院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治體系構(gòu)建的再思考

賈中芝，秦 輝，湯黎明，秦錫虎

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥，兩者是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式［1］。 VTE已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的潛在風(fēng)險，成為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題［1］。 文獻報道：40%～60%住院患者存在VTE 風(fēng)險，在高風(fēng)險的人群中，VTE 的預(yù)防率卻偏低［2-3］。 早期識別VTE 高?；颊撸⒔o予及時預(yù)防，可以顯著降低院內(nèi) VTE 的發(fā)生率及相關(guān)死亡率［4］。 近年來，多所醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成功構(gòu)建了院內(nèi)VTE 防治體系，并取得了一定的成績［5-6］。 我院也在 2016 年啟動了院內(nèi)VTE 防治體系建設(shè)，經(jīng)過3 年多的運行和持續(xù)改進，期間遇到了一些問題，也獲得了一些經(jīng)驗和體會，現(xiàn)將我們遇到的問題進行梳理，并做簡單的報道。

1 VTE 風(fēng)險評估的執(zhí)行

VTE 風(fēng)險評估是由護士完成還是由醫(yī)師完成，不同的單位可能不同，我院是由護士進行VTE 風(fēng)險評估后篩查出中、高危的患者后匯報醫(yī)師，由醫(yī)師進行防治處理，但臨床實踐中，由于醫(yī)師執(zhí)行力的問題，往往不能給予及時的處理，甚至到最后未給予任何防治措施，從而導(dǎo)致采取VTE 預(yù)防措施比例極低；如果是醫(yī)師進行VTE 風(fēng)險評估，篩查出中、高危的患者，然后評估出血風(fēng)險，權(quán)衡利弊后確定防治措施，開立醫(yī)囑，同時進行健康宣教等工作，比如向患者講解如何使用彈力襪及其意義等［7］。 然而在臨床實踐中，醫(yī)護之間的溝通協(xié)作至關(guān)重要，如何有效地提高醫(yī)護之間高效密切的配合成為影響VTE 防治的重要因素。 我院采用信息化的手段，當(dāng)護士完成VTE 風(fēng)險評估后，如果是中、高危的患者，則電子病歷系統(tǒng)會對該患者進行識別，中?；颊呤褂梅凵@示，高危的患者使用紅色顯示，對于中、高危的患者，電子病歷系統(tǒng)會自動提醒醫(yī)師給予防治措施，如果未給予防治處理，則該電子病歷系統(tǒng)會被鎖定，無法對該患者進行任何操作，只有給予了防治處理，并自動生成病程記錄之后，該病歷系統(tǒng)才會解鎖，這樣很好地做到了醫(yī)護聯(lián)動，直接提高了臨床執(zhí)行力，最終極大地提高了采取VTE 預(yù)防措施比率，即所有中、高危的患者均給予了防治處理。

隨著結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)的逐步完善，相信在不久的將來VTE 風(fēng)險評估的工作將會逐漸自動化，即當(dāng)結(jié)構(gòu)化電子病歷完成時，VTE 風(fēng)險評估也將由電腦自動完成，整個過程是電腦根據(jù)結(jié)構(gòu)化電子病歷內(nèi)的關(guān)鍵詞來完成VTE 風(fēng)險評估的［8］。我院目前尚未將VTE 風(fēng)險評估的關(guān)鍵詞嵌入結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)，下一步我們將會開展此方面的工作，相信結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)會進一步提高醫(yī)護人員的工作效率。

2 評分量表靈活使用

雖然已經(jīng)明確手術(shù)患者使用Caprini 評分量表，非手術(shù)患者使用Padua 評分量表［9］，但實際操作過程和院內(nèi)VTE 培訓(xùn)過程中，對外科的醫(yī)護人員過多的強調(diào)了Caprini 評分量表，而對內(nèi)科的醫(yī)護人員過多的強調(diào)了Padua 評分量表，容易產(chǎn)生誤導(dǎo)，使外科的醫(yī)護人員潛意識里認為外科患者應(yīng)使用各自的Caprini 評分量表，其實這是有問題的，外科也有非手術(shù)的患者，內(nèi)科也有手術(shù)的患者，后期我們改進工作，在電子病歷系統(tǒng)進行設(shè)置，患者入院后，在進行電子病歷操作時，顯示器上直接跳出對話框，選擇是否為手術(shù)患者，點擊“是”則自動進入Caprini 評分量表，點擊“否”則自動進入Padua 評分量表，這樣對全部入院患者均能使用準確的量表進行評分，提高了VTE 風(fēng)險評估的準確性。 如果患者由于病情變化需要轉(zhuǎn)科進行手術(shù)或臨時取消了手術(shù)，則需要及時根據(jù)病情變化重新進行VTE 風(fēng)險評估。

3 患者動態(tài)評估頻率的確定

VTE 發(fā)生的風(fēng)險隨著患者病情而變化，所以需要對所有患者進行動態(tài)評估，但不同的患者病情進展不同，因此所需評估的頻率也不同，如何掌握評估的頻率非常重要。 通常情況下，在患者入院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科后、出院前進行評估，這樣的評估頻率適用于一般的患者，但對病情復(fù)雜、 危重的患者，如ICU 的患者，需要每日進行VTE 風(fēng)險評估，對需要長期住院的老年病患者，病情變化不大，VTE 風(fēng)險評估的次數(shù)可以適當(dāng)減少。 最后，臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情變化，做出適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。 這就要求既要嚴格遵守規(guī)定的評估頻率和時間節(jié)點，也要做到不拘泥于形式，根據(jù)患者的病情變化隨時做出調(diào)整，個性化地進行VTE 風(fēng)險評估。

4 “信息化” 的定位

院內(nèi)VTE 風(fēng)險評估的牽頭部門為醫(yī)務(wù)處，但信息科在院內(nèi)VTE 防治體系構(gòu)建的過程中的地位應(yīng)得到足夠的重視，只有充分利用信息化的手段，才能高質(zhì)量、高效率地完成院內(nèi)VTE 防治體系的構(gòu)建與應(yīng)用。 前期VTE 風(fēng)險評估未嵌入到電子病歷系統(tǒng)，導(dǎo)致采取VTE 預(yù)防措施比率極低，不能有效地提高采取VTE 預(yù)防措施比率。后期我們通過持續(xù)改進，充分發(fā)揮信息化手段的作用，每一步管理都充分利用信息化手段，使醫(yī)務(wù)人員必須按照設(shè)定的要求執(zhí)行，不然將無法對電子病歷進行下一步操作，強制醫(yī)務(wù)人員去完成相關(guān)的VTE 防治工作，比如患者轉(zhuǎn)科后必須重新進行評估，否則無法開立轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑，這樣極大地提高了住院患者的評估率和采取VTE 預(yù)防措施比率。 另外，也極大地提高了出血風(fēng)險的評估率，同時，可以對整個過程進行高效的管理。 信息化手段不但提高了管理部門的效率和管理質(zhì)量，也強制臨床醫(yī)師改變了醫(yī)療習(xí)慣，提高了VTE 風(fēng)險管理的質(zhì)量，提高了效率。 因而認為“信息化”是必需依賴的手段，應(yīng)該在整個院內(nèi)VTE 防治體系中處于核心地位。

5 VTE 患者的管理

VTE 患者的管理包括院內(nèi)管理和院后管理，院內(nèi)應(yīng)著重對易栓癥患者進行管理，易栓癥是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。 此類患者極易形成血栓，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對易栓癥的認識，同時，檢驗部門應(yīng)做好對相關(guān)指標(biāo)的檢測，臨床藥師應(yīng)配合好指導(dǎo)用藥，只有多學(xué)科人員共同參與，才能有效地管理好此類易栓癥患者。院后管理的重點人群是出院時VTE 風(fēng)險評分為中、高危的患者，臨床醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)做好對這部分患者的健康宣教、物理和藥物預(yù)防，如行口服華法林抗凝治療，應(yīng)告知口服華法林的利弊與風(fēng)險，最后應(yīng)提醒患者務(wù)必定期至血栓專科門診復(fù)診，只有提高了對中、高危患者的管理水平，才能使患者最大程度的獲益［10］。

6 院內(nèi)VTE 防治工作開展和運行

院內(nèi)VTE 的防治體系的運行效果與牽頭科室關(guān)系并不密切，重要的是全院職工能夠很好地按照VTE 管理流程進行患者的篩選與管理，篩選出中、高?；颊撸缓髧栏駡?zhí)行相關(guān)預(yù)防措施。 院內(nèi)VTE重在預(yù)防，一旦發(fā)生VTE，則需要VTE 診治應(yīng)急小組的介入，VTE 診治應(yīng)急小組包括多個相關(guān)的學(xué)科，如介入血管科、血管外科、ICU、呼吸內(nèi)科、醫(yī)技科室等。我們的體會是應(yīng)根據(jù)各自醫(yī)院的實際情況，對全院醫(yī)務(wù)工作者進行VTE 防治知識培訓(xùn)，提高大家對VTE 的認識水平和防治能力。 針對VTE 的治療，應(yīng)組建VTE 診治應(yīng)急小組，發(fā)生VTE 后能夠迅速有效地展開治療工作，以保證該體系的高效運轉(zhuǎn)。

7 質(zhì)量的持續(xù)改進

目前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療單位的院內(nèi)VTE 防治體系的構(gòu)建仍處于構(gòu)建或持續(xù)改進的過程中，建設(shè)期間難免存在一些問題，因此，我們需要做好質(zhì)控并做到質(zhì)量的持續(xù)改進。 我們專門設(shè)立了護理和醫(yī)療質(zhì)控小組，每季度開展一次質(zhì)控活動，使用信息化的手段對部分院內(nèi)VTE 風(fēng)險評估、防治的患者進行抓取，對這些患者的全流程進行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在的問題后，進行整改，對于普遍存在的問題，進行分析后全院醫(yī)護人員進行培訓(xùn)、改進。 只有不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能更好、更高質(zhì)量地構(gòu)建院內(nèi)VTE 防治體系。

總之，院內(nèi)VTE 防治體系的構(gòu)建過程中仍存在較多的問題，不同的醫(yī)療單位運行模式也不一樣，應(yīng)根據(jù)各個醫(yī)療單位的具體情況，充分利用信息化的手段，制定切實可行的院內(nèi)VTE 防治體系，并在運行過程中做好質(zhì)量控制工作，最后做好院內(nèi)VTE防治體系的持續(xù)改進工作。