夏30 g，丹參30 g，三七粉3 g（分沖），黃連15 g，干姜5 g，酒大黃10 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分沖），紅曲3 g，枳實10 g，白芍15 g，桂枝10 g。半個月后，該患者門診復(fù)診，每日服用中藥早晚各1 次，維持西藥治療不變，刻下癥見：患者心前區(qū)悶痛較前好轉(zhuǎn)，每1～2 日發(fā)作1 次，休息或含服麝香保心丸后可緩解，無肩背放射痛，無冷汗出，無心悸氣促等，胃納改善，睡眠改善明顯，可安睡6 h，稍有驚悸，二便可，大便1 日2 次，質(zhì)可，稍黏臭。家中監(jiān)測空腹血糖波動在7～10 mmol/L，餐后血糖波動在8～11 mmol/L。舌胖大齒痕，較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑。結(jié)合舌脈辨證同前，方藥組成：瓜蔞仁30 g，干薤白30 g，清半夏15 g，丹參30 g，三七粉3 g（分沖），黃連15 g，干姜5 g，酒大黃5 g，桃仁15 g，水蛭粉3 g（分沖），紅曲3 g，枳實10 g，桂枝10 g，降香15 g，葛根30 g。續(xù)服。

按：本患西醫(yī)可診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。≒CI 術(shù)后）、2 型糖尿病、2 型糖尿病腎病、高脂血癥、高血壓3級。西醫(yī)治療方案已完善，維持抗聚、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血糖、血壓、抑制心室重構(gòu)、改善心肌代謝等治療，患者心絞痛發(fā)作頻繁。結(jié)合患者舌脈，考慮患者脾癉基礎(chǔ)合并胸痹，中焦氣阻，氣機不利，津液聚之為痰瘀互結(jié)，心脈閉塞，絡(luò)脈壅滯，此為患者之脈絡(luò)態(tài)，故頻發(fā)為心前區(qū)悶痛不適；中焦氣機難以運轉(zhuǎn)，大氣不動，心氣不振，脾胃不納，眠差驚悸，大便秘結(jié)，皆為所態(tài)之主。仝小林教授以瓜蔞、薤白、丹參為三味主藥，合瓜蔞薤白半夏湯之意，調(diào)痰瘀之態(tài)；加用黃連合半夏辛開苦降，為血糖之靶藥；水蛭粉入腎絡(luò)，通絡(luò)化濁，為蛋白尿之靶藥；紅曲分清辟濁，為調(diào)控血脂之靶藥；靶藥共用，為調(diào)整疾病之因，合酒大黃助脾胃大氣運轉(zhuǎn)有節(jié)?；颊叱醴兴?，加用白芍、桂枝收斂心陽，避免耗散太過，損傷心氣。二診患者心絞痛明顯改善，納眠改善明顯，考慮患者中焦壅滯之氣機已通，心脾之氣得以充盈，胸中之大氣舒展，故納眠改善、胸痹緩解，患者舌象之變化，印證中焦之變化，原方基礎(chǔ)上，去白芍，加用降香通氣絡(luò)，葛根益脾胃升清陽，囑患者適度運動，助氣機條暢。