黃芪、陳皮、炒白術(shù)補(bǔ)中益氣治療脆性糖尿病中氣虧虛證經(jīng)驗(yàn)
——仝小林三味小方擷萃

周容戎，安學(xué)東，趙生慧，王 佳*

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

仝小林院士善用以黃芪、陳皮、炒白術(shù)為主藥的補(bǔ)中益氣湯治療脆性糖尿病中氣虧虛證，簡述如下。

1 中氣虧虛是核心病機(jī)

脆性糖尿病是糖尿病中的一種特殊類型，主要見于1 型糖尿病和某些胰島素功能近乎衰竭的晚期2 型糖尿病患者，脆性糖尿病患者病情極不穩(wěn)定，具有血糖晝夜波動(dòng)大、低血糖與酮癥反復(fù)交替的特點(diǎn)[1]。脆性糖尿病的臨床特征常表現(xiàn)為中氣不足、氣虛下降諸癥。中氣虧虛證即“虛”階段的一個(gè)證型，為疾病的發(fā)展階段，體質(zhì)素弱、久病體虛、年老體衰、脾虛胃弱等而導(dǎo)致中氣不足、元?dú)馓澨?，升降失常，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛下陷，脾氣散精功能失常，虛的階段病機(jī)是以“氣虛”為主，故治療當(dāng)以“補(bǔ)氣”為要，兼以行氣、活血、生津等。體質(zhì)素弱、久病不愈，導(dǎo)致脾胃陽氣受損，中陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，運(yùn)化無權(quán)。脾失健運(yùn)，則中氣虧虛，氣機(jī)升降失常，氣虛下陷。故臨床見飲食減少、氣短、乏力、汗出、頭暈?zāi)垦?、面色蒼白或萎黃、便溏、脫肛、久瀉久痢、瘦弱、舌淡苔薄白、脈虛等。治以補(bǔ)中益氣，方用補(bǔ)中益氣湯加減[2]。

2 三味小方靈活應(yīng)變

補(bǔ)中益氣湯用于治療脆性糖尿病中氣虧虛證[3]，方用黃芪為君，以補(bǔ)氣升舉精微，以炒白術(shù)為臣，陳皮為佐，以行氣去痰濕，同時(shí)，方中每一味藥均能降糖、祛邪扶正，標(biāo)本兼治，可謂是古方新用。

黃芪，原名黃耆，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，《金匱要略》載“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”；其味甘、性溫，具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、養(yǎng)血托毒等功效[4]。耆者，長也，被李時(shí)珍稱為“補(bǔ)藥之長”，恰可針對(duì)脆性糖尿病中氣虧虛之病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)血糖有雙向調(diào)節(jié)作用，黃芪皂苷可通過調(diào)節(jié)胰島β 細(xì)胞分泌胰島素以調(diào)節(jié)患者血糖的作用，改善高血糖的同時(shí)能抵抗低血糖[5-6]，最終有效的控制血糖濃度在一定的范圍之內(nèi)。在臨床上，單獨(dú)應(yīng)用效果并不是十分理想，故在本方中，黃芪不作為降糖的中堅(jiān)力量，主要起到補(bǔ)氣升陽，益氣健脾，養(yǎng)血生津的作用。

陳皮，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，認(rèn)為其“主胸中瘕熱，逆氣，利水谷，久服去臭下氣” 。其味辛、苦，性溫，具有健脾理氣、燥濕化痰等功效。氣虛下陷，則體倦乏力、納差食少，方中輔以辛苦之陳皮，以辛溫之性行氣走散，溫苦之性健脾化痰，使氣虛得補(bǔ)，氣陷得升?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，陳皮有緩解胃腸平滑肌痙攣、抑制胃腸平滑肌和降低腸管緊張性以及有對(duì)抗乙酰膽堿引起的腸平滑肌痙攣性收縮的作用[7]。陳皮水煎液可明顯促進(jìn)胃腸消化液的分泌。

白術(shù)始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，認(rèn)為白術(shù)“治風(fēng)寒濕痹，死肌，止汗，除熱，消食”，其味甘、苦，性溫，具有補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、止汗、安胎等功效；《醫(yī)學(xué)啟源》載其“溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，生津液，主肌熱，治四肢困倦，倦怠嗜臥，不思飲食，止渴，安胎”，指出白術(shù)重在溫中健脾，主治四肢倦怠、不思飲食，恰可針對(duì)脆性糖尿病中氣虧虛之病機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了白術(shù)降糖具有一定的療效，白術(shù)揮發(fā)油可通過降低機(jī)體胰島素抵抗，提高胰島素敏感性，還可明顯降低小鼠血清三酰甘油和膽固醇水平，有效改善糖脂代謝[8]。

3 合理劑量為療效關(guān)鍵

《中國藥典》2015 版記載，黃芪臨床用量范圍為9～30 g，陳皮為3～9 g，炒白術(shù)為6～12 g。仝小林臨床用量不拘一格，倡導(dǎo)精準(zhǔn)辨證下的“重劑起沉疴”。對(duì)于本方，仝小林臨床常用量為黃芪30～120 g，陳皮9～15 g，炒白術(shù)9～30 g。仝小林臨床應(yīng)用黃芪治療氣虛證時(shí)，一般用量比較大，如在治療糖尿病性胃輕癱等消化系統(tǒng)及虛勞性疾病時(shí)，多用15～45 g；治療多汗癥，多用10～20 g；治療慢性淺表性胃炎，多用15～45 g；治療糖尿病腎病、老年夜尿頻多，用量多為30～90 g。同時(shí)，由于本方以補(bǔ)益為主，3 味藥藥性均偏甘溫，故大劑量使用時(shí)應(yīng)注意配伍。補(bǔ)氣藥配伍行氣藥，補(bǔ)而不滯，在補(bǔ)中益氣湯中，仝小林常以黃芪、炒白術(shù)和陳皮為主藥[9]，以“通補(bǔ)”之法，既存其降糖之用，又增其運(yùn)化之功。

4 病案舉例

李某，女，61 歲，2019 年10 月28 日初診。身高：155 cm，體質(zhì)量：64 kg，BMI：28.40 kg/m2，患者患者體質(zhì)量最高為：75 kg。主訴：間斷口干多飲16 年，加重伴雙下肢水腫2 周余?，F(xiàn)病史：患者16 年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查隨機(jī)血糖為14.0 mmol/L，進(jìn)而檢查確診2 型糖尿病，予口服鹽酸二甲雙胍腸溶片、格列本脲治療，空腹血糖控制在10～13 mmol/L 左右。2010 年因血糖波動(dòng)幅度較大，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以胰島素皮下注射（具體不詳），空腹血糖控制在8～12 mmol/L，2016 年后調(diào)整為門冬胰島素早、中、晚各8 IU，甘精胰島素睡前8 IU，皮下注射至今，期間間斷出現(xiàn)心慌、出汗，空腹血糖控制在10～12 mmol/L?，F(xiàn)為求中醫(yī)進(jìn)一步治療，故來仝小林門診求診?？滔掳Y見：神疲乏力，偶有腰痛，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼、發(fā)麻，眠差，入睡困難，夜夢(mèng)多，納可，無夜尿，排便困難，排不盡感，大便不成形，日1～2 次，小便有泡沫，近1 個(gè)月發(fā)生3 次低血糖。舌胖大，有齒痕，苔淡黃厚膩，脈弦澀、細(xì)弱。既往史：冠心病10 年，視網(wǎng)膜脫落術(shù)后4 年，高血壓，甲狀腺切除術(shù)后。輔助檢查：（2019 年10 月28 日房山中醫(yī)院）糖化血紅蛋白：8.1%,空腹血糖 14.6 mmol/L，總膽固醇 6.21 mmol/L，三酰甘油 1.42 mmol/L，24 h 尿蛋白定量0.525，血壓168/82 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病、2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄖ袣馓澨撟C）。處方：補(bǔ)中益氣湯加減。方藥：黃芪 30 g，炒白術(shù) 15 g，陳皮15 g，黨參 9 g，桂枝 15 g，桑白皮 30 g，金櫻子 15 g，菟絲子 15 g，知母 45 g，火麻仁 45 g，炙淫羊藿15 g，蒲公英 30 g，制水蛭 6 g，丹參 15 g，生姜 6 片，水煎服，每日1 劑，早晚各1 次。

患者服藥1 個(gè)半月后復(fù)診，神疲乏力好轉(zhuǎn)60%，飯后飽腹感明顯，低血糖情況明顯緩解，服藥期間沒有發(fā)生低血糖，仍有眠差，入睡困難，下肢輕度水腫，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼、發(fā)麻，小便有泡沫。舌胖大，苔淡黃厚膩。輔助檢查（北京房山中醫(yī)院 2019-11-22）糖化血紅蛋白：7.7%，空腹血糖 13.18 mmol/L，24 h 尿蛋白定量 0.51，總膽固醇 5.79 mmol/L，三酰甘油 1.47 mmol/L。上方加茯神 30 g，繼服1 個(gè)月。

服藥1 個(gè)月后復(fù)診，低血糖癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)以下發(fā)涼減輕70%、發(fā)麻減輕50%，睡眠明顯改善，排便困難改善，仍量少，稍有粘膩、臭穢，加生姜30 g。堅(jiān)持服藥后隨訪情況良好。

按：本案患者因久病體虛、年老體衰導(dǎo)致肝腎不足、脾虛胃弱，氣血乏源，以致中氣不足、元?dú)馓澨?，升降失常進(jìn)而引發(fā)此病，致氣虛下陷，脾氣散精功能失常導(dǎo)致血糖波動(dòng)異常。體倦乏力，為氣虛下陷、心失所養(yǎng)所致；患者久病氣虛，升舉無力，精微不能上達(dá)，故發(fā)低血糖。氣虛下陷，脾胃運(yùn)化不利，故胃脘脹滿，排便不暢。病程日久，脈絡(luò)瘀滯，氣血虛弱、運(yùn)行不暢，肢體關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，故見下肢麻木、發(fā)涼。結(jié)合其體倦乏力、脈虛弱等癥狀，選擇補(bǔ)中益氣湯溫補(bǔ)中焦、調(diào)暢氣機(jī)。黃芪補(bǔ)氣升陽、甘溫養(yǎng)血以升精微，炒白術(shù)益氣健脾、溫中利濕以降濁陰，兩者配合，一升一降，使清濁有序；陳皮功能燥濕化痰、健脾理氣，3 藥合用，使清陽升、氣機(jī)暢，對(duì)中氣虧虛之人功效立現(xiàn)。又因患者病程日久，正氣虧虛，治療當(dāng)益氣固本，以重劑黃芪防止血糖的過度波動(dòng)，針對(duì)其周圍神經(jīng)并發(fā)癥，合丹參、制水蛭又起到了活血通絡(luò)之效。二診時(shí)，由于中焦脾虛得健、氣陷得升，故因中氣虧虛而致的諸癥有所好轉(zhuǎn)，此時(shí)補(bǔ)氣已初見成效，遂加強(qiáng)養(yǎng)心安神之力，茯神主歸心經(jīng)和脾經(jīng)，是安神定志之要藥，并有補(bǔ)虛治勞之功，主治睡臥不寧、健忘失眠，在進(jìn)一步增強(qiáng)全方補(bǔ)益降糖之力的同時(shí)改善合并的癥狀。三診時(shí)，經(jīng)過3 個(gè)月的中藥干預(yù)，諸癥向愈，血糖也趨于穩(wěn)定，各項(xiàng)生化指標(biāo)均有明顯改善，因此效不更方，以補(bǔ)中益氣兼活血通絡(luò)為基本方，長期調(diào)理。