男性尿道狹窄的病因、診斷及治療研究進(jìn)展

陳佳偉，鄧欣，雙衛(wèi)兵*

1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，太原 030001，2武警山西省總隊(duì)機(jī)動支隊(duì)勤務(wù)保障大隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，太原 030054

男性尿道狹窄是一種臨床常見且易復(fù)發(fā)的泌尿外科疾病。發(fā)達(dá)國家男性尿道狹窄的發(fā)病率約為0.6%[1]，而發(fā)展中國家高于發(fā)達(dá)國家[2]。尿道狹窄患者主要以排尿困難癥狀為主，疾病進(jìn)展中還可引起尿路反復(fù)感染、膀胱結(jié)石、尿瘺、慢性腎功能不全等并發(fā)癥[3]。由于男性尿道解剖結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，致使尿道狹窄的診治一直是一個臨床難題。本文結(jié)合國內(nèi)外男性尿道狹窄的最新研究進(jìn)展，對其病因、診斷及治療方式進(jìn)行綜述。

1 病因

男性尿道狹窄的病因主要分為外傷性、醫(yī)源性、感染性三類。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，兒童及青少年的尿道狹窄多由外傷引起，少部分由醫(yī)源性因素引起[4]。在發(fā)達(dá)國家，尿道狹窄的主要病因?yàn)獒t(yī)源性的[5-6]，而發(fā)展中國家主要為性病感染或非特異性尿道炎[7]。此外，文獻(xiàn)報(bào)道，外陰硬化性苔蘚(一種肛門生殖器區(qū)域皮膚病)易導(dǎo)致尿道球部及海綿體部狹窄[8-9]。盡管在病因方面已有很多研究，但仍有部分患者病因不明確，尚需進(jìn)一步探究。

1.1 醫(yī)源性 醫(yī)源性因素是導(dǎo)致尿道狹窄的重要原因之一[5]。即使操作正確得當(dāng)，每次經(jīng)尿道的干預(yù)措施(如尿管插入、經(jīng)尿道手術(shù)等)都可能損傷尿道黏膜并導(dǎo)致尿道狹窄，因此在進(jìn)行任何經(jīng)尿道手術(shù)之前臨床醫(yī)師都需把握好適應(yīng)證。年輕患者尿道下裂修復(fù)術(shù)失敗也是導(dǎo)致醫(yī)源性尿道狹窄的重要原因之一[5]。老年患者前列腺癌根治性手術(shù)或放療也易導(dǎo)致尿道狹窄[10]。此外，未經(jīng)尿道手術(shù)也可能導(dǎo)致尿道狹窄的形成。研究發(fā)現(xiàn)，在心臟手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)期間，低溫及體外循環(huán)可能會引起海綿體缺血，而前尿道的血液供應(yīng)大多依賴海綿體，海綿體缺血容易導(dǎo)致整個前尿道狹窄[5]。

1.2 外傷性 外傷性因素多由骨盆骨折及騎跨傷所致。高空墜落傷多引起骨盆剪切型骨折，而后者產(chǎn)生的撕裂骨片常對尿道膜部造成損傷，可能導(dǎo)致尿道膜部部分或全部斷裂，之后在損傷局部形成血腫將兩斷裂尿道末端徹底分開，造成尿道斷 裂[11]。騎跨傷多直接對會陰部造成損傷，在會陰部撞擊區(qū)域與恥骨之間形成擠壓帶，對擠壓帶中的尿道球部造成損傷，從而導(dǎo)致尿道局部狹窄，且由于周圍海綿體破裂會形成嚴(yán)重的會陰部血腫。

1.3 感染性 以往我國尿道狹窄的常見病因?yàn)楦腥拘曰蜓仔云鹪?。反?fù)發(fā)作的前列腺炎、附睪炎、睪丸炎等可能導(dǎo)致尿道狹窄，而約40%的淋球菌性尿道炎患者會形成尿道狹窄。經(jīng)過30多年的努力，我國注重預(yù)防性傳播疾病以及對尿道炎癥采取及早和充分的治療，大大降低了因炎癥所致的尿道狹窄的發(fā)生率。在西方發(fā)達(dá)國家，感染性病因相對少見，且多數(shù)感染性病因由外陰硬化性苔蘚引起[8-9]， 而我國尚為少見，這可能與對該疾病認(rèn)識尚淺，忽略了對該疾病的診斷，而將其歸類為其他病因 有關(guān)。

2 診 斷

近年來尿道狹窄的診斷策略也越來越為臨床醫(yī)師熟知。對于尿道狹窄患者的評估應(yīng)從病史詢問開始，有尿道下裂、尿道下裂修補(bǔ)術(shù)后、尿道擴(kuò)張術(shù)后、尿道內(nèi)切開術(shù)后等病史的患者出現(xiàn)梗阻癥狀時，高度提示為尿道狹窄[12]；有騎跨傷病史多為尿道球部狹窄，有包莖、包皮環(huán)切術(shù)后及外陰硬化性苔蘚等病史提示為前尿道狹窄；有前列腺炎、附睪炎、前列腺增生、骨盆骨折、前列腺手術(shù)、前列腺手術(shù)后放療等病史則提示為后尿道狹窄[12]。詢問病史后行膀胱鏡檢查初步明確狹窄部位及程度，然后行尿路造影進(jìn)一步明確狹窄特征。外傷性尿道狹窄或復(fù)雜性尿道狹窄可采用尿道磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)進(jìn)行評估。

2.1 癥狀體征 尿道狹窄患者多有梗阻性排尿癥狀，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、尿等待、尿滴瀝等。但當(dāng)梗阻癥狀較輕時，逼尿肌代償性肥大也可不表現(xiàn)排尿癥狀。除梗阻性排尿癥狀外，尿道狹窄患者也常表現(xiàn)為膀胱過度活動癥，以尿頻、尿急為主要癥狀。此外并發(fā)尿道結(jié)石、前列腺炎、附睪炎的患者還可出現(xiàn)血尿、尿痛等癥狀。因此，應(yīng)關(guān)注患者相關(guān)外傷史及經(jīng)尿道操作病史，以明確狹窄病因及部位。體格檢查時應(yīng)注意尿道外口的皮膚變化，有無外陰硬化性苔蘚、蜂窩織炎、瘺管、膿腫等，尤其注意包皮的完整性，以備行尿道重建術(shù)，情況允許下行直腸指診以明確有無前列腺增生、前列腺炎。

2.2 輔助檢查

2.2.1 自由尿流率檢查 健康成年男性的最大尿流率(Qmax)＞15 ml/s[13]，若Qmax＜15 ml/s時，考慮有下尿路梗阻的可能，需要進(jìn)一步檢查評估。尿道狹窄患者的尿流率曲線形態(tài)呈低平臺型[13-15]，但尿量少于150 ml時自由尿流率檢查的臨床意義有限[14]。

2.2.2 膀胱尿道鏡檢查 尿道鏡檢查是診斷尿道狹窄的一種簡單快速的方法，可明確狹窄部位及程度(通過或不通過膀胱鏡)。若狹窄段過窄而無法通過膀胱鏡，則無法獲得有關(guān)近端尿道的更多信息。此種情況下，引入較小口徑的輸尿管鏡(4.5 Fr或6 Fr)可能會有所幫助，輸尿管鏡能夠穿過狹窄段，從而提供近端尿道的情況[16]。尿道鏡無法顯示海綿體周圍的情況，故通常認(rèn)為僅進(jìn)行尿道鏡檢查不足以診斷，大多數(shù)情況下需要進(jìn)行額外的影像學(xué)檢查。

2.2.3 尿路造影 逆行尿路造影(r e t r o g r a d e urethrography，RUG)是通過尿道口注入造影劑的一種能觀察整個尿道的檢查方法。RUG易致近端狹窄段尿道擴(kuò)張不足，從而導(dǎo)致對近端狹窄段尿道狹窄程度及尿道情況觀察不清。而排泄膀胱尿道造影(voiding cysto-urethrography，VCUG)可對RUG進(jìn)行很好的補(bǔ)充，RUG與VCUG聯(lián)合應(yīng)用可完整觀察整個尿道的情況，明確有幾處狹窄以及狹窄長度、部位和程度等有價(jià)值的信息[17]。但當(dāng)狹窄段位于尿道球部時，狹窄段前端擴(kuò)張會掩蓋尿道狹窄程度并導(dǎo)致觀察到的狹窄長度變短。與膀胱尿道鏡相似，RUG也無法顯示海綿體周圍的情況。

2.2.4 尿道MRI和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT) 在外傷引起的尿道狹窄中，MRI是非常有用的檢查工具，可顯示尿道狹窄周圍組織(如海綿體)出血的程度，但在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步常規(guī)應(yīng)用仍存在爭議。最近Horiguchi等[18]提出，在復(fù)雜創(chuàng)傷引起尿道后部完全閉塞的情況下，尿道MRI可在骨盆骨折相關(guān)的尿道損傷后測量尿道狹窄的長度及程度，并能根據(jù)術(shù)前MRI結(jié)果預(yù)測所需的尿道重建術(shù)類型。這種新型的尿道MRI在指導(dǎo)復(fù)雜病例的尿道重建術(shù)中起到了良好的作用[18]。尿道CT可對瘺管相關(guān)的尿道狹窄提供有用的信息[19]。

3 治療方式

目前尿道狹窄的治療方式主要包括尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道支架置入術(shù)及尿道成形術(shù)。對于前尿道狹窄狹窄段較短時可以使用尿道擴(kuò)張術(shù)或尿道內(nèi)切開術(shù)治療；對于狹窄段較窄的復(fù)發(fā)性尿道球部狹窄可行尿道支架置入術(shù)治療；對于后尿道狹窄或狹窄段較長或復(fù)雜性尿道狹窄，尿道成形術(shù)為首選治療方式[20]。

3.1 尿道擴(kuò)張術(shù) 尿道擴(kuò)張術(shù)是泌尿外科最傳統(tǒng)的手術(shù)之一，泌尿外科醫(yī)師通過各種尿道擴(kuò)張器將尿道狹窄部位擴(kuò)張至正常。自直視下尿道內(nèi)切開術(shù)(direct vision internal urethrotomy，DVIU)開展以來，尿道擴(kuò)張術(shù)逐漸成為重復(fù)自體擴(kuò)張以預(yù)防DVIU術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)的措施[19,21-23]。尿道擴(kuò)張術(shù)治療尿道狹窄的機(jī)制為在尿道狹窄瘢痕最薄弱的部位撕裂尿道黏膜，從而尿液在撕裂部位滲出，浸潤尿道周圍組織，促進(jìn)新的瘢痕組織形成。無論是短期還是長期尿道擴(kuò)張術(shù)，尿道狹窄復(fù)發(fā)率都很高。因此，在治療原發(fā)性尿道狹窄時，尿道擴(kuò)張術(shù)的成功率為50%～60%，但狹窄段長度超過2 cm時，其成功率則驟降至20%[24-25]。

3.2 尿道內(nèi)切開術(shù) 尿道內(nèi)切開術(shù)源于19世紀(jì)的法國，是經(jīng)尿道內(nèi)鏡下治療尿道狹窄的基礎(chǔ)術(shù)式。與開放式尿道重建術(shù)[26]相比，尿道內(nèi)切開術(shù)因其學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時間短、手術(shù)難度低及術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，受到了泌尿外科醫(yī)師的重視。其手術(shù)適應(yīng)證為原發(fā)性、孤立的、狹窄段較短(＜1.5 cm)的尿道球部狹窄。研究發(fā)現(xiàn)，狹窄段長度＜1.5 cm的原發(fā)性尿道狹窄行尿道內(nèi)切開術(shù)效果最佳，狹窄段長度＜1 cm時成功率高達(dá)80%[27]，狹窄段長度≥1.5 cm時成功率會下降至20%，其中尿道切開的次數(shù)以及有無狹窄間隔、狹窄段長度、狹窄部位數(shù)量、狹窄位置為影響患者預(yù)后的因素[28-29]。許多醫(yī)師為預(yù)防尿道內(nèi)切開術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)，應(yīng)用重復(fù)尿道擴(kuò)張。但是最近大量系統(tǒng)綜述和Meta分析證實(shí)，尿道內(nèi)切開術(shù)后重復(fù)尿道擴(kuò)張受益有限[30-33]，且會影響患者的生活質(zhì)量[34]。尿道內(nèi)切開術(shù)后注射藥物可能對改善預(yù)后有一定的幫助。有兩項(xiàng)前瞻性對照研究評估了尿道切開術(shù)后注射糖皮質(zhì)激素的效果，其狹窄段長度均＜2 cm，但由于研究設(shè)計(jì)質(zhì)量較差，并不能得出尿道內(nèi)切開術(shù)后注射糖皮質(zhì)激素有意義的結(jié)論[35-36]。一項(xiàng)小型RCT研究表明，尿道內(nèi)切開術(shù)中注射具有抗纖維化和抗膠原蛋白特性的低劑量絲裂霉素C (2 ml，0.5 mg/ml)對尿道狹窄患者的預(yù)后有良好的作用[37]，最近的兩項(xiàng)研究也證實(shí)了這一結(jié)論[38-39]。一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，DVIU術(shù)后注射富血小板血漿可降低新發(fā)、狹窄段較短的尿道球部狹窄患者的狹窄復(fù)發(fā)率[40]。最新研究發(fā)現(xiàn)，藥物涂層球囊對于復(fù)發(fā)性尿道狹窄有良好的療效及安全性，藥物涂層紫杉醇在球囊擴(kuò)張后可釋放至狹窄部位，抑制瘢痕形成及尿路上皮細(xì)胞增殖[41]，但此技術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段。

3.3 尿道支架置入術(shù) 尿道支架置入術(shù)是在切開尿道狹窄后通過尿道鏡將尿道支架置入尿道狹窄部位，然而，在狹窄段較長時，肉芽組織可能會在所置入的支架間隔中過度生長導(dǎo)致支架內(nèi)腔部分或完全閉塞。對于狹窄段較窄的復(fù)發(fā)性尿道球部狹窄，尿道支架置入術(shù)短期成功率令人滿意[42]。但從長期來看，患者術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括因肉芽組織過度生長、支架遷移、感染引起的再狹窄[42]等。為了避免肉芽組織長入金屬支架間隙，有研究者通過在金屬支架表面覆蓋一層共聚物覆膜來解決這一問題。目前共有兩種共聚物覆膜支架，一種為聚氨酯覆膜支架(如以色列的Allium覆膜支架)，另一種為聚四氟乙烯覆膜支架，兩者成功率相似，均在60%左右[42]。但聚氨酯覆膜在體內(nèi)易被降解[43]，而聚四氟乙烯覆膜易與金屬支架分離[44]，所以尚需進(jìn)一步研究完善支架材質(zhì)[45]。最近熱膨脹支架也進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，一項(xiàng)小型RCT研究顯示，熱膨脹支架與覆膜支架治療尿道狹窄的成功率相似，但熱膨脹支架的并發(fā)癥發(fā)生率高于覆膜支架[46]，因此仍需進(jìn)一步研究。

3.4 尿道成形術(shù) 尿道成形術(shù)是指通過切除狹窄段尿道及其周圍的瘢痕組織，以達(dá)到正常尿道黏膜端的無張力吻合。與尿道內(nèi)切開術(shù)相比，尿道成形術(shù)成功率較高[47]，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率較低[48]。有研究顯示，尿道成形術(shù)長期成功率高達(dá)85%～90%，而尿道內(nèi)切開術(shù)長期成功率僅為20%～30%，且尿道成形術(shù)后15年狹窄復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率僅為14%和7%[47]。尿道成形術(shù)后并發(fā)癥較少、發(fā)生率較低，其并發(fā)癥主要為短暫陰莖勃起功能障礙，可能與術(shù)中損傷尿道部分血管和神經(jīng)有關(guān)[49]。尿道成形術(shù)后并發(fā)癥通常發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，且6個月內(nèi)短暫陰莖勃起功能障礙可自行恢 復(fù)[50]，術(shù)后1年陰莖勃起功能較術(shù)前無明顯差異[51]。 此外，Kaluzny等[52]研究發(fā)現(xiàn)，尿道成形術(shù)后患者的射精功能有一定程度改善。

尿道成形術(shù)包括尿道端端吻合術(shù)和移植物替代尿道成形術(shù)。尿道端端吻合術(shù)又分為橫斷性與非橫斷性兩種術(shù)式。前者通過切除狹窄段尿道，使正常尿道黏膜端直接吻合[53]。對于尿道球部狹窄，因受尿道球部黏膜延展性的限制，其適應(yīng)證為狹窄段長度＜3 cm。對于狹窄段長度＜3 cm的后尿道狹窄，可通過游離前尿道，切開陰莖海綿體中隔進(jìn)行無張力吻合；對于狹窄段長度≥3 cm、狹窄位置較深的復(fù)雜性后尿道狹窄，要達(dá)到無張力吻合還需切除部分恥骨下緣[54]。由于尿道吻合術(shù)只需切除狹窄部分及其周圍的纖維化組織，因此海綿體以及其中的尿道球部動脈的全層橫斷通常是不必要的[54]，故部分研究者對非橫斷性尿道端端吻合術(shù)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)并總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)[55-56]。非橫斷性尿道端端吻合術(shù)具有嚴(yán)格的適應(yīng)證，當(dāng)狹窄段長度＜1 cm且狹窄程度較輕時才可應(yīng)用。由于其保留了部分尿道球部的動脈，因而可能會降低術(shù)后勃起功能障礙或龜頭缺血的風(fēng)險(xiǎn)[55]，但尚未被完全證實(shí)。

移植物替代尿道成形術(shù)的適應(yīng)證主要為狹窄段長度＞2 cm的復(fù)雜性尿道狹窄。對于狹窄段長度＞2 cm的尿道狹窄，行端端吻合術(shù)易導(dǎo)致吻合張力太大，影響傷口愈合，而移植物替代尿道成形術(shù)可有效解決此問題?？捎玫囊浦参镉邪螂滓菩屑?xì)胞、口腔黏膜、舌黏膜、直腸黏膜、帶蒂陰莖、陰囊皮瓣等[57]。其中口腔黏膜作為移植替代物應(yīng)用最為廣泛，且具有取材部位隱蔽、創(chuàng)傷小、抗感染力強(qiáng)及易于血管化等優(yōu)點(diǎn)[58]。而近年來對于舌黏膜作為一種新型尿道黏膜移植替代物的研究也較多。但是根據(jù)舌頭的長度，可獲得的移植物長度限制在6～7 cm，因此對于狹窄段長度＞7 cm的尿道狹窄，口腔黏膜和舌黏膜都無法完全替代。Lumen等[59]的研究顯示，舌黏膜和口腔黏膜移植物的應(yīng)用顯示出相似的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率，但是口腔不適的類型有所不同，前者會引起明顯的消化不良、進(jìn)食困難和言語障礙，后者則更多導(dǎo)致口腔緊縮。由于移植物的短缺，近年來組織工程學(xué)在移植物方面的研究取得了重大進(jìn)展，許多移植物通過組織工程學(xué)人工培育，使移植物替代尿道成形術(shù)取得了更大的進(jìn)步，但目前僅有100多例患者及幾種移植物進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，尋找最佳嫁接設(shè)計(jì)仍需進(jìn)一步努力[60]。

4 總結(jié)與展望

男性尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，其病因主要可分為外傷性、醫(yī)源性、感染性三類。尿道狹窄的診斷方法較多，主要結(jié)合病史及尿道造影來明確診斷。其治療方式包括尿道擴(kuò)張術(shù)、尿道內(nèi)切開術(shù)、尿道支架置入術(shù)及尿道成形術(shù)。其中尿道成形術(shù)為首選，臨床有效率高于尿道擴(kuò)張術(shù)和尿道內(nèi)切開術(shù)，但學(xué)習(xí)時間長且對臨床醫(yī)師要求較高。因此，對尿道狹窄病因、診斷和治療方式的進(jìn)一步了解對于優(yōu)化該病的診治至關(guān)重要，且仍需大量臨床研究以進(jìn)一步完善治療方案。