基于循證醫(yī)學的康萊特注射液治療非小細胞肺癌作用特點及分子機制研究

李 娟，吳 喆，李 杰 *

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

康萊特注射液（Kanglaite injection，KLT）是一種具有雙向廣譜抗癌作用的中藥制劑，為中藥薏苡仁提取物。薏苡仁具有利水滲濕，健脾止瀉，除痹排膿，解毒散結的作用，臨床可治肺癰腸癰、積聚等疾病。其主要化學成分薏苡仁酯，現(xiàn)階段已被證實是抗癌有效成分[1]。KLT 是采用新型制藥技術提取的中藥注射劑，最大限度的保證了薏苡仁油的臨床功效。KLT多以配合現(xiàn)代抗腫瘤手段而治療多種惡性腫瘤，其中尤以非小細胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）使用較廣?，F(xiàn)基于循證醫(yī)學KLT 治療NSCLC 的作用特點及分子機制研究做一綜述。

1 臨床研究

1.1 單用治療肺癌 張圣林等[2]以KLT 單藥對比一線含鉑化療藥各對30 例晚期NSCLC 患者進行兩周期治療。結果發(fā)現(xiàn)，2 組客觀反應率（ORR）、疾病控制率（DCR）、1 年生存率均無統(tǒng)計學差異，且KLT單藥組Karnofsky（KPS）評分及體重增加明顯高于化療組。在安全性方面，KLT 單藥組未出現(xiàn)毒副反應，而化療組有多數(shù)病例出現(xiàn)Ⅱ度及Ⅱ度以下的骨髓抑制、肝功損害及消化道反應。有研究顯示[3]，相較于對癥支持治療，聯(lián)合KLT 可明顯提高生活質量，減輕疼痛，增加體重；且聯(lián)合組顯示出較好的抗腫瘤效果，其有效率及穩(wěn)定率分別為40%、70%，明顯高于單用對癥支持組16.7%、41.7%。以上研究證明，對于晚期肺癌拒絕放化療的體質偏差患者，KLT 可以在延緩腫瘤發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善生活質量方面發(fā)揮作用。

1.2 聯(lián)合用藥減毒增效 針對失去手術機會的中晚期肺癌患者，放化療、靶向治療是臨床常見的治療手段，KLT 聯(lián)合用藥可起到減毒增效的作用。一項納入27 項隨機對照研究[4]的薈萃分析顯示，KLT 聯(lián)合鉑類化療藥組的DCR、ORR、1 年生存率均明顯優(yōu)于對照組，且嚴重不良反應發(fā)生率較對照組減少。提示KLT 可協(xié)助化療增加療效，緩解不良反應。另有一項觀察KLT聯(lián)合化療治療晚期NSCLC 的隨機對照研究顯示[5]，相較于單純化療組，聯(lián)合組可提高外周淋巴細胞亞群，延長患者總生存期（OS），提示KLT 可調節(jié)化療后紊亂的免疫功能，延長患者生存。

KLT 可預防、緩解放療后損傷，一項納入561 例患者的meta 分析顯示[6]，KLT 聯(lián)合放療在顯著提高ORR 的同時，可降低放射性肺炎、食管炎發(fā)生率，改善生存質量。在與臨床常用的7 種中藥注射液網(wǎng)狀對比中[7]，也證明KLT 在提高近期療效，緩解不良反應方面表現(xiàn)較好。針對肺癌腦轉移患者，KLT 在聯(lián)合立體定向全腦放療及旋轉式伽馬刀治療中，聯(lián)合組的無進展生存期（PFS）為11.9 個月，高于單純放療組的10.9 個月[8]。在聯(lián)合靶向治療方面，相較于其他中藥注射劑，KLT 在改善患者生活質量表現(xiàn)最佳[9]。

1.3 緩解癌性疼痛、惡性胸水 癌性疼痛嚴重影響了中晚期肺癌患者的生活質量，伴隨阿片類藥物用量逐漸增加,惡心嘔吐、便秘、肝腎功異常等副作用突顯。臨床急需配合止痛藥物增加療效，又可減少副作用的輔助方案。有研究顯示[10]，在硫酸嗎啡緩釋片的基礎上予以KLT聯(lián)合觀察穴位埋線可明顯提高癌痛緩解率。何瑞遠等[11]觀察KLT 聯(lián)合唑來膦酸治療NSCLC 骨轉移，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組緩解骨痛有效率為91.31%，明顯高于單用唑來膦酸的65.22%。

侯強等[12]通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，KLT 聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療肺癌惡性胸腔積液的有效率明顯高于參芪扶正注射液聯(lián)合順鉑，或單用順鉑。李琪等[13]對NSCLC 惡性胸腔積液患者采用胸腔灌注治療，發(fā)現(xiàn)KLT 聯(lián)合奧沙利鉑用藥可有效減少胸水，并降低患者胸水標本中的RCAS1、VEGF 濃度。

2 作用機制探討

2.1 抑制腫瘤細胞增殖、誘導其凋亡 合理的細胞有絲分裂及增殖是生物生存的基礎，而細胞周期失控導致惡性增殖成為腫瘤。有研究表明[14]，KLT 可通過上調cyclin B1 的表達，下調cyclin D1、cyclin E 的表達，阻止腫瘤細胞向S 期發(fā)展，使細胞停滯于G2-M 期以抑制腫瘤細胞增殖，而達到抗瘤效果。JIANG Y 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于A549 和H1975 兩種 NSCLC 細胞系，KLT 主要在G2-M 期阻滯細胞，聯(lián)合培美曲塞在S 期阻滯細胞，而達到協(xié)同增強化療細胞毒性的作用。

p53 是重要的細胞周期、凋亡相關基因；P21WAFI/CIPI 是p53 的下游基因，其蛋白產(chǎn)物能引起細胞周期阻滯及細胞生長抑制[16]。郭建偉等[17]認為KLT 可以上調p53、P21WAFI/CIPImRNA 及蛋白的表達以引起細胞周期阻滯和凋亡。趙娜等[18]發(fā)現(xiàn)KLT 可影響PI3K/AKT 通路上AKT2 蛋白的磷酸化,降低AKT2 對下游凋亡蛋白FAS 蛋白磷酸化的控制,進而增加細胞表面FAS蛋白的表達，促進FAS與其受體FASL的結合,最終導致細胞凋亡。

2.2 抑制癌細胞遷移及腫瘤內(nèi)血管形成 腫瘤細胞的侵襲轉移能力是其復發(fā)轉移的基礎。腫瘤細胞通過分泌基質金屬蛋白酶 （matrixmetalloproteinases，MMPs)來降解細胞外基質；分泌血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF） 促進血管生成，為腫瘤細胞的浸潤和遷移提供了必要的基礎和途徑。江國強等[19]用KLT 處理肺癌A549 細胞，認為KLT可通過降低Ki-67、MMP-2 及JAK2/STAT3 信號通路p-JAK2 和p-STAT3 的表達，上調E-cadherin，以減少細胞侵襲能力。WOO J H 等[20]研究表明薏苡仁提取物能夠降低MDA-MB-231 細胞中侵襲相關基因COX-2、MMP-9 表達。沈飛瓊[21]發(fā)現(xiàn)KLT 可能通過基因水平下調VEGF 及其受體KDR 的表達，以抑制Lewis 肺癌小鼠的腫瘤血管生成。陳艷等[22]通過對88 例肺腺癌患者的研究，發(fā)現(xiàn)KLT 聯(lián)合化療組治療后VEGFA 水平明顯低于單純化療組，認為聯(lián)合用藥可有效抑制腫瘤血管新生。

2.3 減少、逆轉耐藥發(fā)生 多藥耐藥（MDR）可嚴重影響臨床治療效果，多項研究表明KLT 具有改善MDR，提高藥物療效的潛力。呂品田等[23]用KLT 處理A549 細胞，結果與空白對照組相比，KLT 組耐藥蛋白P-gp，凋亡抑制蛋白Survivn、Bcl-2 表達減少，促凋亡蛋白Bax 表達增加，部分逆轉MDR 表型。谷滿倉等[24]發(fā)現(xiàn)KLT 能夠降低BXPC-3 細胞Survivin、Bcl-2 表達，增加Caspase-3 介導的細胞凋亡從而提升吉西他濱的治療效果。EGFT-TKI 是肺腺癌治療的重要手段之一，鄭悅[25]研究表明KLT 聯(lián)合吉非替尼處理人肺腺癌T790M 突變細胞株較單獨應用KLT 或者吉非替尼具有更強的生長抑制作用，與下調Akt 和MAPK1（erk2）基因表達水平及p-Akt 和p-ERK 蛋白表達水平有關。

2.4 調節(jié)機體免疫 免疫抑制是惡性腫瘤的重要特征之一，動物實驗及臨床實驗結果均表明KLT 能夠改善機體免疫功能。大量臨床研究[3-4]證實KLT 有提高外周淋巴細胞亞群，以改善增強免疫功能對于腫瘤細胞的識別清除作用。腫瘤相關巨噬細胞（tumor associated macrophages,TAMs）是腫瘤微環(huán)境中一種主要的基質細胞，其可抑制抗腫瘤免疫力[26]，促進癌癥的發(fā)生和進展。PAN P 等[27]實驗發(fā)現(xiàn)，KLT 能夠提高Lewis 肺癌荷瘤小鼠血清IL-2 水平，刺激T 細胞增殖，考慮其機制為降低TAMs 水平。DUAN G C[28]在昆明肺癌小鼠的研究也發(fā)現(xiàn)，相較于順鉑單藥組，KLT 聯(lián)合順鉑可通過降低TAM 水平，顯著提高小鼠脾臟指數(shù)，提高免疫功能。

3 展望

3.1 提高臨床研究證據(jù)等級 目前關于KLT 的臨床研究多以臨床觀察、病案報道為主，臨床證據(jù)等級偏低，而隨機對照實驗存在質量偏低，病例例數(shù)有限，多為單中心研究，缺乏說服力。此外，KLT 對于NSCLC患者的長期生存改善（OS、PFS），還缺乏有利的證據(jù)。在現(xiàn)有臨床研究基礎上，需開展KLT 對于NSCLC 患者患者的生存期影響、優(yōu)勢人群的多中心、隨機對照臨床研究，以增強KLT 臨床效用的說服力。

3.2 關注臨床安全性 隨著中藥注射劑應用范圍的擴大,其不良反應的報道也日趨增多,中藥注射劑的安全性受到質疑，中藥注射劑上市后再評價備受關注。目前多項KLT 聯(lián)合用藥提示其有減輕治療不良反應的作用，但多混雜抗過敏、止吐、升白等對癥治療[29]，其作用仍存疑。有研究報道[30]KLT 的不良反應累及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害，以老年、合并心腦血管疾病患者常見，其誘因可能是KLT 與合并用藥間的相互作用。細胞色素P450（human cytochrome P450，CYP）是藥物代謝過程中的關鍵酶，有學者發(fā)現(xiàn)[31]KLT 與CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4 代謝的藥物共用可能會抑制相關藥物的代謝，增加其血藥濃度，而導致不良反應發(fā)生。因此，KLT 合用其他藥物的安全性有待充分評估，其相關藥代動力學需要進一步闡釋。

3.3 探尋中醫(yī)理論指導的新機制 中藥注射劑的發(fā)展離不開中醫(yī)理論的指導，辨證施治應落實在臨床診治用藥過程中。現(xiàn)階段還缺乏KLT 優(yōu)勢人群，優(yōu)勢證型，影響證型轉換的相關臨床研究。在基礎研究方面，近期研究成果或可成為中醫(yī)理論闡釋微觀世界的新思路。miRNA-21 作為癌基因的一種，其在NSCLC 組織中高表達水平與患者TNM 分期以及遠處轉移和預后相關[32]。翁克貴等[33]發(fā)現(xiàn)在NCI-H1975 細胞中上調的miR-21 能夠激活其下游靶基因Wnt/β-catenin 促進細胞的增殖與侵襲能力。WU Y 等[34]收集KLT 治療前后120 例肺癌患者血清樣本檢測miRNA-21 水平，結果發(fā)現(xiàn)治療后血清miRNA-21 水平（2.45±0.15）明顯低于治療前（3.87±0.54）。KLT 是否通過調節(jié)miRNA-21水平以抑制侵襲，有待進一步研究論證。近年隨著代謝組學的興起，腫瘤重編程概念的提出，氨基酸代謝已成為抗癌領域相關研究的重要切入點。氨基酸代謝可在一定程度上影響腫瘤、腫瘤營養(yǎng)、腫瘤微環(huán)境、腫瘤相關基因、抑癌因子[35]，其多靶點、多角度和中醫(yī)藥作用腫瘤的原理相契合。有研究指出[36]，西黃丸可通過調節(jié)相關氨基酸含量以抑制腫瘤細胞增殖，促進其凋亡。氨基酸代謝或可成為探究KLT 對腫瘤的作用新途徑，以進一步闡釋中醫(yī)藥對腫瘤的作用機理。

4 小結

KLT是目前臨床上應用較廣泛的抗癌中藥注射劑，在抑制腫瘤細胞生長、侵襲轉移、血管生成、延緩耐藥及調節(jié)腫瘤免疫等方面發(fā)揮著一定的作用。但其治療NSCLC 的有效性及安全性有待進一步評估，相關作用機制有待更明確的揭示。