全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者慢性疼痛的研究進(jìn)展

孫欣,歷廣招,孫一諾,王斌,楊麗娟

(1.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250021；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南 250021；3.米林縣疾病預(yù)防控制中心 慢病科，西藏 林芝 860500)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳手段，能改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量[1]。Kurtz等[2]調(diào)查顯示，每年進(jìn)行TKA的人數(shù)約為110萬(wàn)人，并以每年11%的速度遞增。據(jù)估計(jì)，我國(guó)每年約有5～7萬(wàn)人接受TKA[3]。但慢性疼痛作為T(mén)KA術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，若得不到緩解，不僅會(huì)引起患者失眠、血壓升高等癥狀，還會(huì)產(chǎn)生巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[4]。本文綜述了國(guó)內(nèi)外TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及治療措施，現(xiàn)介紹如下。

1 TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀

2012年，Beswick等[5]指出，TKA患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為10%～34%。2015年，Petersen等[6]發(fā)現(xiàn)，19%的患者在術(shù)后第3年經(jīng)歷了難以忍受的慢性疼痛。2019年，Gungor等[7]為了明確TKA患者術(shù)后疼痛的發(fā)生情況，對(duì)578名TKA患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示慢性疼痛發(fā)生率為31.3%。王曉雨[8]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛的總體發(fā)生率為48%，其中輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分別為70.8%、22.2%、6.9%。綜上表明，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率存在差異。究其原因有：(1)不同國(guó)家和地區(qū)的手術(shù)處理可能不同，導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。(2)不同國(guó)家的人群存在個(gè)體差異，導(dǎo)致TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率不同。(3)各項(xiàng)研究的樣本量不同及研究者們選擇的測(cè)量時(shí)間點(diǎn)不同，也可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏差。因此，有必要對(duì)TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的原因進(jìn)行深入探討。

2 TKA術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)因素

2.1 人口學(xué)因素

2.1.1 性別 Singh等[9]研究發(fā)現(xiàn)，女性術(shù)后2年中重度疼痛的發(fā)生率比男性高。Ritter等[10]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月到5年的時(shí)間內(nèi)，男性患者的疼痛評(píng)分均低于女性。與男性相比，女性在TKA術(shù)后的雙下肢感覺(jué)閾值和疼痛閾值更低，對(duì)痛覺(jué)更加敏感。

2.1.2 年齡 患者的年齡通常被認(rèn)為是TKA術(shù)后慢性疼痛的影響因素，但不同的研究結(jié)果間存在差異，Bugada等[11]發(fā)現(xiàn)，年齡較小者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率更高?？赡艿脑蚴峭从X(jué)會(huì)伴隨年齡日趨遲鈍，疼痛耐受性隨年老而日趨提高。Nunez-Cortes等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與年齡無(wú)關(guān)。考慮是手術(shù)年齡越小，潛在的疼痛風(fēng)險(xiǎn)越高。但對(duì)于老齡患者，應(yīng)當(dāng)考慮到自身合并癥等混雜因素對(duì)于慢性疼痛發(fā)生率的影響。

2.1.3 其他 研究[13]發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、受教育程度等與TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生有關(guān)。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的患者由于醫(yī)療條件受限，其術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率更高。文化水平較低的患者因?yàn)樘弁聪嚓P(guān)知識(shí)掌握不足，缺乏最佳的應(yīng)對(duì)策略，從而易產(chǎn)生消極觀念，增加了慢性疼痛發(fā)生的可能性。TKA術(shù)后的具體人口學(xué)因素對(duì)慢性疼痛影響的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)詳細(xì)了解患者個(gè)人資料，有效甄別高?；颊撸皶r(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，降低患者發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 疾病相關(guān)因素

2.2.1 術(shù)前疼痛 Dave等[14]調(diào)查顯示，患者術(shù)后12個(gè)月的疼痛程度與術(shù)前疼痛有關(guān)，并且二者呈正相關(guān)。Sayers等[15]研究表明，患者術(shù)前疼痛是術(shù)后12個(gè)月時(shí)慢性疼痛的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。原因?yàn)椋?1)術(shù)前疼痛使軀體感覺(jué)系統(tǒng)更敏感；(2)長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)前疼痛會(huì)使疼痛性刺激不斷傳入中樞，引起中樞神經(jīng)重塑，進(jìn)而導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)患者術(shù)前疼痛的評(píng)估，指導(dǎo)患者控制慢性疼痛的方法和技巧。

2.2.2 共病 Perruccio等[16]研究證實(shí)，肌肉骨骼共病、多發(fā)性癥狀性關(guān)節(jié)受累與術(shù)后慢性疼痛有關(guān)，可能是全身效應(yīng)在骨關(guān)節(jié)炎中起作用，對(duì)慢性疼痛產(chǎn)生負(fù)面影響。一項(xiàng)研究[17]發(fā)現(xiàn)，相較于沒(méi)有癌癥診斷的患者，既往診斷有癌癥患者的疼痛發(fā)生率是前者的3.06倍。究其原因主要有：(1)與單純膝骨性關(guān)節(jié)炎患者相比，共病患者心理負(fù)擔(dān)更重，可能使疼痛體驗(yàn)發(fā)生改變。(2)患有其他關(guān)節(jié)炎或周圍疼痛的患者，疼痛疊加會(huì)使疼痛效果放大。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)此類患者進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予鼓勵(lì)和支持，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力的方式，比如聽(tīng)音樂(lè)、戶外散步、與周圍朋友及親人溝通交流等，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。

2.2.3 術(shù)后早期疼痛 Buvanendran等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性術(shù)后疼痛是TKA術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，即使在調(diào)整了患者的特征、焦慮、抑郁等混雜變量后，急性術(shù)后疼痛仍是影響慢性疼痛的危險(xiǎn)因素。Puolakka等[19]研究表明，術(shù)后1周的疼痛強(qiáng)度是與慢性疼痛相關(guān)的最強(qiáng)因素。分析原因，若術(shù)后急性疼痛沒(méi)有得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。這提示醫(yī)護(hù)人員要注重患者術(shù)后早期疼痛的觀察，可與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w接觸，使患者感到溫暖和安全感，以緩解其疼痛。

2.3 心理狀態(tài)

2.3.1 焦慮、抑郁 王得勝[20]調(diào)查顯示，焦慮抑郁組患者在術(shù)后3個(gè)月的疼痛評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因，可能是焦慮抑郁等負(fù)性情緒可激活下丘腦內(nèi)某物質(zhì)，從而增強(qiáng)了患者對(duì)疼痛的感知，放大對(duì)疼痛的感受。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患有焦慮、抑郁的患者，積極采取措施控制原發(fā)病，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，進(jìn)而降低其發(fā)生慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 疼痛災(zāi)難化 近年來(lái)，疼痛災(zāi)難化被認(rèn)為是與疼痛最相關(guān)的心理因素[21]，可以將其定義為“在經(jīng)歷實(shí)際或預(yù)期的疼痛體驗(yàn)時(shí)一種夸大的消極心理定式”。Noiseux等[22]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與術(shù)后6個(gè)月的疼痛發(fā)生率有關(guān)。王春生等[23]研究顯示，發(fā)生慢性疼痛與未發(fā)生慢性疼痛的患者疼痛災(zāi)難化評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析得出，患者發(fā)生疼痛災(zāi)難化會(huì)對(duì)疼痛癥狀過(guò)度關(guān)注，疼痛的中樞神經(jīng)可能變得更加敏感，從而產(chǎn)生慢性痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)，所以疼痛災(zāi)難化與患者術(shù)后慢性疼痛密切相關(guān)。今后應(yīng)將疼痛災(zāi)難化考慮作為個(gè)體預(yù)后的篩查指標(biāo)，同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意TKA術(shù)后患者情緒的變化，做好疼痛心理護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致疼痛發(fā)生的潛在因素，以便提供更具針對(duì)性的治療。

3 TKA術(shù)后慢性疼痛的治療與護(hù)理

3.1 單一藥物治療 有指南[24]指出，正確用藥能夠有效管理術(shù)后慢性疼痛。Buvanendran等[25]發(fā)現(xiàn)，TKA患者于圍術(shù)期遵醫(yī)囑服用普瑞巴林，不僅可顯著減輕其術(shù)后第3、6個(gè)月的慢性疼痛水平，也可降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。Singh等[26]研究顯示，A型肉毒桿菌毒素對(duì)TKA術(shù)后慢性疼痛患者具有良好效果。但A型肉毒桿菌毒素的毒副作用較多，用藥過(guò)程中患者可能會(huì)出現(xiàn)畏光、流淚、視力模糊和過(guò)敏反應(yīng)等。然而，Blikman等[27]研究發(fā)現(xiàn)，接受度洛西汀治療的TKA患者，術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度與安慰劑組并沒(méi)有顯著差異。以上研究表明，不同藥物緩解術(shù)后慢性疼痛的效果有較大差異。這提示醫(yī)護(hù)人員在指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥的基礎(chǔ)上，要充分理解藥物作用機(jī)理，關(guān)注患者的疼痛特點(diǎn)，制定個(gè)體化護(hù)理措施，從而降低術(shù)后疼痛水平及發(fā)生率。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的效果，使毒副作用減少到最小[28]。王瑞鵬[29]研究指出，在未增加不良反應(yīng)的前提下，術(shù)后1年多模式鎮(zhèn)痛組患者慢性疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛方案是有效的。護(hù)士作為患者術(shù)后康復(fù)的主要實(shí)施者和指導(dǎo)者，應(yīng)積極探索和完善與多模式鎮(zhèn)痛方案相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)和護(hù)理措施，以確保術(shù)后疼痛治療的效果。

3.3 心理干預(yù) 認(rèn)知行為療法(congnitive behavior therapy,CBT)是一種通過(guò)改變思維信念和行為，改變不良認(rèn)知，來(lái)緩解情緒和塑造良好行為模式的心理治療方法[30]。應(yīng)用CBT對(duì)TKA患者進(jìn)行干預(yù)，目的是幫助患者識(shí)別和糾正錯(cuò)誤的思想，采取積極的應(yīng)對(duì)行為，目前它的療效已經(jīng)得到了證實(shí)。Birch等[31]對(duì)TKA患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容涉及三個(gè)主要組成部分：(1)疼痛教育和疼痛應(yīng)對(duì)技能在疼痛管理中的作用；(2)在各種認(rèn)知和行為方面的系統(tǒng)培訓(xùn)；(3)培訓(xùn)如何將該應(yīng)對(duì)技巧應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活中。結(jié)果表明，進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)能顯著降低TKA患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。許多TKA術(shù)后患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，長(zhǎng)期不良心理狀態(tài)容易對(duì)其機(jī)體免疫功能造成不利影響，也可加重患者疼痛感。心理干預(yù)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，但對(duì)實(shí)施者的專業(yè)技能有較高的要求，提示醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)心理學(xué)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，方便為患者提供科學(xué)有效的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于TKA術(shù)后慢性疼痛的研究有限，部分影響因素的作用在不同研究中存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有研究主要從單一藥物治療、多模式鎮(zhèn)痛、心理干預(yù)等方面總結(jié)出了一些措施，未來(lái)可考慮綜合不同的治療方式，探索出一個(gè)安全、經(jīng)濟(jì)、高效的管理模式。同時(shí)，建議建立骨科、疼痛科、心理科醫(yī)護(hù)人員參與的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同參與并借鑒國(guó)外的最新研究成果，制定符合我國(guó)國(guó)情的個(gè)體化針對(duì)措施，從而降低TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。