阮詩(shī)瑋醫(yī)話3 則

★ 許勇鎮(zhèn) 陳曉玲 指導(dǎo)：阮詩(shī)瑋（.北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院 福建 廈門 36009；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州 350004）

阮詩(shī)瑋教授乃福建省名老中醫(yī)，躬身臨床36載，無(wú)論內(nèi)傷雜病，抑或外感時(shí)病，均深有研究。其所創(chuàng)立的以病理為基礎(chǔ)，以證候?yàn)橄葘?dǎo)，根據(jù)體質(zhì)之不同、時(shí)令之變化，辨病與辨證中西醫(yī)結(jié)合的腎臟病周期診療體系，用于臨床頗有效驗(yàn)［1］。阮師臨證之時(shí)常諄諄教誨，治療老年病患者不應(yīng)與少壯之人同等看待，臨證治療腎臟疾病時(shí)不惟風(fēng)寒濕熱瘀毒之邪，夏秋之季尤其要重視暑邪的治療，等等。今有感于經(jīng)驗(yàn)之難能可貴，特試將其整理成醫(yī)話3 則以饗同道。

1 年高體弱慎攻伐

生長(zhǎng)壯老死是人類生命過(guò)程的發(fā)展規(guī)律，不同年齡人的體質(zhì)皆有不同?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣?！敝赋隽四旮咧藲庋撊?，五臟虧虛是自然常理。老年人因天癸絕，腎氣衰，血?dú)馊?，肌肉枯，氣道澀，營(yíng)衛(wèi)之行遲，故體質(zhì)衰弱，而不似少壯之人。若有年少時(shí)，縱欲酒色、天災(zāi)外傷、情志內(nèi)傷致痼邪余留或年老不知忌口，飲食倍增，腸胃內(nèi)傷，則虛者恒虛，弱者愈弱，再有客邪加之，即病重難起?；隗w質(zhì)之殊，故醫(yī)者在診治老年疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)十分重視其體質(zhì)特點(diǎn)。吳又可認(rèn)為：“凡年高之人，最忌剝削，設(shè)投承氣，以一當(dāng)十；設(shè)用參術(shù)，十不抵一。蓋老年榮衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也。不比少年氣血生機(jī)甚捷，其勢(shì)浡然，但得邪氣一除，正氣隨復(fù)。所以老年慎瀉，少年慎補(bǔ)，何況誤用耶？”指出了少壯之人，雖生疾病，而治之尚易，倘老年之人正氣衰敗，再加邪擾，雖以藥品針石，亦積重難返。況藥石之品以祛邪，恐老者體弱難以耐受。因而治療老年疾病時(shí)最忌運(yùn)用剝削耗傷正氣之品。

觀夫時(shí)下現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多將冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂等病歸為痰瘀之證，而習(xí)用活血化痰之品者已然成流弊。然臨床上罹患冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓、高血脂者又多老年之人。倘有體質(zhì)壯實(shí)者，徑用攻邪之法，亦無(wú)大礙，而體質(zhì)虛弱之人則險(xiǎn)矣。《醫(yī)學(xué)入門》謂 “老人氣多血少，只宜調(diào)和”，臨床上“和血必辛熱以化其形”，故活血之品，多以辛溫為主。辛熱之品久用過(guò)用之，一者，有耗血傷陰之虞，而精血同源也，久耗肝血，則腎精不藏，終致陰虧而腎精干涸；再者，血能載氣，營(yíng)血本虛者，其氣亦弱，今又以藥損之，必致血中之氣耗散竭乏。而化痰之藥，多辛燥之物，多服常用，一者有傷津耗氣之過(guò)；其次，行氣化痰之品，久用過(guò)用有傷及胃氣之虞，故張景岳明言“妄行峻利開(kāi)導(dǎo)、消食化痰等劑，以致重傷胃氣，必致不起也”；三者，溫燥之品又傷及營(yíng)血，久用之必助陽(yáng)化火，陽(yáng)亢不收?！渡骷部U言》所謂“治老人者，斷勿用辛熱之藥竭其陰氣，助其亢陽(yáng)，使之面紅、目赤、氣塞、痰壅、脈洪、膚燥，當(dāng)耆艾之年，而加之焚如之慘也”是為良訓(xùn)。故作為一名中醫(yī)，在診疾省病之時(shí)，萬(wàn)不可拘泥于成見(jiàn)，一見(jiàn)西醫(yī)病名便處以常規(guī)驗(yàn)方或?qū)７?，?wù)必要四診合參，結(jié)合天時(shí)、地域、體質(zhì)之殊，于細(xì)微之處認(rèn)定確鑿之病機(jī)，方可判處方藥，否則不免有以藥殺人之虞。

2 且論暑邪與腎疾

古語(yǔ)云：“萬(wàn)物象變，氣化使然?！比f(wàn)物由自然之氣化育而來(lái)，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種自然之氣反應(yīng)季節(jié)更替外，亦會(huì)影響人體稟賦，疾病順逆?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“夫百病之所始生者，必起于燥溫寒暑風(fēng)雨?！蔽迮K六腑疾病均受四時(shí)六氣影響。若是養(yǎng)護(hù)得當(dāng)，多數(shù)腎病患者在夏天可自覺(jué)病情和緩，此皆歸于夏季陽(yáng)氣旺，暑當(dāng)夏令，暑乃天之剛氣，純陽(yáng)無(wú)陰，人體順應(yīng)陽(yáng)氣生發(fā)之勢(shì)，祛邪外出，疾病有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。但腎病患者夏季若不慎罹感暑邪，往往可致病情加重。可以說(shuō)暑熱參與了腎病的發(fā)病與病情進(jìn)展全過(guò)程，值得引起臨床醫(yī)師的重視，對(duì)此筆者提出了“暑月腎病”的概念［2］。

2.1 暑邪參與腎病的發(fā)病 中醫(yī)方面，先賢認(rèn)為六氣應(yīng)于十二經(jīng)絡(luò)臟腑。劉完素在《傷寒直格》中載：“一身之內(nèi)，寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，渾而為一，兩停則和平，一興一衰，病以生也?！绷鶜膺^(guò)極化為六淫，以生疾病。暑邪者，溫之漸，火之極也，主要見(jiàn)于夏秋之際，臨證可有暑邪和伏暑之分。暑邪亦為六淫之一，故在腎臟疾病發(fā)病過(guò)程中具有重要的意義。筆者［3］在既往研究中亦指出，部分傳染性疾病、感染性疾病、寄生蟲(chóng)病及自身免疫性疾病等所致腎臟損害，因其發(fā)病季節(jié)、致病特點(diǎn)及傳變規(guī)律與伏暑具有相似性，因此可考慮從伏暑入手進(jìn)行論治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，隨著對(duì)疾病機(jī)制的不斷研究深入，研究者們發(fā)現(xiàn)熱應(yīng)激和反復(fù)的脫水也參與了慢性腎臟病的發(fā)病，尤其發(fā)生在炎熱地區(qū)的農(nóng)村，并由此提出“熱應(yīng)激性腎病”的概念。目前研究發(fā)現(xiàn)熱應(yīng)激性腎病的機(jī)制主要與血管加壓素分泌增多、尿酸排泄減少、醛糖還原酶-果糖激酶途徑的活化等有關(guān)［4］。而目前我國(guó)對(duì)于此病的報(bào)道較少，可能與流行病學(xué)的缺乏有關(guān)，也有可能由于重體力勞動(dòng)者的健康意識(shí)不強(qiáng)未及時(shí)診治有關(guān)。

由此可見(jiàn)暑熱邪氣參與并主導(dǎo)著不少腎臟疾病的發(fā)生。而在既往腎臟疾病的中醫(yī)病因病機(jī)研究中，對(duì)于暑邪的重視程度亦不足，因此重視暑熱邪氣在腎病發(fā)病過(guò)程中的致病作用顯得尤為關(guān)鍵。

2.2 暑邪是促進(jìn)腎病加重的重要因素 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，暑為熱邪，炅則氣泄，人倘不慎感觸則可致元?dú)馓澨?，耗氣傷津。恰如《素?wèn)·六元正氣大論》云：“炎火行，大暑至……故民病少氣……”對(duì)于體內(nèi)素有郁熱者，如IgA 腎病、過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡腎炎等，感觸暑熱邪氣，暑淫經(jīng)氣、營(yíng)而入血分，氣血兩燔，可致尿血、衄血、皮下瘀點(diǎn)、皮膚紫癜等諸癥而生；其次，暑盛于夏，長(zhǎng)夏濕令，暑多挾濕，天暑下逼，地濕上蒸，濕熱濁毒由此而生。在腎病患者長(zhǎng)期病程中，多兼夾濕、濁、瘀、毒等內(nèi)生邪氣，腎病患者因痼疾纏身，正氣本虛，極易遭受暑濕之邪，內(nèi)外合邪可致病情篤重。暑濕兩合，虛人易感，病重而速，濕邪內(nèi)阻，壅滯三焦水道，氣化難行，津液不循常道，輸布失常，發(fā)為水濕腫滿；暑濕內(nèi)困脾胃，水谷精微不得秘藏，清濁難分，可見(jiàn)泡沫尿、血尿復(fù)發(fā)或加重；而暑濕稽留，戕害正氣，氣化功能減弱，津液轉(zhuǎn)輸運(yùn)行障礙，體內(nèi)痰瘀濕濁蘊(yùn)毒蓄積體內(nèi)，無(wú)以從三焦水道輸布排泄，可見(jiàn)尿素氮、肌酐、尿酸等毒素頻頻升高，造成慢性腎衰病情極速進(jìn)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在夏季暑熱天氣環(huán)境下，腎病患者容易因體液失衡、并發(fā)感染而加重病情。腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)水液代謝、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要器官，暑熱天氣導(dǎo)致呼吸道、皮膚、胃腸道液體丟失較多，若飲水進(jìn)一步減少，嚴(yán)重者可致機(jī)體脫水，從而引起有效血容量不足，腎臟血流量的減少，而腎臟持續(xù)缺血又可致基底膜斷裂的腎小管壞死、急性腎損傷等。此外，天氣炎熱，久居空調(diào)處，冷熱失調(diào)，又容易引發(fā)呼吸道感染、消化道功能紊亂等疾病，加之不規(guī)范使用抗生素，藥物濃度累積在腎臟內(nèi)達(dá)到閾值，可累積腎小管、近曲小管、腎間質(zhì)等部位，造成不可逆的細(xì)胞損傷和組織壞死。

臨床上筆者運(yùn)用祛暑類中藥治療不少病例，獲效明顯。如筆者運(yùn)用清暑益氣湯治療慢性腎臟病，結(jié)果表明清暑益氣湯可改善腎臟血流、抗炎、抗纖維化、降尿蛋白、延緩腎病進(jìn)展［5］。可見(jiàn)重視暑邪在腎病的發(fā)病及疾病進(jìn)展過(guò)程的作用顯得尤為必要，而從祛暑解熱入手對(duì)熱應(yīng)激性腎病進(jìn)行防治有望成為新的治療思路。

3 巧用荷葉話神奇

3.1 清輕升發(fā)不耗散，表里上下皆可達(dá)

3.1.1 治療表證 荷葉生于河澤之中，為蓮的葉子，故又稱蓮葉。其質(zhì)輕而升浮，曬干薄如箔衣，因其性平升浮，故臨證用之有透達(dá)宣發(fā)之效。①風(fēng)熱或暑熱感冒：春季多風(fēng)邪，閩地屬亞熱帶季風(fēng)氣候，故臨證時(shí)患者感觸風(fēng)熱邪氣，病起發(fā)熱、口干、咽痛、尺夫熱者不在少數(shù)，而南方一帶，因地氣偏濕，故而患者體內(nèi)多有濕邪內(nèi)蘊(yùn)。再加風(fēng)熱邪客，則內(nèi)外合邪，膠結(jié)難解。對(duì)于風(fēng)熱感冒，阮師常于銀翹散中加入荷葉，既可發(fā)表達(dá)邪，又能化濕辟穢；暑月之時(shí)，因于感觸暑濕邪氣者，往往于新加香薷飲中加入荷葉，一者發(fā)散暑邪，又能除濕開(kāi)胃，尤能起到生津止渴之功。②斑疹或丘疹：斑疹乃肺胃郁熱，灼傷血絡(luò)，迫血旺行之證，陸子賢曰，“斑為陽(yáng)明熱毒，點(diǎn)大而色鮮；疹為太陰風(fēng)熱，點(diǎn)細(xì)而色紅”即是。因狼瘡腎炎或紫癜性疾病等熱病初期，多伴有發(fā)熱而渴、汗出不暢、皮膚瘙癢、舌尖紅脈浮等證，應(yīng)為邪在衛(wèi)分或衛(wèi)營(yíng)同病之證，故宜用透邪發(fā)表之品。阮師常以荷葉、紫草、龍舌草、白花蛇舌草、金銀花等為基礎(chǔ)方，用荷葉既可透邪出表，又能涼血止血，實(shí)乃佳品。

3.1.2 用于上部疾患 荷葉質(zhì)輕，乃蓮之頂部，自能升發(fā)陽(yáng)氣至頭面，而散邪于外。《雷公炮制論藥性解》曰：“荷葉形如仰盂，其象為震，震為雷，屬木化風(fēng)，故治雷頭風(fēng)?！痹谌梭w頭面五官疾患中，荷葉用之得當(dāng)，確有良效。實(shí)證者，諸如感受風(fēng)熱、風(fēng)燥或內(nèi)生燥氣化火所致諸竅不利病癥，阮師常處以荷葉、連翹、薄荷、甘草、桔梗、梔子等藥物以疏風(fēng)宣肺，清熱潤(rùn)燥；或有熱毒蘊(yùn)結(jié)，聲門為痹者，常配伍金銀花、連翹、馬勃、射干以清熱解毒，透邪利咽；虛證者，如見(jiàn)耳鳴，阮師常以東垣益氣聰明湯加荷葉治之以清虛火而益元?dú)?，療效頗佳。

3.1.3 治療里證 荷葉生于夏日，秉夏日之氣而性平故能長(zhǎng)土氣，升發(fā)清陽(yáng)；生于淤泥腐穢之所而不染故尤能化濕降濁。故荷葉入中焦脾胃，升發(fā)陽(yáng)氣而降濁邪，故大凡因中氣不升，濁邪不降，濕熱濁毒沆瀣一氣者，皆可據(jù)證選入。臨證時(shí)可用于治療咳嗽、咯血、吐瀉、尿濁等里證。對(duì)于咳嗽、咳痰者，用荷葉可宣肺通絡(luò)而清痰，可與貝母、桔梗、郁金、瓜蔞配伍以化痰通絡(luò)；咯血者，因于元?dú)獠蛔?，火氣上逆，可配伍?cè)柏葉、艾葉、生地黃涼血止血；吐瀉霍亂者，渴者用五苓散或六和湯加減；不渴者，可予理中湯或藿香正氣散加荷葉芳化濕濁；中氣病，則溲便為之變，臨證時(shí)不少腎炎病人，因于脾胃氣虛，濕濁下溜，精微不攝而見(jiàn)蛋白尿、血尿，此時(shí)可予升陽(yáng)益胃湯中加荷葉以升陽(yáng)除濕，封關(guān)澀土?！侗静萃ㄐ贩Q荷葉有開(kāi)胃消食，止血固精之功，此之謂也。

3.1.4 用于下部疾患 荷葉雖可升發(fā)，亦能治下部疾患?！度驑O一病證方論》記載運(yùn)用荷葉配伍藁本煎湯熏洗，可治腳脛生瘡，浸淫腿膝，膿汁淋漓，熱痹痛癢。此得之于荷葉有化濕祛風(fēng)之效。臨證時(shí)對(duì)于陰囊腫痛、濕潤(rùn)瘙癢及陰痿弱者，此乃下焦?jié)裥皟?nèi)蘊(yùn)，清陽(yáng)不升，可與荷葉配伍牡蠣、蛇床子、浮萍以升陽(yáng)利濕。

3.2 鮮用性涼能止血，吐衄便崩均堪嘗 荷葉色青，稟少陽(yáng)之氣而入肝經(jīng)，故而能入血分以涼血止血也。倘荷葉燒炭，則收澀之性倍增而止血力大，臨證時(shí)對(duì)于出血類疾病常用之。《日用本草》明言：荷葉治嘔血、吐血。臨證時(shí)對(duì)于吐血屬熱邪熾盛者，可配伍大黃、黃芩、黃連為末，沸水泡服；寒盛者，又當(dāng)溫陽(yáng)止血配伍甘草、干姜、艾葉之品；太平方有四生丸，便是治血熱吐衄之良方。臨證時(shí)，血尿發(fā)病無(wú)論虛實(shí)，均可益用荷葉。實(shí)證者，荷葉性涼可寧腎絡(luò)，入血而能涼血止血，炭用則收澀力強(qiáng)，常配伍小薊、地榆、白茅根；而中氣不足，精微不固者，可與三七、旱蓮草、女貞子、茜草合用。對(duì)于漏下屬瘀血留滯者，荷葉用之具有升陽(yáng)氣，散瘀血，留好血之功，臨證時(shí)可配伍蒲黃、黃芩、茜草等活血止血之品。而崩漏出血日久，淋漓不盡者，常配伍蓮房、三七、藕節(jié)炭、地榆炭以收澀止血。

3.3 色青而仰引清氣，眩暈腹?jié)M治咸宜 東垣曰：“荷葉之體，生于水土之下，出于穢污之中，而不為穢污所染，挺然獨(dú)立。其色青，形乃空，青而象風(fēng)木者也，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎？”荷葉其形仰，象震，稟少陽(yáng)之氣，故能開(kāi)發(fā)陽(yáng)氣，胃氣升發(fā)亦有賴于少陽(yáng)升發(fā)，此乃十一臟皆取決于膽之謂也。因而臨床上治療眩暈病，屬清陽(yáng)不升，濁陰不降，陰陽(yáng)反作者，阮師常于補(bǔ)中益氣湯加入荷葉，起到升陽(yáng)止眩之功；又有產(chǎn)后婦女，出現(xiàn)血暈，心悶不識(shí)人，或言語(yǔ)錯(cuò)亂屬血瘀氣閉者，可配伍蒲黃、甘草、地黃以活血潤(rùn)燥，行氣開(kāi)竅。對(duì)于濕溫中阻所致腹脹、胃脘痞悶、食少不知饑、舌黃膩者，阮師常配伍藿香、厚樸、陳皮、茯苓、大腹皮以芳化濕濁，行氣和胃。而虛證腹脹者，又當(dāng)補(bǔ)益元?dú)?，可配伍人參、陳皮、厚樸、生姜、甘草以補(bǔ)中消滯。

3.4 苦稟夏氣味芳香，暑邪致病力能匡 荷葉清輕，可芳香透邪，清暑益氣，和胃化濕，對(duì)于夏日觸犯暑濕邪氣者，實(shí)乃良藥?！侗静菰傩隆吩唬骸扒鍥鼋馐?，止渴生津，治瀉痢，解火熱?！惫氏娜崭忻翱捎弥幨钫?，宜用藿香正氣散加荷葉治之；暑濕內(nèi)蘊(yùn)，腹瀉口渴者，可配伍烏梅、葛根、草果、砂仁、甘草；暑濕蘊(yùn)熱，郁閉肺氣，傷及肺絡(luò)者，但咳少痰，咳聲清高，阮師常用吳塘清絡(luò)飲加甘桔杏仁麥冬湯方；暑濕病后期因氣虛余濕留戀，表現(xiàn)為身困乏力、胃中不舒。食少、口淡、舌淡苔白者，可配伍藿香、蘆根、薄荷、佩蘭。又有素來(lái)脾腎元?dú)獠蛔阏?，?dāng)法東垣補(bǔ)益元?dú)猓麧癯裏?，選用清暑益氣湯，其中加入荷葉以升陽(yáng)除濕，開(kāi)胃生津。

綜上，荷葉具有清暑化濕降濁邪、解表透達(dá)散邪氣、升發(fā)清陽(yáng)開(kāi)胃氣、涼血止血散血瘀之功。臨證時(shí)既可用于實(shí)證，也常用于虛證。又因其性平和，故熱證可入，亦不避寒證。運(yùn)用時(shí)貴在隨證靈活選用配伍。遣方之時(shí)，或舍其用而取其性，或棄其性而揚(yáng)其用，或性用齊借，皆依證而定，其功用也因組方而異。