“五臟一體觀(guān)”辨治功能性胃腸病軀體化障礙思路探討

馬 瓏，陳 松，劉溪泉*

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)湖北中醫(yī)名師聞慶漢工作室，武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)黃家湖醫(yī)院，武漢 430065）

功能性胃腸病[1]（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是一組慢性、反復(fù)發(fā)作的胃腸道癥狀、而無(wú)器質(zhì)性改變的胃腸道功能性疾病，功能性胃腸病的軀體化障礙越來(lái)越受到臨床的關(guān)注，其臨床表現(xiàn)主要是胃腸道反應(yīng)及全身多個(gè)系統(tǒng)的不適癥狀，患者在出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)上，常伴有胸悶氣短、疲勞乏力、煩躁、頭昏、頭痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等不適。本病起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，近年來(lái)患病率持續(xù)上升且有年輕化的趨勢(shì)[2]。近年來(lái)研究[1]發(fā)現(xiàn)FGIDs 與消化道動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能異常、腸-腦互動(dòng)異常等有關(guān)，臨床上以功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS）多見(jiàn)。西醫(yī)對(duì)癥處理療效不佳。而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“魄門(mén)亦為五臟使”的記載[3]，體現(xiàn)了胃腸消化功能與五臟之間的密切聯(lián)系，反映出五臟功能在功能性胃腸病軀體化障礙中發(fā)揮的重要作用。

1 心——寧心安神，補(bǔ)氣和血

《素問(wèn)》中有：“心者，君主之官也，神明出焉”的記載。中醫(yī)五臟中“心主神明”的功能類(lèi)似西醫(yī)解剖學(xué)中腦的功能，主人的精神、意識(shí)、情志等?！鹅`樞·本神》又有“所以任物者謂之心”的記載，情志所傷，首傷心神，次及相應(yīng)臟腑。且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[4]心神失調(diào)、氣血不和是FGIDs 的重要發(fā)病誘因，治療上故當(dāng)寧心安神，補(bǔ)氣和血

從心論治FGIDs 軀體化障礙首選歸脾湯[5]加減，對(duì)于思慮過(guò)度，勞傷心脾所致的FGIDs 效果極佳，此類(lèi)患者常伴有心悸怔忡、失眠健忘、乏力、月經(jīng)不調(diào)等不適，方中黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉氣血雙補(bǔ)，酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，心神得安，氣血得補(bǔ)，諸病自除。FGIDs 軀體化障礙中心氣不足嚴(yán)重者常伴有心慌、胸悶、氣短等，可酌加黨參、刺五加等；心陰虧虛者常伴有五心煩熱、骨蒸潮熱、乏力、盜汗、脈細(xì)數(shù)等不適，須滋養(yǎng)心陰，可選用百合、麥冬等；由于肝為心之母，因心火旺導(dǎo)致的肝火熾盛，此類(lèi)患者常出現(xiàn)口干口苦、焦慮多疑、心煩易怒、失眠多夢(mèng)、便秘等不適，若僅用柴胡、龍膽草等清泄肝火之品效果不佳時(shí)，則須通過(guò)瀉心火來(lái)消肝火，用生地黃、玄參等，若失眠多夢(mèng)、焦慮多疑較重，則可酌加合歡皮、首烏藤、生龍骨等安神之品。

2 肺——宣肅肺氣，補(bǔ)瀉通調(diào)

肺主一身之氣和肺主治節(jié)，表明肺具有調(diào)節(jié)全身臟腑氣、血、津液的功能，所以FGIDs 軀體化障礙中所有由臟腑氣、血、津液失調(diào)引起的不適均可從肺論治；肺氣為病，首先變現(xiàn)為呼吸急促、咳嗽，又因?yàn)榉闻c大腸，互為表里，同氣相求，密切相關(guān)，倘若肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則可導(dǎo)致胃腸功能的升降失調(diào)，影響胃腸的消化吸收，主要表現(xiàn)為消化不良，常見(jiàn)腹痛、腹脹、腸鳴、便秘等不適，臨床表現(xiàn)與功能性消化不良較為相似；若因肺主治節(jié)或肺主通調(diào)水道的功能出現(xiàn)異常，則主要引起排便功能及大便性狀的改變，排便次數(shù)增多、大便或稀或干，且肺本身就為嬌臟，最易受邪，若常因肺衛(wèi)失固，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，導(dǎo)致腸道氣血不和，則會(huì)逐步加劇腸道敏感性，產(chǎn)生一系列腸易激綜合征的表現(xiàn)；最后，肺志為憂(yōu)悲，皆為消極之志，為焦慮、抑郁產(chǎn)生的基礎(chǔ)，F(xiàn)GIDs 的產(chǎn)生常與壓力過(guò)大，勞逸過(guò)度、情志失調(diào)等精神心理因素密切相關(guān)[6]。故從肺論治FGIDs 軀體化障礙當(dāng)宣肅肺氣，補(bǔ)瀉通調(diào)。

治肺之法，逆則肅之，郁則宣之，風(fēng)則疏之，虛則補(bǔ)之，最終目的是通過(guò)調(diào)肺來(lái)達(dá)到胃腸升降出入的平衡。對(duì)于FGIDs 長(zhǎng)期泄瀉或便秘者，通過(guò)調(diào)節(jié)脾、腎、腸的功能效果不佳時(shí)，則可開(kāi)玄府，逐邪氣，運(yùn)用宣肺法治療。泄瀉者宣肺疏風(fēng)解表如“逆流挽舟”[7]，表邪解則泄瀉得止，用藥如羌活、獨(dú)活、細(xì)辛等；便秘者宣肺理氣如“提壺揭蓋”[8]，上焦氣暢則下焦二便通調(diào)，用藥酌加杏仁、蘇子等；若腹痛、腹脹、泄瀉等癥狀遇冷發(fā)作或加重，則為風(fēng)寒犯肺，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)，治當(dāng)解表化氣，調(diào)和氣血，多選桂枝、麻黃等；若肺胃熱盛，肺失清肅，出現(xiàn)口渴、咽干、干咳、大便干結(jié)等，則用瀉白散加減，常用地骨皮、桑白皮等泄熱導(dǎo)滯，肅肺瀉腸，使魄門(mén)啟閉有度。

3 脾——升清降濁，健脾祛濕

脾主運(yùn)化，是飲食消化吸收的中心環(huán)節(jié)，故功能性胃腸病中多為脾胃本身或其他臟腑影響導(dǎo)致脾失健運(yùn)；脾氣升清，胃氣降濁，相互為用，相反相成，若脾胃升降協(xié)調(diào)，則脾胃運(yùn)化功能正常，若脾氣虛弱，不能升清，濁氣不能下降，則水谷精微輸布失常，氣血的化生和輸布障礙，無(wú)法榮養(yǎng)脾胃本身及其他的臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅，而出現(xiàn)FGIDs 軀體化障礙如頭目眩暈，精神疲憊等；若濁氣不降，停滯中土則可見(jiàn)腹脹滿(mǎn)悶、納差、食欲減退等不適；運(yùn)化功能不足或降濁能力下降則便秘，小便不通；清氣不升、脾氣下陷則見(jiàn)便溏、泄瀉；脾在志為思，思出于心而脾應(yīng)之，正常的思慮對(duì)機(jī)體并無(wú)不良影響，但思慮太過(guò)常常加重FGIDs 及其軀體化障礙的產(chǎn)生。以上根據(jù)病情側(cè)重可分為脾氣不足、脾陽(yáng)不振、脾陰暗耗、肝郁乘脾等分型，治療大法當(dāng)健脾益氣，升清降濁。

脾氣虛型的FGIDs 軀體化障礙常表現(xiàn)為食少納呆，腹部脹滿(mǎn)，食后飽脹，便秘或腹瀉便溏，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，治當(dāng)益氣健脾，首選四君子湯加減，常用炒白術(shù)、甘草等；脾虛夾濕者，酌加薏苡仁、砂仁；脾虛夾痰者，可酌加半夏、蒼術(shù)；脾虛夾滯者，可選山楂、神曲等消導(dǎo)之品。瀉痢日久導(dǎo)致脾陽(yáng)不振，升清的機(jī)能下降，導(dǎo)致形寒肢冷，面色?白，腹中冷痛喜熱飲，五更瀉，下利清谷，遇冷或進(jìn)食生冷后常病情加重，小便不利，或見(jiàn)肥胖、浮腫等，舌淡胖或邊有齒痕，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，升陽(yáng)益氣，升陽(yáng)與溫陽(yáng)同用，效果倍增，可用黃芪、升麻、柴胡等。

4 肝——疏肝解郁，活血理氣

肝主疏泄，可以疏通暢達(dá)全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降，亦能夠調(diào)暢人體的精神情志。肝氣郁結(jié)，情志不遂，疏泄失職導(dǎo)致的FGIDs 軀體化障礙常以悶悶不樂(lè)，脅肋或乳房脹痛，甚至焦慮、抑郁為主要表現(xiàn)；而肝氣亢逆，疏泄太過(guò)導(dǎo)致的FGIDs 軀體化障礙多因暴怒傷肝或肝郁日久化火，此類(lèi)患者常伴有情緒激動(dòng)亢奮，急躁易怒，面紅目赤，頭痛失眠等不適；若因肝氣虛弱，疏泄不及，升發(fā)無(wú)力導(dǎo)致的FGIDs 軀體化障礙則表現(xiàn)出一系列因虛而郁的臨床表現(xiàn)，如社交恐懼、膽怯、善太息、懈怠乏力、頭暈?zāi)垦５?，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽”的記載。故肝氣為病導(dǎo)致的FGIDs 常常既有精神系統(tǒng)癥狀，又有消化系統(tǒng)癥狀，故從肝論治FGIDs 軀體化障礙當(dāng)疏肝健脾，活血理氣。

FGIDs 軀體化障礙以情緒低落，脅肋脹痛、神疲乏力、月經(jīng)不調(diào)等表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)輕癥者，首選逍遙散合柴胡疏肝散加減，既可疏肝，又可健脾養(yǎng)血，但須注意不可過(guò)用疏肝理氣之品，以免傷及肝陰；若氣郁日久，常導(dǎo)致血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁，五郁不解，常表現(xiàn)為胸膈痞滿(mǎn)，脘腹脹痛，飲食不消、痛經(jīng)、舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，情志不暢時(shí)常常病情加重，治宜理氣活血，越鞠丸合膈下逐淤湯加減；若以情緒激動(dòng)、亢奮，急躁易怒，口苦等為主要表現(xiàn)的肝氣亢逆甚至肝火熾盛者，常伴有精神焦慮、腹脹、大便秘結(jié)等，宜瀉火降氣，用當(dāng)歸龍薈丸加減，氣有余便是火[9]，故須宣瀉之。若兼腹痛可加白芍、延胡索等止痛，反酸燒心者，加烏賊骨、瓦楞子等制酸；惡心、嘔吐者宜選左金丸降逆止嘔。

5 腎——滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎澀腸

對(duì)于FGIDs 軀體化障礙患病日久，屢治屢發(fā)，或遷延難愈者，多從腎論治。腎為先天之本，主司二便，故FGIDs 軀體化障礙中大小便的異常均可考慮從腎論治。腎氣不固，則消化系統(tǒng)動(dòng)力不足，常出現(xiàn)久泄、滑脫以及氣短、耳鳴等不適；腎陽(yáng)不足，則溫煦不夠，導(dǎo)致水谷運(yùn)化失常，清濁不分，大腸失固，故瀉下清冷完谷不化之物；腎主全身陽(yáng)氣，五更之時(shí)陽(yáng)生陰消，若腎陽(yáng)虛則陽(yáng)氣生發(fā)不足，則魄門(mén)不固，大便失攝，且完谷不化；又因陰盛則寒，寒主收引，故常出現(xiàn)腰腹冷痛，腹瀉型IBS 的患者，?？梢?jiàn)食后即瀉或五更瀉，并且以年輕患者居多；若腎陰虧損，則胃腑燥結(jié)，各臟腑滋養(yǎng)濡潤(rùn)不足，胃腸道失濡，可見(jiàn)大便秘結(jié)，亦可伴隨心悸、心煩、口干、腰膝酸軟等不適。治當(dāng)滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎澀腸。

FGIDs 軀體化障礙患病日久，遷延不愈者，當(dāng)從腎辯證施治，調(diào)補(bǔ)間施，若僅為腎氣不足，出現(xiàn)困乏無(wú)力，腰膝酸軟等不適?？芍赜蒙剿?、山茱萸、牛膝等平補(bǔ)之品。腎陽(yáng)不足者，晨起腸鳴腹痛，大便溏瀉，糞質(zhì)清冷，完谷不化，畏寒肢冷，腰腹冷痛，舌淡胖有齒痕，苔白滑，脈沉遲無(wú)力等，多見(jiàn)于老年患者，近年來(lái)有年輕化的趨勢(shì)，當(dāng)溫補(bǔ)脾腎；五更瀉明顯者首選四神丸和真人養(yǎng)臟湯加減；五更瀉不明顯者則用右歸丸加減，常用藥物可選附子、肉桂等。腎陰不足者，常出現(xiàn)便秘，大便干結(jié)，腹?jié)M脹痛，口燥咽干，則須滋補(bǔ)腎水，腎水充足則全身臟腑官竅如沐甘霖，最經(jīng)典的方劑當(dāng)屬六味地黃丸，可酌加二至丸、生地黃、麥冬等滋陰之品；若伴有手足心熱，盜汗等陰虛火旺之象，則首選知柏地黃丸滋陰降火，效果不佳者可酌加疏肝理氣瀉火之品，往往取得事倍功半效果。

6 小結(jié)

“五臟皆能令人瀉，非獨(dú)脾也”[10]，功能性胃腸病軀體化障礙的病變過(guò)程充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“證”是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，臨床表現(xiàn)往往錯(cuò)綜復(fù)雜且多變化，所以治療時(shí)絕非單用一方一藥可收效，在辨證時(shí)當(dāng)運(yùn)用“五臟一體觀(guān)”的思維，著眼全局，三因制宜，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，隨證治之，方可取得滿(mǎn)意的療效，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥治病求本的特點(diǎn)及全方位、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)。