小兒術(shù)后譫妄影響因素的研究進(jìn)展

劉柯顯，徐紅貞

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，浙江 杭州 310029；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州 310029)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD) 指外科術(shù)后全身麻醉恢復(fù)期發(fā)生的以急性、波動(dòng)性的意識(shí)混亂狀態(tài)為主要表現(xiàn)的高級(jí)神經(jīng)中樞功能失調(diào)狀態(tài)[1-2],是小兒術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率最高可達(dá)80%[3]。POD一方面會(huì)增加跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管、傷口裂開(kāi)等風(fēng)險(xiǎn)[4-6],甚至?xí)绊懟純赫J(rèn)知功能發(fā)展[7-8],從而威脅患兒的健康與安全；另一方面POD還會(huì)使患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加[6],加重患兒及其家人、醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)。有效預(yù)防是小兒POD管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),準(zhǔn)確識(shí)別誘因則是預(yù)防POD的重要前提。小兒POD的影響因素十分復(fù)雜,這使得預(yù)測(cè)及預(yù)防POD的難度大大提高。因此,本文就小兒POD的影響因素進(jìn)行綜述,并提出相應(yīng)建議,旨在為臨床護(hù)士開(kāi)展POD管理實(shí)踐提供借鑒。

1 小兒POD的影響因素

1.1 個(gè)人因素 臨床護(hù)士在POD管理過(guò)程中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)齡前兒童、發(fā)育遲緩的兒童以及有特殊既往史的兒童，做好POD高?；純旱淖R(shí)別與篩查，合理使用相關(guān)評(píng)估工具進(jìn)行臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并將相關(guān)結(jié)果告知醫(yī)生，及時(shí)對(duì)高?；純翰扇☆A(yù)防措施。此外，要進(jìn)一步研究分析性別與POD發(fā)生的關(guān)系，以及探索其他影響POD發(fā)生的個(gè)人因素，也有利于完善評(píng)估策略，幫助臨床護(hù)理工作者準(zhǔn)確識(shí)別POD高危患兒。

1.1.1 年齡 患兒POD的好發(fā)年齡段在不同研究中并不完全一致，但多以學(xué)齡前期為主，即學(xué)齡前兒童對(duì)POD具有更高的易感性[9]。這可能與學(xué)齡前兒童膽堿能系統(tǒng)及海馬體發(fā)育不成熟、神經(jīng)遞質(zhì)濃度低有關(guān)[10]。另一種解釋是，學(xué)齡兒童和青少年對(duì)睡眠節(jié)律紊亂的敏感性較低，嬰幼兒的睡眠節(jié)律尚未完全建立，而學(xué)齡前兒童對(duì)睡眠節(jié)律紊亂具有較高的敏感性，因此學(xué)齡前兒童好發(fā)POD，但這一觀點(diǎn)還需要進(jìn)一步驗(yàn)證[11]。

1.1.2 性別 Silver等研究[11]認(rèn)為，不同性別患兒的POD的發(fā)生率不同，且男性患兒較女性患兒更易發(fā)生POD。但《基于循證醫(yī)學(xué)和專家共識(shí)的術(shù)后譫妄指南》[12]，不建議將性別作為POD發(fā)作的危險(xiǎn)因素。因此，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，以探討患兒性別與POD的關(guān)系。

1.1.3 發(fā)育水平 POD發(fā)生率根據(jù)小兒的發(fā)育水平而有所不同，尤其與小兒的認(rèn)知、行為發(fā)育水平密切相關(guān)。發(fā)育遲緩的患兒較普通患兒更容易發(fā)生POD[11]，且年幼患兒較年長(zhǎng)兒更易發(fā)生POD。有研究[13]指出，在年齡相仿的患兒中，認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等方面發(fā)育延遲的患兒，其POD發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)育正?；純旱?.5倍，分析其原因，可能均與中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)[14]。

1.1.4 既往史 既往史亦會(huì)影響患兒POD的發(fā)生發(fā)展。無(wú)手術(shù)史的患兒[15]易發(fā)生POD；另外，有昏迷史的患兒[11]、有外傷史的患兒[16]均易發(fā)生POD。此外，抑郁史被認(rèn)為是成人POD的危險(xiǎn)因素之一[17]，但與小兒POD的關(guān)系尚不明確，可對(duì)此展開(kāi)進(jìn)一步的研究。因此，全面了解患兒的既往史是POD管理的重要環(huán)節(jié)。

1.2 術(shù)前因素 緩解患兒術(shù)前焦慮情緒、關(guān)注并調(diào)整患兒整體健康狀況、盡量縮短術(shù)前禁食時(shí)間，則有利于減少患兒POD的發(fā)生。為此，臨床護(hù)士可通過(guò)治療性游戲、充分的溝通教育等干預(yù)措施，幫助患兒及其家屬熟悉手術(shù)流程，緩解患兒手術(shù)前后的焦慮情緒，從而降低患兒自身情緒對(duì)POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。同時(shí)，護(hù)士在臨床工作中應(yīng)做好護(hù)理觀察和記錄，及時(shí)報(bào)告異常值，協(xié)同醫(yī)師調(diào)整患兒術(shù)前飲食方案，根據(jù)患兒自身情況及特征，在確保治療安全的前提下，適當(dāng)縮短進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)一步降低患兒POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1 焦慮 研究[18]表明，60%的患兒存在術(shù)前焦慮情緒。術(shù)前焦慮一方面與患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境、手術(shù)治療的恐懼與不適應(yīng)有關(guān)；另一方面也與患兒術(shù)前被迫與依戀對(duì)象分離有關(guān)。小兒術(shù)前焦慮評(píng)分每增加10分,POD出現(xiàn)的概率就增加10%[19]。Joo等[20]則認(rèn)為，由于既往研究多以情緒易受影響的低齡兒童為研究對(duì)象,因此常得出焦慮與譫妄密切相關(guān)的結(jié)論,而事實(shí)上術(shù)前焦慮與POD并非緊密相關(guān)。此外，有研究[18]顯示，監(jiān)護(hù)人的焦慮情緒影響著患兒的心理狀態(tài)。但根據(jù)目前的研究，監(jiān)護(hù)人焦慮與小兒POD無(wú)直接關(guān)系[21]，也不足以把其看作是小兒POD的危險(xiǎn)因素[3]。

1.2.2 疾病狀態(tài) POD的發(fā)生與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[11]。重癥患兒常接觸更多POD危險(xiǎn)因素，且更容易受到侵襲。POD的發(fā)生也與疾病類型有關(guān)，如肝腎功能不全[22]、神經(jīng)系統(tǒng)疾病[23]、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤[24]等患兒均好發(fā)POD?；加心承┖喜Y的患兒也易發(fā)生POD，比如代謝紊亂的患兒 (低血糖、電解質(zhì)紊亂[6]、高碳酸血癥及低氧[25]等),肌肉疲勞、低蛋白血癥[26]、敗血癥[6]、低血壓[25]的患兒也容易發(fā)生POD。

1.2.3 禁食時(shí)間 研究[27]發(fā)現(xiàn),術(shù)前禁食時(shí)間與小兒全身麻醉下眼科檢查術(shù)后15 min和20 min的POD評(píng)分有顯著相關(guān)性。長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)使患兒處于代謝和免疫的應(yīng)激狀態(tài)。因此，術(shù)前禁食時(shí)間延長(zhǎng)是患兒發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。

1.3 術(shù)中因素 臨床護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注使用吸入性麻醉劑、接受復(fù)雜手術(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，做好術(shù)中觀察，尤其是患兒術(shù)中失血量。此外，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注特殊類型手術(shù)，如五官科、心血管疾病術(shù)后患兒，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1.3.1 麻醉用藥 吸入麻醉劑在血液中溶解度較低，具有“快進(jìn)”、“快出”的特點(diǎn)。使用此類麻醉劑的患兒，其POD發(fā)生率高達(dá)40%[6]。七氟醚是常用的吸入麻醉劑，能夠特異性刺激參與腎上腺素能興奮的區(qū)域，可能與POD發(fā)作有關(guān)[6]。也有研究[28-29]提出，吸入麻醉劑是通過(guò)改變大腦功能連接性促使患兒發(fā)生POD。七氟烷麻醉后發(fā)生POD的患兒，大腦額葉功能連接性均有所增強(qiáng)[28]，大腦頂葉皮質(zhì)中乳酸和葡萄糖含量增加，磷酸肌酸含量減少，這種腦代謝改變也與腦功能連接性改變有關(guān)[29]。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程 手術(shù)過(guò)程中與POD相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括失血量、手術(shù)類型及持續(xù)時(shí)間。術(shù)中大量失血的患兒易發(fā)生POD[15]。接受耳鼻喉[6]及眼科手術(shù)[9]、心臟手術(shù)[11]的患兒也容易發(fā)生POD。此外，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生POD[30]，可能與長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的麻醉有關(guān)。

1.4 術(shù)后因素 臨床護(hù)士應(yīng)特別注意術(shù)后麻醉蘇醒較快的患兒，觀察其蘇醒后的精神狀態(tài)和肢體行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常表現(xiàn)，從而降低POD對(duì)其臨床預(yù)后的影響。此外，合理鎮(zhèn)痛有利于降低患兒POD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此可通過(guò)非藥物性鎮(zhèn)痛方式，如播放患兒喜愛(ài)的音樂(lè)及視頻等轉(zhuǎn)移患兒注意力，降低患兒術(shù)后疼痛，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，降低疼痛對(duì)患兒的刺激，避免POD的發(fā)生。

1.4.1 疼痛 術(shù)前骶尾阻滯鎮(zhèn)痛、阿片類藥物鎮(zhèn)痛能夠有效降低患兒POD發(fā)生率[6]，表明POD與疼痛密切相關(guān)。但部分研究的結(jié)果并不支持上述觀點(diǎn)。Locatelli等[31]以下腹部手術(shù)患兒為研究對(duì)象，在全身麻醉的同時(shí)充分鎮(zhèn)痛，POD的發(fā)生率依然很高。在磁共振檢查等無(wú)痛操作中，患兒也易發(fā)生POD[32]。由此可見(jiàn)，術(shù)后疼痛雖與POD密切相關(guān)，但僅是POD的部分影響因素。

1.4.2 麻醉蘇醒時(shí)間 研究[33]表明，麻醉蘇醒越快，POD發(fā)生率越高，而蘇醒時(shí)間每延長(zhǎng)1 min，POD的發(fā)生率就會(huì)降低7%。麻醉后中樞各部位蘇醒時(shí)間不同[18]，快速蘇醒的患兒其大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)，而皮質(zhì)下中樞功能恢復(fù)，使患兒處于精神與行為分離的狀態(tài)，從而發(fā)生POD。

1.5 治療護(hù)理因素 在治療過(guò)程中，臨床護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患兒麻醉用藥的選擇以及相關(guān)治療方案，尤其是接受紅細(xì)胞輸注的患兒。不恰當(dāng)?shù)募s束會(huì)增加患兒POD的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒自身情況采取合適的約束措施，盡可能減少對(duì)患兒肢體的約束，如采用加床圍欄等環(huán)境保護(hù)，增加患兒住院環(huán)境等安全性，并向病區(qū)陪護(hù)人員宣教，盡量降低噪聲；白天保持病房充足光照，夜間降低照明亮度，幫助患兒建立并保持正常的睡眠-覺(jué)醒周期，為患兒創(chuàng)造良好的術(shù)后恢復(fù)環(huán)境，以有利于降低其POD的發(fā)生率。

1.5.1 圍術(shù)期用藥 圍術(shù)期常使用鎮(zhèn)靜劑緩解患兒的焦慮情緒，但高劑量的鎮(zhèn)靜劑會(huì)產(chǎn)生抗膽堿能作用，使患兒POD的發(fā)生率增加[34]。鎮(zhèn)靜藥物能夠激活患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)中-氨基丁酸受體，改變神經(jīng)遞質(zhì)(乙酰膽堿、去甲腎上腺素等)水平，具有較強(qiáng)的神經(jīng)毒性，與POD的關(guān)系更為密切[35]。對(duì)于長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物的患兒，突然停藥也是POD的危險(xiǎn)因素[36]。而咪達(dá)唑侖在譫妄發(fā)生發(fā)展中的作用尚存在爭(zhēng)議。Cho等[37]認(rèn)為，咪達(dá)唑侖能夠降低POD的發(fā)生率，而Cole等[1]則提出了相反的意見(jiàn)。在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛過(guò)程中，止痛藥尤其是阿片類藥物在誘發(fā)POD方面具有較高的危險(xiǎn)性[17]。此外，抗癲癇藥物[11]、抗膽堿能藥物[22]、類固醇[24]等也與POD發(fā)生有關(guān)。

1.5.2 紅細(xì)胞輸注 Nellis等[38]報(bào)告了紅細(xì)胞輸注量與POD之間的顯著相關(guān)性。在控制其他影響因素的情況下，接受紅細(xì)胞輸注的患兒，其發(fā)生POD的概率是未接受患兒的2倍，且輸注量每增加10 ml/kg,輸注后72 h內(nèi)發(fā)生POD的可能性相應(yīng)增加90%。研究[38]明確指出，增加POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的不是貧血，而是紅細(xì)胞輸注本身。

1.5.3 環(huán)境與睡眠 醫(yī)院環(huán)境具有陌生性[39](尤其是患兒麻醉蘇醒時(shí)面對(duì)陌生環(huán)境)、緊張性、混亂性(噪聲、光線等的影響) 的特點(diǎn)。若患兒難以適應(yīng)[3]，則易發(fā)生POD，但這一觀點(diǎn)的證據(jù)尚不充分[3]。特殊的醫(yī)院環(huán)境容易導(dǎo)致患兒睡眠-覺(jué)醒周期紊亂[23]，從而誘發(fā)POD,其中噪聲、光線十分重要的因素。WHO[40]建議，醫(yī)院日間噪聲水平不超過(guò)35分貝，夜間噪聲水平不超過(guò)30分貝；而實(shí)際噪聲水平峰值常常超過(guò)90分貝[41]。此外，持續(xù)的照明使患兒難以明確區(qū)分晝夜更替，也是發(fā)生POD的重要原因[42]。睡眠-覺(jué)醒周期紊亂是譫妄的核心特征之一[23]，而復(fù)雜的醫(yī)院環(huán)境會(huì)使之加劇,形成惡性循環(huán)。

1.5.4 身體約束 研究[11]指出，受到身體約束的患兒容易發(fā)生POD。Traube等[14]則在研究中表明，身體約束只會(huì)加重患兒POD癥狀，并不會(huì)直接導(dǎo)致POD發(fā)作。因此，尚需進(jìn)一步研究以探討身體約束與患兒POD的關(guān)系。

2 展望與小結(jié)

小兒POD短期內(nèi)易引起患兒自傷、跌倒等不良事件，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重治療護(hù)理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期來(lái)看甚至?xí)绊懟純旱慕】蛋l(fā)展，對(duì)患兒及其家庭造成傷害。但其影響因素復(fù)雜，涉及方方面面，貫穿于整個(gè)圍術(shù)期乃至小兒的成長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，難以把握和控制?，F(xiàn)有研究所分析的影響因素只能部分解釋小兒POD的發(fā)生發(fā)展，且部分研究結(jié)果尚存在爭(zhēng)議。因此，進(jìn)一步探索小兒POD的影響因素，增強(qiáng)研究結(jié)果的可信度以及可推廣度對(duì)患兒POD的評(píng)估和管理至關(guān)重要。未來(lái)可進(jìn)一步開(kāi)始多中心研究探索患兒POD發(fā)生的影響因素，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以期進(jìn)一步降低小兒POD的發(fā)生率。

此外，小兒POD的各影響因素并非相互獨(dú)立，而是緊密聯(lián)系的整體，其中可能存在因果關(guān)系、共生關(guān)系等。另外，并非每個(gè)因素在每個(gè)患兒身上都發(fā)揮了作用，即存在個(gè)體化差異。如果能夠理清各個(gè)影響因素間的關(guān)系，按照不同病種、不同科室等規(guī)律歸納其在POD誘因上的共同點(diǎn)，構(gòu)建識(shí)別與評(píng)估模型，并應(yīng)用于臨床，使醫(yī)護(hù)人員能夠根據(jù)患兒的具體情況較為準(zhǔn)確地識(shí)別POD的潛在誘因，防患于未然，對(duì)于臨床實(shí)踐的意義則十分重大。

綜上所述，小兒POD的影響主要集中在個(gè)人因素、圍術(shù)期因素及治療護(hù)理因素3個(gè)方面，復(fù)雜多樣且相互作用。未來(lái)需要進(jìn)一步挖掘小兒POD的影響因素，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建可靠的識(shí)別與評(píng)估模型，用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐,使臨床護(hù)士能夠?qū)g(shù)期POD相關(guān)影響因素進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)，從而進(jìn)一步預(yù)防POD，降低其發(fā)生率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善患兒的預(yù)后和結(jié)局。