《傷寒論》六經(jīng)辨證與腎性水腫

付 琳，向光維，李小會

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046）

腎性水腫是臨床常見病癥，多因腎臟功能障礙導(dǎo)致水液代謝失常留潴肌表或臟腑關(guān)竅，從而發(fā)為水腫。目前西醫(yī)治療效果欠佳，存在易反復(fù)且不良反應(yīng)大的弊端。中醫(yī)將其歸為“水氣病”范疇。現(xiàn)代臨床中醫(yī)藥治療腎性水腫的療效顯著提升，相關(guān)的實驗研究成果也逐漸受到關(guān)注和認(rèn)可，尤其是應(yīng)用《傷寒論》方治療腎性水腫的良好療效褒受肯定。本文以《傷寒論》六經(jīng)辨證為理論基礎(chǔ)，遵各經(jīng)辨證為切入點論治腎性水腫，并探討《傷寒論》方治療腎性水腫的理論基礎(chǔ)與臨床意義，旨在將經(jīng)方靈活運用于腎性水腫的臨床治療。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于腎性水腫的范疇

《內(nèi)經(jīng)》最早提出了“水”與“腫”，是水腫病理論發(fā)展的根基?！鹅`樞·水脹》已對腎性水腫諸癥有詳細(xì)描述[1]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈……微大為石水”，說明“石”為病危而難治，是水腫晚期腎臟受累，遷延難愈而發(fā)。經(jīng)考證，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“水”“水病”“水脹”“胕腫”“跗腫”“風(fēng)水”“石水”的論述均屬現(xiàn)代腎性水腫的范疇[2]。中醫(yī)學(xué)將腎性水腫歸為水氣病范疇[3]，仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》著《傷寒雜病論》，其《金匱要略》專以“水氣病”命名一篇，雖冠名“水氣”，實則論述“水氣”乃“水”為患而病[4]，為后世醫(yī)家論治水腫病開辟新篇章?！秱摗分姓摗八畾狻毕嚓P(guān)條文 26 條，遣方20 余首，完備了水腫病的諸多治法，現(xiàn)為后世沿用。

2 《傷寒論》水腫證治

2.1 《傷寒論》六經(jīng)辨證體系“六經(jīng)”，最早出自《內(nèi)經(jīng)》，此指人體的經(jīng)脈。而《傷寒論》之六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，即三陰三陽，故六經(jīng)辨證又可謂三陰三 陽辨證[5]。它包括了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血及氣化功能在生理病理過程中的演變，體現(xiàn)了陰陽、表里、虛實、寒熱及機(jī)體感邪后所發(fā)生的病理變化及脈癥特點，以此說明疾病的正邪虛實、表里深淺、陰陽盛衰，得以明辨病性、病位、病勢、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等，從而制定相應(yīng)的治則、方藥。通過脈證并治的理論方法，將疾病歸入六經(jīng)范疇，開創(chuàng)了六經(jīng)辨證體系。《傷寒論》以六經(jīng)辨證統(tǒng)領(lǐng)全書，突出各經(jīng)水腫的病理特點。診治上，仲景既沿用了《素問·湯液醪醴論》中的“去宛陳莝，開鬼門，潔凈府”的治水腫三法，又結(jié)合六經(jīng)辨證要點開創(chuàng)溫陽利水、攻逐水飲、解表蠲飲、育陰利水、解表化濕、和胃消痞、疏泄氣機(jī)、通調(diào)三焦等法。

2.2 六經(jīng)辨證理論與腎性水腫

2.2.1 太陽病 太陽在表為六經(jīng)之首，外邪首犯太陽于表，致營衛(wèi)失和是其基本病機(jī)。此時發(fā)為水腫多因感受外邪，肺失宣降，營衛(wèi)失和，津液輸泄失常，以眼瞼面部浮腫、急性發(fā)作為特點，常伴“惡寒發(fā)熱、頭項強(qiáng)痛、脈浮”等。若為表實證，惡寒重，苔薄白，脈浮緊，方用麻黃湯、小青龍湯?！秱摗吩?23、35、38、39、40、41 條雖未明確指出發(fā)汗以治水腫，但外邪侵襲，衛(wèi)陽阻遏，營陰郁閉，津液不得疏泄，不可發(fā)于外則膚腫，不可行于內(nèi)則水停，必當(dāng)以汗法，治宜辛溫解表，散寒化飲。若屬中風(fēng)表虛類，惡風(fēng)，汗出，脈浮緩，方用桂枝湯類。而桂枝加附子湯為汗過陰陽俱損，見“小便難，四肢微急”，后世多用于素體陽虛兼表證未解，津液氣化失常而水腫者，治宜扶陽解表，陽復(fù)陰化，水腫可消。若邪在經(jīng)不解，隨經(jīng)入腑，引起膀胱氣化不行，水飲內(nèi)停，則成太陽蓄水證，出現(xiàn)浮腫較甚、小便不利、口渴、不喜飲、苔白膩、脈浮或沉弦等癥。如《傷寒論》原文71 條“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，治以五苓散通陽化氣，行水解表。若表邪仍在，水積化熱，濕熱內(nèi)阻而見發(fā)熱惡寒，小便不利，水腫，便黃，甚則肌膚發(fā)黃，治宜散寒解表，清熱祛濕，方用麻黃連翹赤小豆湯。

茹松甲[6]治療急性腎小球腎炎水腫患者80 例，以麻黃連翹赤小豆湯結(jié)合常規(guī)西藥治療組的總有效率為97.5%，明顯優(yōu)于常規(guī)西藥對照組（75.0%），且肉眼血尿、蛋白尿、水腫消退明顯快于對照組。蒙向欣等[7-8]也發(fā)現(xiàn)麻黃連翹赤小豆湯加減結(jié)合常規(guī)西藥治療小兒急性腎小球腎炎水腫癥狀明顯改善，同時病理指標(biāo)也明顯好轉(zhuǎn)。洪欽國提出無論表水或里水都應(yīng)重視發(fā)汗逐水法[9]。臨床急慢性腎炎伴水腫、蛋白尿、血尿等，但見有太陽證、邪氣留表、水濕不化者，宜選麻黃連翹赤小豆湯或麻桂類湯劑加減，解表散寒以解水氣，清熱祛濕以利水腫。

2.2.2 少陽病 少陽位居半表半里，是病邪傳變、轉(zhuǎn)化的樞軸，與膽和三焦密切相關(guān)。邪犯少陽，樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，三焦水道不暢，治宜和解少陽，通達(dá)三焦，方用小柴胡湯。若少陽經(jīng)氣郁滯，氣機(jī)不行，津液輸布失常，三焦決瀆失職，兼中焦虛寒水飲內(nèi)結(jié)，則出現(xiàn)原文 147 條“小便不利，渴而不嘔，但頭汗出……”等證，治以柴胡桂枝干姜湯；若太陽少陽并病，太陽表邪入里，致水液停聚胸中而成結(jié)胸證，如原文150條“若水停阻礙清陽則見頭?！?，原文171 條“水氣下流則見下利”，原文172、256 條“水停于胃則見干嘔不能食”，原文266 條“少陽水聚為患，治法總以和解少陽、溫化水飲為則”。

王旭東[10]以小柴胡湯治療慢性腎小球腎炎伴水腫患者，結(jié)果顯示小柴胡湯治療組總有效率達(dá)75.0%，顯著優(yōu)于西藥常規(guī)對照組（45.8%），其病理指標(biāo)也優(yōu)于西藥對照組。說明小柴胡湯可通過調(diào)節(jié)人體免疫狀態(tài)，改善炎性反應(yīng)，從而起到減輕水腫、尿蛋白，治療慢性腎小球腎炎的效果。關(guān)亞娟[11]對于難治性腎病綜合征用小柴胡湯加小劑量激素治療，患者水腫顯著減輕，總有效率為88.33%，而西藥加小劑量激素對照組總有效率 73.33%，2 組療效對比顯著，且肝功能、腎功能、24 h 尿蛋白定量等臨床指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組。小柴胡湯聯(lián)合小劑量激素治療難治性腎病綜合征療效確切，且能有效改善肝腎功能。對于臨床上符合少陽病辨證要點及或然證的腎病水腫患者均可按柴胡湯證加減，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等，旨在和解少陽，宣通三焦，行氣利水。

2.2.3 陽明病 陽明病是以邪熱傷津、燥實內(nèi)結(jié)為特點的里證、熱證、實證。陽明腑實、燥屎不化、水氣不通而聚集腸道會出現(xiàn)腹痛脹滿、熱結(jié)旁流，應(yīng)急下之，宜承氣湯類。若陽明熱盛，邪熱有余，陰液耗傷，津傷熱擾，水熱互結(jié)，水氣不利，失于輸布，則口渴、小便不通，發(fā)為水腫。如原文 223 條“渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，原文 259 條中誤治傷及脾陽，寒濕阻滯、郁積陽明而身目發(fā)黃或伴膚腫，治以溫陽散寒、健脾利濕。

付明潔等[12-13]治療原發(fā)性腎病綜合征150 例，以知柏地黃丸合豬苓湯加激素為觀察組，潑尼松為對照組。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率（94.7%）明顯高于對照組（81.3%），且觀察組生化指標(biāo)、炎性因子表達(dá)及激素藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對照組。說明知柏地黃丸合豬苓湯可減輕激素不良反應(yīng)，對于病機(jī)為水熱互結(jié)、熱傷陰津的腎病可進(jìn)一步提高臨床療效，有效改善水腫等臨床癥狀，改善生化指標(biāo)，降低炎性因子表達(dá)，減少藥物不良反應(yīng)。

2.2.4 太陰病 太陰為三陰之首?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運、水濕內(nèi)停是其基本病機(jī)。脾位中焦，為水液運化、輸布之樞紐。若脾陽虛衰，水失運化，內(nèi)停外泛，發(fā)為水腫，常伴腹?jié)M腹痛，食欲不振，大便稀溏，面色浮黃，神疲乏力，小便量少不利，舌淡胖、苔白或滑膩，脈沉緩或弦。如原文67 條：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”187 條：“若寒濕不化，蘊積中焦，水氣不得散布，致小便不利，周身發(fā)黃，治以溫陽健脾，利水消腫。陽復(fù)水行，寒濕得化，水氣通利，即可黃退腫消。方用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、理中湯、桂枝人參湯等?！比艉┯谔幩^可發(fā)為腫脹疼痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》“缺盆中痛……股膝內(nèi)腫厥，足大趾不用”[14]，此為太陰臟中寒之象?！秱摗吩?77 條：“宜服四逆輩，治以溫中散寒止痛，溫陽化濕行水?！?/p>

安志紅[15]治療Ⅲ型心腎綜合征100 例，以苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西醫(yī)治療為觀察組，以西醫(yī)治療為對照組。結(jié)果顯示觀察組總有效率（90.0%）明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組（66.0%），加用中藥后患者腎功能水平顯著改善優(yōu)于對照組，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。說明從太陰論治Ⅲ型心腎綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療療效確切，可有效改善心、腎功能，且安全無不良反應(yīng)。柳媛[16]認(rèn)為苓桂劑是水液代謝的調(diào)節(jié)劑，辨證用于治療各種腎性水腫都可獲得良效。病從三陽傳至三陰，腎氣已傷，脾失健運，對水液吸收、傳輸和布散起著至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)代腎性水腫多責(zé)之于此，治則以溫陽健脾、利水消腫為法，使陽復(fù)則水化，脾健則水行，亦適用于臨床常見的各型水腫病。

2.2.5 少陰病 少陰主心腎，統(tǒng)水火二氣，心腎衰憊、陰陽俱虛為少陰病基本病機(jī)。腎為水之下源，腎陽主蒸騰氣化津液。腎陽虛衰，水氣不化，津液不行聚為水腫，可見浮腫、小便不利、心悸、四肢沉重、畏寒怕冷等，宜真武湯。如原文316 條“小便不利，四肢沉重疼痛……真武湯主之”，282 條“欲吐不吐，心煩”，324 條“少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐”，皆為陽虛不能制水，水氣流溢于臟腑肢竅，此當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，化氣行水，水腫甚者可合五苓散。若腎陰虧虛、水熱互結(jié)之水腫、小便不利，伴口干咽干，心煩不得眠，以豬苓湯育陰清熱利水；若伴小便淋瀝刺痛，甚有血尿者予黃連阿膠湯清心降火，滋補(bǔ)腎陰，交通心腎，使水火相交、上下相通則水行通暢；若腎陽虛衰，復(fù)感外邪，見水腫、尿少兼惡寒發(fā)熱等表證，此為太少兩感證，當(dāng)予溫陽解表祛邪，感邪重者予麻黃細(xì)辛附子湯，感邪輕者予麻黃附子甘草湯。

李燕等[17]以真武湯治療慢性腎小球腎炎總有效率89.9%，明顯高于西藥常規(guī)治療組（65.6%），提示慢性腎小球腎炎以真武湯加減療效顯著，水腫等臨床癥狀明顯改善。郭銀雪等[18]發(fā)現(xiàn)以真武湯治療腎病綜合征可有效減少尿蛋白，升高血漿蛋白水平，減輕水腫，優(yōu)化血脂等指標(biāo)。董揚洲[19]以真武湯加味治療原發(fā)性腎病綜合征療效顯著。病在少陰，腎病日久，心腎耗傷，陰陽俱虛。此時多標(biāo)本同病，治本不離腎，治標(biāo)注重心肺脾，少陰溝通心腎，實為治療關(guān)鍵。

2.2.6 厥陰病 厥陰為六經(jīng)終末階段，病邪深入厥陰，陰陽偏極，多復(fù)雜兇險，易虛實夾雜，寒熱錯綜。厥陰病見水腫機(jī)制有三：一是寒熱錯雜，瘀血阻滯，厥陰陽虛，陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，濕瘀交阻，水濕內(nèi)留，發(fā)為水腫；二是肝寒膽熱，樞機(jī)不利，厥陰陽氣虧虛，三焦水氣不通，水氣不得溫化而腫；三是肝寒濁逆，肝腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，水無陽不得行，濁毒內(nèi)蘊而腫。常用小柴胡湯、牡蠣澤瀉散、四逆湯、桃核承氣湯、半夏瀉心湯等。

張法榮[20]用半夏瀉心湯，通過斡旋全身氣機(jī)治療腎性水腫，調(diào)整機(jī)體對水液代謝的能力，尤其對于慢性難治性腎性水腫療效尤佳。

3 病案舉例

王某，女，55 歲?；颊?0 d 前大汗出后見皮疹，自行口服氯雷他定及靜滴抗生素治療后出現(xiàn)無尿，腹脹，口苦，惡心。查尿常規(guī)提示：尿蛋白+，隱血+，紅細(xì)胞計數(shù)10 個/Hp；腎功能提示：肌酐 419 μmol/L，尿素氮 18.50 mmol/L；B 型超聲提示：腎臟大小及形態(tài)無明顯異常。癥見：無尿，大便4 d 未行，雙下肢凹陷性水腫，惡心欲吐，腹部脹滿隱痛，舌質(zhì)淡暗色紫、苔薄白膩，脈沉細(xì)微滑。西醫(yī)診斷：急性腎功能衰竭；中醫(yī)辨證：癃閉（氣機(jī)不利，血瘀水停）。當(dāng)從厥陰論治，以通調(diào)氣機(jī)、活血蕩瘀為法，方選半夏瀉心湯合三仁湯加減。處方：半夏 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，干姜 15 g，丹參 15 g，大黃 6 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁 30 g，白豆蔻15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，桂枝 10 g，枳實 15 g，炙甘草 6 g，車前子 15 g，白花蛇舌草 30 g。5 劑，水煎400 mL，1 劑/d，早晚分服。2 診：服藥5劑后尿量增加，雙下肢水腫減輕，大便通暢，無惡心欲吐，食納較前好轉(zhuǎn)，舌苔白膩減少，余無明顯改變。繼予以半夏瀉心湯為主方，增健脾和胃、化濕行氣之藥。處方：半夏 15 g，黃芩 15 g，黃連 10 g，干姜 15 g，丹參 25 g，酒大黃 5 g，砂仁 6 g（后下），薏苡仁30 g，白豆蔻 15 g，枳實 15 g，厚樸 10 g，陳皮 10 g，紫蘇葉 15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，焦山楂、神曲、麥芽各 15 g，炙甘草 10 g。5 劑，服法同前?；颊?劑藥后自覺癥狀明顯改善，腹脹隱痛及納差消失，水腫基本消失。后自行再服上方10 劑，水腫消失，24 h尿量約2 000 mL，飲食佳，二便正常，查尿常規(guī)均無異常。腎功能：肌酐 86 μmol/L，尿素氮 5.7 mmol/L，未再復(fù)診。

人以一身氣機(jī)調(diào)達(dá)暢通為本，氣機(jī)不暢則百病叢生，故有言“人病皆起于郁”。氣機(jī)運行不暢則氣不布津，停聚為水。而人體氣機(jī)之樞紐在脾胃升降和肝氣疏泄，患者諸癥皆因脾胃升清降濁失常，肝失疏泄，水瘀互結(jié)。故以半夏瀉心湯為主方加減，辛開苦降，調(diào)肝健脾，宣通三焦，排毒消濁，溫陽利水，行氣化瘀，利水消腫，以助二便開通，瘀毒得散，水濁得消。方中砂仁合白豆蔻助運脾胃、化濕行氣，更加半夏化濕降濁，杏仁、薏苡仁、白豆蔻暢利三焦。紫蘇葉外開皮毛，大黃內(nèi)蕩郁濁，二者合用使水行內(nèi)外皆有出路。血瘀與水停相互阻遏，故重用丹參、桃仁、紅花，一者重在化瘀，二者與諸多理氣藥物相伍，氣行則血行，血行則水行。2 診更加分清消濁、健運中焦之品，如陳皮，焦山楂、神曲、麥芽等，以助健脾和胃、祛濕化濁、行氣除脹，標(biāo)本兼顧。全方諸藥合用，調(diào)周身之氣機(jī)，行血水之瘀塞，使氣血同治，水瘀兼醫(yī)，達(dá)化瘀調(diào)氣利水之效。

4 小結(jié)

腎性水腫的中醫(yī)藥治療歷史久遠(yuǎn)，現(xiàn)代對其理法方藥的研究日漸增多。腎性水腫為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，臨床須明辨病因病機(jī)，以仲景六經(jīng)辨證理論為指導(dǎo)，靈活運用經(jīng)方治療效果顯著，且可減少西醫(yī)治療的不良反應(yīng)，尤其對于反復(fù)發(fā)作的慢性難治性腎性水腫療效良好。