黃芪、人參、炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

高澤正，楊映映，李青偉，顧成娟，趙林華＊

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100026；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林學(xué)術(shù)傳承工作室，廣東 深圳 518034）

中醫(yī)臨床過程中重視顧護(hù)脾氣，若脾氣虛弱，除可致痞滿、嘔吐、便秘、泄瀉等脾胃病外，還可發(fā)生多種病癥。李東垣在《脾胃論·補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯》中言：“百病皆由脾胃衰而生也”。臨床辨治脾氣虛弱誘發(fā)的一系列疾病時(shí)，仝小林強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，抓住疾病的核心病機(jī)，以黃芪、人參、炒白術(shù)三味小方為基礎(chǔ)補(bǔ)脾益氣，并根據(jù)不同的疾病類型，靈活加減，病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧，方能取效。

1 辨病機(jī)：求本溯源，異病同治

先天稟賦不足、飲食失節(jié)、憂思過度、勞倦太過、年老久病等因素皆可致脾氣虛弱。仝小林院士指出臨床過程以脾氣虛弱為基礎(chǔ)病機(jī)的疾病復(fù)雜多變，多種癥狀相互交雜，醫(yī)者當(dāng)求本溯源，明辨病機(jī)，方能精確立法施藥，做到“異病同治”。

氣虛不運(yùn)者，水谷不消，滯于中焦，氣機(jī)壅滯，脾胃升降失司，可見觸之無形、按之柔軟、壓之無痛的痞滿；飲食停胃，腐熟無權(quán)，水谷不消，聚濕成痰，胃失和降，氣機(jī)上逆而致嘔吐；濕留腸腑，清濁不分，混雜而下而生泄瀉；脾氣虛則腸腑傳導(dǎo)無力，糟粕內(nèi)停而生便秘。

氣虛不化者，水谷入胃，脾氣不磨，難以化生精微以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。氣血同源，氣虛日久則血虛，日后累及陰陽，最終導(dǎo)致五臟虛損，氣血陰陽俱虛的之虛勞，正如《醫(yī)門法律·虛勞門》所言：“飲食少則血不生，血不生則陰不足以配陽”；若因年老或缺乏運(yùn)動，機(jī)體代謝水平降低，水谷精微入體而不化，轉(zhuǎn)為膏脂糖毒，入血脈可致高脂血癥、糖尿病，聚于肝臟則為脂肪肝，堆于皮下則發(fā)為肥胖。

氣虛不攝者，在于津液與營血。津液在表為汗，汗之如常對代謝調(diào)節(jié)，體溫平衡，機(jī)體陰平陽秘具有重要意義，但若脾肺氣虛，腠理不固，津液不攝，則汗液疏泄失常，表現(xiàn)為自汗之證；脾氣不攝，津液流注下焦，膀胱氣化無權(quán)，則見多尿；女性可傷及任帶，任脈不固，帶脈失約，致帶下過多。脾主統(tǒng)血，脾氣虛者血液不循常道，溢于脈外而發(fā)為血證，女性沖任不固，經(jīng)血失于制約，輕者月經(jīng)過多，重則崩漏。

氣虛不升者，表現(xiàn)為脾不升清和脾不升提2 種類型。前者為水谷精微不得上輸頭腦清竅而致眩暈；后者則是臟腑組織不得升提而出現(xiàn)胃下垂、胃黏膜脫垂、子宮脫垂（陰挺）、直腸脫垂（脫肛）等病癥。

仝小林提出臨床辨證時(shí)要重視舌像辨析，脾氣虛弱者氣血生化乏源，舌質(zhì)淡而苔薄白。舌細(xì)顫者非全由肝熱生風(fēng)、肝陽上亢、血虛風(fēng)動等“內(nèi)風(fēng)”引起，氣虛者亦可出現(xiàn)細(xì)顫之狀；以舌體判斷脾虛程度：舌胖為輕度脾虛；舌胖伴明顯齒痕者則是中度脾虛；舌胖大齒痕加小腹下墜，即是中氣下陷。

2 定治則：化繁為簡，健脾益氣

仝小林認(rèn)為健脾益氣是治療脾氣虛弱的基本大法。中醫(yī)診治當(dāng)病證結(jié)合，標(biāo)本兼顧。針對以脾氣虛弱為核心病機(jī)的多種病癥，當(dāng)在健脾益氣對證治本的基礎(chǔ)上，結(jié)合不同病癥的臨床特點(diǎn)和病機(jī)演變，靈活加減，變通施藥。運(yùn)化不足者，當(dāng)通腑健脾，以使升降有度，促進(jìn)胃腸蠕動與消化，調(diào)控機(jī)體代謝；津液不攝，營血不循脈道者，當(dāng)加強(qiáng)固表攝血之功；清陽不升，中氣下陷者，則需加強(qiáng)升提之用。

3 遣方藥：三味小方，據(jù)病加減

仝小林臨床多以黃芪、人參、炒白術(shù)三味小方為基礎(chǔ)，健脾益氣以調(diào)脾氣虛弱之病機(jī)，根據(jù)疾病癥狀的不同，靈活加減，取得良好效果。

黃芪，《神農(nóng)本草經(jīng)》中位列上品，謂其“味甘微溫。主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病”。歸肺脾二經(jīng)，為補(bǔ)益脾氣之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪不同炮制品具有增強(qiáng)胃腸蠕動，加快飲食排空的功能，以蜜黃芪效果最強(qiáng)[1]，其機(jī)制可能與興奮膽堿能M 受體，同時(shí)拮抗腎上腺素能β 受體有關(guān)[2]。黃芪及其有效成分黃芪甲苷可通過降低機(jī)體氧化應(yīng)激和低水平炎癥水平，改善胰島素抵抗，降低血糖和TG，CHO 等血脂水平[3-4]。黃芪水煎劑能夠通過縮短凝血酶原時(shí)間，提高纖維蛋白原水平增強(qiáng)機(jī)體凝血功能[5]。

人參，性溫味甘，微苦，歸于脾肺心腎4 經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血之功效。仝小林臨床多于中重度脾虛時(shí)應(yīng)用人參，以求補(bǔ)脾益氣之效專力宏，快速收效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參中含有多種皂苷和多糖類成分對機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等方面起到重要調(diào)節(jié)作用[6]，能夠調(diào)控和心、腎、肝、大腦等組織臟器能量代謝紊亂，維持重要其正常生理功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫，改善心肌缺血，延緩細(xì)胞衰老，抑制腫瘤細(xì)胞活性及逆轉(zhuǎn)耐藥性[7]。

白術(shù)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“氣味甘溫，無毒，治風(fēng)寒濕痹、死肌、痙疸，止汗、除熱、消食”。性溫，味甘苦，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣、燥濕利水、止汗等的功效，麩炒后健脾之效更強(qiáng)，用于治療脾虛食少，腹脹泄瀉，痰飲眩悸，自汗等疾病?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)對胃腸道平滑肌具有雙向調(diào)控作用，既能夠緩解由乙酰膽堿刺激后腸道的痙攣狀態(tài)，又能恢復(fù)被腎上腺素抑制后腸道的正常蠕動[8]。白術(shù)的雙向調(diào)節(jié)作用可能是同時(shí)具有治療便秘和泄瀉2 種癥狀相反疾病的基礎(chǔ)。此外，白術(shù)及其活性成分在調(diào)節(jié)脾虛證腸道菌群紊亂[9]，修復(fù)胃腸道黏膜損傷，調(diào)控糖脂和水液代謝、抑制系統(tǒng)性炎癥和腫瘤細(xì)胞增殖等方面發(fā)揮重要作用[10]。

4 究劑量：隨癥施量，量效合參

《中國藥典》2015 版記載：黃芪臨床劑量范圍為9～30 g，人參為3～9 g，炒白術(shù)為6～12 g[11]。仝小林在臨床應(yīng)用此三味藥治療脾氣虛弱時(shí)，若為重癥急癥，如重度泄瀉、臟器脫垂、崩漏等病癥，需加大劑量以求速效，其中黃芪一般可用30～60 g，最高可達(dá)120 g[12]；人參常用最高可用至15 g[13]，炒白術(shù)為30 g左右[14]。若為虛證日久，慢病難愈，如虛勞、脆性糖尿病、便秘等，仝小林院士提倡從小劑量（黃芪15 g，人參3 g，炒白術(shù)12 g）開始用藥，緩緩圖之，以防機(jī)體虛不受補(bǔ)。

5 病案舉例

吳某，女，58 歲，2019 年4 月25 日初診。主訴：間斷口干多飲10 年，胃部脹滿4 年，便秘3 年。現(xiàn)病史：患者10 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，未予重視，2009 年初體檢空腹血糖10.7 mmol/L，診斷為“2 型糖尿病”，開始口服二甲雙胍、阿卡波糖等藥物治療，期間未系統(tǒng)監(jiān)測血糖，血糖控制不佳；2015 年因胃部脹滿于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，胃鏡示慢性淺表性胃炎，日常服用奧美拉唑等藥物控制癥狀?，F(xiàn)癥見：平素仍有口干口渴，神疲乏力，日間汗出較多，動即汗出，胃脹滿不適，噯氣，怕冷，喜熱飲，大便排出無力，便質(zhì)可，納差，眠尚可。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病，慢性胃炎，便秘。中醫(yī)診斷：消渴，痞滿，便秘，自汗。中醫(yī)辨證：脾胃氣虛。治法：健脾益氣。處方：補(bǔ)中益氣湯合黃芪湯加減。方藥：蜜黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，火麻仁15 g，陳皮15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，人參3 g，蒲公英15 g，生姜15 g，大棗9 g?；颊甙肽陜?nèi)復(fù)診6 次，均以上方思路加減，先后服藥120 余劑，至2019 年11 月復(fù)診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，空腹血糖穩(wěn)定在7～8 mmol/L 左右，痞滿便秘癥狀改善80%，自汗消失。

按：患者為老年女性，糖尿病病程長達(dá)10 年，并伴有痞滿、便秘、自汗、乏力等癥狀。結(jié)合患者四診，中醫(yī)辨證為脾胃氣虛，治宜健脾益氣，固表斂汗通便。本方重用蜜黃芪、炒白術(shù)，合用人參，內(nèi)可大補(bǔ)脾胃之氣虛，增強(qiáng)脾胃升降運(yùn)化之功以降糖，外與煅龍牡配伍，益氣固表，斂汗止汗。陳皮行氣除脹與蒲公英清熱解毒相合，共消氣滯之痞滿。黃芪、陳皮、火麻仁3 藥合用，取黃芪湯之意，益氣行氣，潤腸通便。