護(hù)理缺失現(xiàn)狀及對策的研究進(jìn)展

李莞，田凌云，粟亞男，高慧敏，林盼，楊秋紅，李映蘭

(中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

護(hù)理缺失是指應(yīng)該落實的護(hù)理措施，由于各種原因部分或完全未落實或延遲執(zhí)行[1]。有研究[2]指出，66.16%～71.9%的護(hù)士發(fā)生過護(hù)理缺失行為。因護(hù)理缺失所致不良后果不僅不利于護(hù)理質(zhì)量的提高，而且還會對患者造成嚴(yán)重的影響，如導(dǎo)致患者不適、用藥錯誤、壓力性潰瘍、住院時間延長、肢體殘疾等[3]。近年來，我國護(hù)理缺失相關(guān)研究多為單中心或者單一科室缺失項目及影響因素調(diào)查，但仍缺少系統(tǒng)全面的總結(jié)；同時，對解決護(hù)理缺失也未見針對性且切實可行的方法?；诖?，本文對國內(nèi)外護(hù)理缺失研究進(jìn)行綜述，總結(jié)對策措施，以期為改善我國護(hù)理缺失現(xiàn)狀提供參考，現(xiàn)介紹如下。

1 護(hù)理缺失屬性分析

護(hù)理缺失模型包含前因變量、過程變量以及結(jié)果變量。Kalisch等[4]基于該模型，根據(jù)“Walker-Avant概念分析方法”將護(hù)理缺失分為3種屬性：(1)影響決策優(yōu)先次序的前因變量(如人力資源、物質(zhì)資源、溝通等)；(2)護(hù)理程序(如評估、計劃、干預(yù)等)；(3)護(hù)士內(nèi)部認(rèn)知和價值觀(如團(tuán)隊規(guī)范、信念、習(xí)慣等)。護(hù)理缺失屬性定義對于護(hù)理實踐指導(dǎo)有3層意義：(1)明確護(hù)理缺失對患者結(jié)局產(chǎn)生不良影響；(2)亟需制定護(hù)理缺失所致患者不良結(jié)局的針對性干預(yù)措施，并對其進(jìn)行實證研究；(3)護(hù)理缺失量表的發(fā)展對于建設(shè)專業(yè)數(shù)據(jù)庫(如護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫)有重要意義。

2 常見護(hù)理缺失項目

Kalisch先后指出最常見的護(hù)理缺失項目為協(xié)助活動、協(xié)助翻身、未喂食或延遲喂食、健康教育、出院指導(dǎo)、心理護(hù)理、個人衛(wèi)生護(hù)理、出入量記錄、病情監(jiān)測、口腔護(hù)理、知情同意及療效評估等[1,5-6]。Hernández-Cruz等[7]將護(hù)理缺失分為患者個人需求、健康教育與計劃、基礎(chǔ)護(hù)理以及持續(xù)評估護(hù)理等，其中基礎(chǔ)護(hù)理缺失最嚴(yán)重。各類別中缺失頻率最高的項目分別是情感支持、入院指導(dǎo)、口腔護(hù)理以及完整的患者記錄等，包括必要數(shù)據(jù)及每班患者評估結(jié)果。張曦等[8]研究顯示，護(hù)理評估缺失率最高，其次是護(hù)理計劃、基礎(chǔ)護(hù)理，而護(hù)理干預(yù)缺失率相對較低。而高文慧等[9]調(diào)查顯示，最常見的3種護(hù)理缺失項目分別是協(xié)助患者翻身、健康教育和手衛(wèi)生等。由此可見，不同國家、地區(qū)、醫(yī)院和科室最常見的護(hù)理缺失項目雖不盡相同，但基礎(chǔ)護(hù)理缺失率均較高。

3 護(hù)理缺失影響因素

3.1 護(hù)理人力資源 我國調(diào)查[2]顯示，63.30%～98.48%的護(hù)士同意“人力資源為護(hù)理缺失原因”。一項覆蓋了9個國家/地區(qū)的調(diào)查研究[10]顯示，護(hù)理人力資源配備與護(hù)理缺失顯著相關(guān)。護(hù)理人力資源不足和開放床位數(shù)的相對增加會加重護(hù)士工作量，尤其在對急危重癥患者的照護(hù)過程中，人力資源的缺乏可能導(dǎo)致護(hù)士只注重做好關(guān)乎患者生命的護(hù)理工作，而遺漏缺失其他護(hù)理內(nèi)容。

3.2 物質(zhì)資源 研究[2]指出，73.74%～85.35%的護(hù)士同意“物質(zhì)資源不足為護(hù)理缺失原因”。而物質(zhì)資源的缺乏主要體現(xiàn)在日常物品和設(shè)備使用不方便或幾乎不能使用、治療藥物不充足等。出現(xiàn)資源不足時，護(hù)士可能會因設(shè)備故障、陳舊等問題，導(dǎo)致其工作效率低下，擔(dān)心所要求的護(hù)理工作無法完成，從而造成心理壓力和焦慮，增加缺失和出錯的風(fēng)險。

3.3 組織管理 支持性管理、人員組合、薪資獎勵等組織管理因素都會間接影響護(hù)理缺失。81.48%的護(hù)士認(rèn)為“護(hù)理缺失受醫(yī)院或科室的管理制度影響”[11]。不合理的組織管理導(dǎo)致分責(zé)不明確、監(jiān)督指導(dǎo)力度下降，從而造成技能組合不充分、秩序流程混亂。而出色的護(hù)理管理以及對護(hù)士的充分支持能減少護(hù)理缺失的發(fā)生[11]。薪資作為組織管理的重要組成部分，在很大程度上影響著護(hù)士的工作自主性和能動性。不理想的薪資待遇會降低護(hù)士工作責(zé)任感，使之不按流程進(jìn)行操作及對規(guī)章制度的依從性降低，從而更容易發(fā)生護(hù)理缺失。

3.4 護(hù)士自身因素

3.4.1 身心健康 護(hù)士身心健康水平低下容易導(dǎo)致護(hù)理缺失。而當(dāng)缺失發(fā)生后，護(hù)士常感焦慮，從而反過來對護(hù)理過程產(chǎn)生負(fù)面影響，以至于形成惡性循環(huán)[2]。長期繁重的一線臨床工作及其他不良因素都會損害護(hù)士的身心健康，影響其工作積極性和規(guī)范依從性，使護(hù)理缺失發(fā)生率增加。此外，護(hù)士在工作重壓下還可能產(chǎn)生身心疲勞與耗竭的職業(yè)倦怠狀態(tài)，對護(hù)理缺失有最直接的影響。

3.4.2 工作年限 Kim等[11]指出，低年資護(hù)士每2 h協(xié)助患者翻身、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理和趁熱喂養(yǎng)的護(hù)理缺失發(fā)生率明顯高于高年資護(hù)士。這可能與其專業(yè)知識不扎實、對護(hù)理缺失危害性了解不足有關(guān)。但另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，護(hù)士工作年限越長，其越易發(fā)生護(hù)理缺失，說明工作年限與護(hù)理缺失間的關(guān)系復(fù)雜，可能存在諸多中介變量影響。

3.4.3 綜合素質(zhì) 新入職護(hù)士服務(wù)意識和主動性不強、責(zé)任感缺乏、專業(yè)思維不穩(wěn)定，存在諸如醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、不遵守操作程序以及護(hù)理文書不規(guī)范等問題。通過護(hù)士對護(hù)理缺失的自我評估發(fā)現(xiàn)，更高的個人責(zé)任感與減少護(hù)理缺失顯著相關(guān)[13]。此外，我國護(hù)士法律意識薄弱，對醫(yī)療訴訟和民事訴訟的平均知曉率僅為39.79%，在臨床中主要表現(xiàn)為部分護(hù)士淡化基礎(chǔ)護(hù)理工作，未意識到每項護(hù)理操作存在的法律風(fēng)險，是護(hù)理缺失的重要影響因素[14]。

3.5 溝通合作 在護(hù)理缺失嚴(yán)重的科室，護(hù)士過度依賴書面交接而缺乏面對面的溝通；相反，在護(hù)理缺失較少的科室，交接護(hù)士雙方對于患者細(xì)節(jié)的溝通做得更到位，醫(yī)護(hù)雙方也能有效溝通患者病情與治療，從而減少了護(hù)理缺失的發(fā)生[15]。團(tuán)隊合作對護(hù)理缺失有預(yù)測作用，并與護(hù)理缺失水平呈負(fù)相關(guān)[12，16]。團(tuán)隊合作能增進(jìn)內(nèi)部溝通，增強成員適應(yīng)環(huán)境變化和提升應(yīng)對突發(fā)情況的能力，且同伴支持可減少護(hù)理缺失的發(fā)生[16]。獨立工作且不給同伴提供幫助的現(xiàn)象常見于護(hù)理缺失嚴(yán)重的科室；而在護(hù)理缺失較少的科室，護(hù)士間會共同承擔(dān)監(jiān)測和評估責(zé)任，相互發(fā)現(xiàn)并提醒對方，故有效地減少了護(hù)理缺失行為[15]。

3.6 環(huán)境 良好的環(huán)境能讓護(hù)士積極投身工作，有效預(yù)防護(hù)理缺失[11]。調(diào)查[13]顯示，磁性醫(yī)院相較于非磁性醫(yī)院總體護(hù)理缺失更少；教學(xué)醫(yī)院報告的護(hù)理缺失水平比非教學(xué)醫(yī)院更高，且在帶教、授課等事務(wù)較重的病區(qū)，護(hù)士發(fā)生護(hù)理活動缺失的可能性大大增加。此外，文化環(huán)境也至關(guān)重要。包含患者安全文化在內(nèi)的組織機構(gòu)文化建設(shè)能創(chuàng)造支持性的工作環(huán)境，轉(zhuǎn)變護(hù)士對于患者安全的態(tài)度、改進(jìn)其護(hù)理工作方法、提高其護(hù)理缺失防范意識[17]。

3.7 家庭社會支持因素 研究[18]發(fā)現(xiàn)，與護(hù)理缺失組護(hù)士相比，非護(hù)理缺失組護(hù)士與家人相處更為融洽、家人更支持其工作。臨床護(hù)士身心存在不同程度壓力，而良好的家庭社會支持作為壓力應(yīng)激的緩沖因素，可有效緩解護(hù)士的心理刺激，從而使其能擁有良好的身心狀態(tài)，有效減少護(hù)理缺失發(fā)生。

3.8 患者因素 患者社會人口學(xué)特征、病情、合并癥和并發(fā)癥是護(hù)理缺失的影響因素，且護(hù)理缺失更易發(fā)生于受教育程度低、健康狀況差或有過往精神疾病史的患者[5]?；颊邊⑴c識別并報告護(hù)理缺失可減少并發(fā)癥和再入院率，降低醫(yī)療費用。因此，患者與家屬作為醫(yī)療保健質(zhì)控過程的安全“緩沖區(qū)”，對于提升護(hù)理質(zhì)量和減少護(hù)理缺失至關(guān)重要[19]。

4 護(hù)理缺失對策

4.1 科學(xué)配置人力資源和物質(zhì)資源 我國護(hù)理人力資源建設(shè)雖已取得成效，但仍有較大提升空間，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)管理部門應(yīng)首先解決護(hù)理人力資源不足、分布不均的現(xiàn)況[20]。同時，管理者應(yīng)注重護(hù)理人力資源的整合，在對工作經(jīng)驗和技能水平不同的護(hù)士進(jìn)行搭配時，應(yīng)充分發(fā)揮高年資護(hù)士的技術(shù)支柱作用；合理安排每班護(hù)士數(shù)和個人工作量；挖掘護(hù)士潛力，激勵其保持最好的工作態(tài)度和最高的技術(shù)水平[21-22]。同時，根據(jù)患者數(shù)量變化設(shè)置護(hù)士數(shù)量、前瞻性地靈活調(diào)整，合理利用人力資源，實現(xiàn)護(hù)理隊伍的持續(xù)發(fā)展[22]。

在物質(zhì)資源方面，應(yīng)在保證醫(yī)療用品、儀器設(shè)備充足的同時，定期對其進(jìn)行檢查、優(yōu)化配置，確?？捎眯?。保障藥物的可獲得性和及時性則有助于治療的連續(xù)性[21]。此外，護(hù)理預(yù)算不足對護(hù)理缺失也有影響，應(yīng)提高護(hù)理預(yù)算經(jīng)費以優(yōu)化人力、設(shè)備等資源配置，為減少護(hù)理缺失提供堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)[21]。

4.2 有效優(yōu)化組織管理 余志平等[23]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用品管圈后，臨床交接班遺漏率降低了7.9%。護(hù)士長作為護(hù)理隊伍中的基層管理者，其管理水平直接影響科室護(hù)理效果。因此，護(hù)士長既要實時了解科室動態(tài)、提供幫助；又要做好護(hù)士排班、留任工作以及對不同層次的護(hù)士的分級培訓(xùn)與考核管理，主要內(nèi)容包括人文護(hù)理、醫(yī)療溝通、法律知識、專業(yè)技能等[14]。對于主班護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)能力的培訓(xùn)尤其重要，護(hù)士長不在崗時，主班護(hù)士就是護(hù)理團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)管理者以及護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵點，減少主班護(hù)士臨床照護(hù)任務(wù)，增加其指導(dǎo)、監(jiān)督的時間，可有效降低護(hù)理缺失發(fā)生率[15]。

4.3 規(guī)范工作流程和營造安全工作氛圍 護(hù)理管理者應(yīng)創(chuàng)造支持性的外部環(huán)境，建立并維持信任和尊重的內(nèi)部環(huán)境，加強安全文化建設(shè)，營造安全文化氛圍，有主題、分層級地定時召開護(hù)理缺失研討會，致力于護(hù)士順應(yīng)力、突發(fā)事件處理能力以及患者安全意識的培養(yǎng)[11]。此外，建立非懲罰性的上報環(huán)境，輔以質(zhì)量提升策略，如檢查清單和通知系統(tǒng)應(yīng)用，設(shè)計、建立和優(yōu)化護(hù)士電子工作系統(tǒng)等[6]。

4.4 培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力 培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力，通過成員間的互助監(jiān)測能早期識別并提醒以預(yù)防護(hù)理缺失[15]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，交接班護(hù)士協(xié)作評估能更有效預(yù)防護(hù)理缺失。團(tuán)隊合作需要閉環(huán)式溝通和相互信任，各科室可根據(jù)自身特點，進(jìn)行針對性的教學(xué)培訓(xùn)，以提高護(hù)士自省和互助意識，指導(dǎo)護(hù)士正確處理團(tuán)隊合作問題，改進(jìn)團(tuán)隊合作方式[16]。Train-the-Trainer是經(jīng)驗證實的、能有效減少護(hù)理缺失的干預(yù)方式。研究者從每個科室抽調(diào)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括領(lǐng)導(dǎo)力、適應(yīng)性、團(tuán)隊目標(biāo)、績效監(jiān)控以及同伴支持等；護(hù)士培訓(xùn)完畢后將其所獲得的知識和技能教授給科室其他護(hù)士，環(huán)節(jié)包括授課演講、情景模擬角色扮演、事后總結(jié)討論等[24]。結(jié)果表明，培訓(xùn)結(jié)束后，護(hù)士團(tuán)隊合作能力較培訓(xùn)前顯著提高，護(hù)理缺失現(xiàn)象有所減少。

4.5 鼓勵患者及家屬參與照護(hù)過程 患者及其家屬積極參與健康照護(hù)過程，能及時發(fā)現(xiàn)遺漏的護(hù)理措施，提醒和協(xié)助護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作[5]?；颊叩囊庖娍墒棺o(hù)士更清楚地認(rèn)識護(hù)理缺失現(xiàn)象，協(xié)助制定有效策略，提升護(hù)理質(zhì)量和患者安全[7]。

5 小結(jié)

護(hù)理缺失會降低護(hù)理質(zhì)量、威脅患者安全以及增加不良事件發(fā)生率。護(hù)理缺失是一個多維結(jié)構(gòu)，是各因素相互影響產(chǎn)生的累積效應(yīng)。因此，需要專業(yè)有效的、多方位協(xié)同努力，以解決護(hù)理缺失問題。國內(nèi)外專家雖已提出相應(yīng)對策，以減少和避免由于護(hù)理缺失造成的安全隱患和不良結(jié)局。然而，這些方法缺少針對性且未得到廣泛驗證和應(yīng)用。所以，針對具體工作場所調(diào)查分析護(hù)理缺失發(fā)生時間、原因和不良結(jié)局，制定對策、科學(xué)驗證并進(jìn)行臨床推廣是未來研究的重要主題。此外，科研工作者今后應(yīng)關(guān)注信息技術(shù)在護(hù)理缺失中的應(yīng)用，進(jìn)一步開發(fā)新技術(shù)、新裝備以減少護(hù)理缺失，提升護(hù)理質(zhì)量。