張士卿教授以痰瘀互結(jié)理論治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗(yàn)

王劍鋒，張士卿

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，蘭州 730000）

腺樣體肥大又稱咽扁桃體肥大，屬耳鼻喉科常見(jiàn)病癥，近年來(lái)發(fā)病率不斷上升。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)腺樣體肥大的明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“酣眠”“鼾證”“頏顙不開(kāi)”“痰核”“乳蛾”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為病因多為肺脾腎陽(yáng)氣虧虛，痰濁凝結(jié)頏顙所致[1]，正如《圣濟(jì)總錄》所言“小兒鼻齆者，肺氣不利也。肺主氣，諸陽(yáng)之氣，上榮于面，其氣不和，風(fēng)冷乘虛，客于腦，與氣停滯，搏于津液，鼻塞壅遏故為鼻齆塞”[2]。

張士卿教授是首批甘肅省名中醫(yī)、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第三、四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)顧問(wèn)，中醫(yī)藥高等教育學(xué)會(huì)兒科分會(huì)顧問(wèn)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40 余年，2017 年榮獲“全國(guó)名中醫(yī)”稱號(hào)，學(xué)驗(yàn)俱豐，享譽(yù)西北。本人曾有幸跟師侍診，受益良多，現(xiàn)試將張士卿教授運(yùn)用痰瘀互結(jié)理論治療小兒腺樣體肥大的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 痰瘀互結(jié)的理論基礎(chǔ)

痰瘀互結(jié)的生理基礎(chǔ)在于津血同源。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血和津液都是由飲食水谷所化生，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言“中焦亦并胃中，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化為血，以奉生身”即是此意。血和津液可以互相轉(zhuǎn)化，互相資生，運(yùn)行于脈中的血液，滲于脈外便化為有濡潤(rùn)作用的津液，如《靈樞·邪客》說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！薄鹅`樞·癰疽》說(shuō)：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！倍贾该髁诉@一點(diǎn)，這種關(guān)系被稱為“津血同源”[3]。

鑒于此，血與津液在病理上也休戚相關(guān)。津液失于敷布，則會(huì)停滯而成痰飲。正如明代孫一奎所言：“痰乃津液之變，遍身上下，無(wú)處不到?！比绻鲇诮j(luò)，則會(huì)使津液運(yùn)行受阻，從而停滯為痰。故《金匱要略》云：“血不利則為水。”此外，瘀血本身亦可形成痰飲，如《景岳全書(shū)》曰：“精凝血敗，皆化痰耳。”《血證論》指出：“瘀血既久，亦能化為痰水。”可見(jiàn)痰與瘀在病理上關(guān)系密切，互為因果，經(jīng)常呈膠著結(jié)合的狀態(tài)。

2 腺樣體肥大與痰瘀互結(jié)的關(guān)系

痰飲和瘀血的產(chǎn)生均屬津液代謝紊亂所致，而究其本質(zhì)無(wú)不與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。小兒的體質(zhì)和成人頗多不同，痰瘀的產(chǎn)生和證候更獨(dú)具特點(diǎn)。張士卿教授認(rèn)為，小兒的生理特點(diǎn)有“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”的一面，更有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的一面。古代醫(yī)家將其概括為“三有余，四不足”[4]。小兒心常有余，每遇心火上炎則易煉液成痰而成痰熱。小兒肝常有余，每遇外邪侵襲則易動(dòng)火、動(dòng)風(fēng)，煎灼津液，漸成痰核。肝喜條達(dá)惡抑郁，若所愿不遂則易致肝氣郁結(jié)，則肝經(jīng)所行之處易現(xiàn)郁滯；腺樣體位于鼻咽部，為足厥陰肝經(jīng)所過(guò)之處，肝氣郁滯，則氣血津液停聚，表現(xiàn)為腺樣體肥大。小兒脾常不足，一旦飲食不節(jié)每易聚濕生痰，上漬于肺，從而使肺竅不利。其肺常不足，故易于為風(fēng)寒外邪侵襲。尤其在北方，秋冬季節(jié)常有嚴(yán)寒天氣，使很多小兒屢受風(fēng)寒；肺開(kāi)竅于鼻，外邪侵襲則首犯鼻咽，繼犯于肺，一旦未能及時(shí)宣散，則往往滯留鼻咽交界處，導(dǎo)致肺失宣肅，痰濁留注，郁結(jié)成核，聚于鼻咽，發(fā)為腺樣體肥大。

3 張士卿教授臨證驗(yàn)方

針對(duì)腺樣體肥大的病機(jī)，張士卿教授以麗澤通氣湯化裁治之。其處方如下：生黃芪、黨參、葛根、炙麻黃、蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、浙貝母、生牡蠣、玄參、當(dāng)歸、皂角刺、川羌活、川芎、紅花、炙甘草。方中黃芪、黨參補(bǔ)益肺氣；麻黃、細(xì)辛溫肺散寒，宣通利竅；葛根升騰胃陽(yáng)；羌活散風(fēng)通絡(luò)，行氣活血；當(dāng)歸、川芎、紅花活血化瘀；玄參、浙貝母、牡蠣3 藥即“消瘰丸”，能軟堅(jiān)散結(jié)，消痰化核；辛夷、蒼耳子為鼻科專藥。諸藥合用，共奏溫肺益氣，化瘀散結(jié)，通利鼻竅之功[5]。

4 病案舉例

方某，男，5 歲，2014 年10 月17 日初診。患兒于3 月前感冒后出現(xiàn)張口呼吸，睡眠打鼾癥狀至今，經(jīng)耳鼻喉科鼻咽鏡檢查，提示腺樣體增生III 度?？淘\：患兒張口呼吸，鼻塞，流清涕，家長(zhǎng)述睡眠時(shí)鼾聲明顯，無(wú)呼吸暫停。偶發(fā)咳嗽，咳痰色白，納可，精神可，二便正常。查體：神清，咽不紅，扁桃體II 度腫大。舌淡紅，苔薄白。診斷：腺樣體肥大III 度；辨證為外邪侵襲，氣血瘀滯，痰凝津停。其治宜宣肺通竅，化痰散結(jié)，予麗澤通氣湯加減，處方：生黃芪6 g，黨參6 g，葛根6 g，炙麻黃6 g，蒼耳子6 g，辛夷6 g，細(xì)辛6 g，浙貝母6 g，生牡蠣6 g，玄參6 g，當(dāng)歸6 g，皂角刺6 g，川羌活6 g，川芎6 g，紅花6 g，炙甘草6 g。沸騰后煎煮時(shí)間不少于30 min，每日1劑，分3次服用，飯前溫服。服上藥7 劑后，咳嗽、咳痰、流清涕消失，鼻塞及打鼾均有減輕，扁桃體I 度腫大，舌淡紅，苔白。遂予原方去麻黃、葛根、羌活，加赤芍、牛蒡子、當(dāng)歸，續(xù)以7 劑，煎法及服法同前。三診：家長(zhǎng)述患兒睡覺(jué)時(shí)偶發(fā)鼻塞，打鼾消失，扁桃體不腫，繼以上方7 劑善后。后家長(zhǎng)反饋，患兒除偶有睡眠時(shí)呼吸聲較重外，諸癥悉平，隨訪半年未發(fā)。

按：該患兒于感冒后出現(xiàn)腺樣體肥大，證屬外邪犯肺，鼻咽首當(dāng)其沖。外邪未能及時(shí)宣散，津液失于輸布，停而為痰，停滯鼻咽，致氣血瘀滯，故見(jiàn)腺樣體肥大。余邪未盡，肺氣不利，故有咳嗽。一診后咳嗽、咳痰、流清涕等表證得除，故去麻黃、葛根、羌活等辛溫發(fā)散之品，加赤芍、牛蒡子、當(dāng)歸增強(qiáng)活血化瘀之力，諸藥協(xié)作，則余邪得散，痰核得化，鼻竅得通，故得以收到良效。

需要指出的是，張士卿教授臨證不拘于“細(xì)辛不過(guò)錢(qián)”的古訓(xùn)，他指出此句的本意是指在細(xì)辛作為單味藥研末吞服的情況下不宜超過(guò)一錢(qián)（3 g）。如唐慎微《證類本草》記載細(xì)辛“若單用末，不可過(guò)半錢(qián)匕?！薄侗静菥V目》載之“若單用末，不可過(guò)一錢(qián)?！倍诰眉宓膹?fù)方湯劑中細(xì)辛不僅可以過(guò)錢(qián)，必要時(shí)還可劑量偏大，只要辨證準(zhǔn)確，不但安全無(wú)害，而且每每出奇制勝。

5 小結(jié)

張士卿教授認(rèn)為，腺樣體肥大往往體現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證。其本虛在于肺、脾之不足，其標(biāo)實(shí)在于痰瘀互結(jié)，氣血津液凝滯。小兒肺常不足，一旦為外邪所侵襲，就會(huì)影響其宣發(fā)肅降功能，因而出現(xiàn)通調(diào)水道，津液輸布失職，導(dǎo)致痰飲停聚；痰飲又反過(guò)來(lái)阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致氣機(jī)不暢而出現(xiàn)氣血瘀阻。從而呈現(xiàn)出痰瘀互結(jié)，氣血不暢，伏邪留戀的證候。無(wú)獨(dú)有偶，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也從不同角度驗(yàn)證了痰瘀的相關(guān)性。丁雁等[6]以實(shí)驗(yàn)手段激活動(dòng)物血小板及相關(guān)指標(biāo)，所形成的“瘀阻”現(xiàn)象中，有與“痰”相關(guān)的因素存在，并能夠?yàn)殪钐邓幬锼徑狻，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腺樣體屬于淋巴組織，腺樣體肥大大多由鼻咽部的急性或亞急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使鼻咽部黏膜和腺樣體的淋巴濾泡發(fā)生病理性肥大，故本病的發(fā)生與炎癥直接相關(guān)。王擁軍等[7]以中醫(yī)“痰瘀理論”為指導(dǎo)，探討中醫(yī)“痰瘀理論”與炎癥反應(yīng)和淋巴增生和功能之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在炎癥不同階段淋巴系統(tǒng)具有不同的形態(tài)和功能改變，提出并初步證實(shí)炎性關(guān)節(jié)炎中炎癥損傷程度與淋巴增生和功能改變有一定的相關(guān)性，初步證實(shí)了痰瘀與淋巴增生及功能之間的關(guān)系。這些發(fā)現(xiàn)有力地證實(shí)了運(yùn)用痰瘀互結(jié)理論治療腺樣體肥大淋巴組織增生的科學(xué)性。

麗澤通氣湯出自李東垣《蘭室秘藏》，方藥組成為“黃芪四錢(qián)，蒼術(shù)，羌活，獨(dú)活，防風(fēng)，升麻，葛根以上各三錢(qián)，麻黃，川椒，白芷以上各一錢(qián)，上咀，每服五錢(qián)，生姜三片，棗一枚，蔥白三寸，同煎至一盞，去渣，食遠(yuǎn)，忌一切冷物，及風(fēng)寒冷處坐臥行立。”原方主治“鼻不聞香臭”[8]，是治療鼻病的有效方劑，具有益氣升陽(yáng)、疏散風(fēng)寒之功，張教授將其化裁，使之更加切合腺樣體肥大的病機(jī)。經(jīng)過(guò)化裁的麗澤通氣湯中當(dāng)歸、川芎、紅花均為經(jīng)典的活血化瘀之品；麻黃亦具有活血化瘀之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“破癥堅(jiān)積聚”之功，《本草綱目》言“共可治赤目腫痛，水腫及產(chǎn)后血滯”[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麻黃中所含生物堿可起到抗過(guò)敏、抗病毒、抗菌的作用，同時(shí)還能起到拮抗炎性介質(zhì)的作用[10]。細(xì)辛具有抗過(guò)敏的功效，同時(shí)還能有效抑制炎性介質(zhì)的釋放[11]。蒼耳子、辛夷為《濟(jì)生方》之“蒼耳子散”之主藥，亦是治療鼻部疾患的專藥。玄參、浙貝母、牡蠣3 藥即傳統(tǒng)名方“消瘰丸”，是軟堅(jiān)散結(jié)，消痰化核的經(jīng)典搭配，其治療淋巴結(jié)病變的報(bào)導(dǎo)很多，楊春睿[12]以消瘰丸加減的消腫散結(jié)方治療頸部慢性淋巴結(jié)炎，顯示該方治療頸部慢性淋巴結(jié)炎療效確切，無(wú)副作用且不易復(fù)發(fā)。

徐大成等[13]利用消瘰丸加減的急淋顆粒治療頸部淋巴結(jié)炎 200 例，治愈 179 例，顯示治療頸部淋巴結(jié)炎療效好。再如許費(fèi)昀等[14]、趙有利等[15]通過(guò)消瘰丸加減治療頸部淋巴結(jié)核效果顯著。以上研究表明，玄參、浙貝、牡蠣合用具有良好的軟堅(jiān)散結(jié)作用，故將其加入麗澤通氣湯可發(fā)揮化痰消核之功。綜上所述，無(wú)論從現(xiàn)代藥理研究角度還是傳統(tǒng)中醫(yī)角度，張士卿教授以痰瘀互結(jié)理論論治腺樣體肥大的經(jīng)驗(yàn)，都有著堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)和廣闊的應(yīng)用前景。