肺痿、肺痹與肺間質纖維化證候認識

魏 媛，郭思佳，宋雅琳，封繼宏，孫增濤

（1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸科，天津 300250；3.天津中醫(yī)藥大學醫(yī)院管理處，天津 301617）

彌漫性肺間質疾病以彌漫性肺泡炎癥（肺實質）和間質纖維化為基本病理改變，其中特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）的發(fā)病率及病死率逐年增高[1-2]。結締組織相關肺間質病變即類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、系統性紅斑狼瘡等亦可引起肺間質纖維化改變?；颊叩暮粑腊Y狀如喘息、咳嗽、咯痰等可呈進行性加重，嚴重影響生活質量。目前常用的藥物有糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化及抗氧化等藥物[3]，但療效尚不明確，且大多數“指南”對于特發(fā)性肺纖維化并不推薦激素治療。對于該類疾病的認識和治療還處在探索階段。中醫(yī)將其歸為“肺痿”“肺痹”“喘證“等范疇。在《內經》“痿躄”理論的基礎上，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》首先提出“肺痿”一名[4]，并立專篇論述。其認為肺痿乃肺胃氣陰兩虛、虛火灼肺、肺氣痿弱不振而發(fā)病，抑或肺中虛冷，中焦不得溫養(yǎng)而發(fā)痿，為后世醫(yī)家認識肺痿的病機和證治提供了理論基礎。此外，中醫(yī)認為肺痹是由于陽氣虛弱或肝腎不足，風寒濕等邪氣痹阻，亦或是濕熱蘊結，脾腎兩虛。其基本病機以素體虧虛，邪氣痹阻為要。病變日久，閉而不通，氣機失常，可累及肺而發(fā)肺痹[5-6]。亦有從“五體痹”的認識出發(fā)，認為痹病日久勢必影響五臟，發(fā)于肺者乃肺痹。故有學者將“五體痹”與現代醫(yī)學中的結締組織疾病相聯系，據其不同的發(fā)病特點而辨證論治[7]。筆者從肺痿、肺痹的古代文獻記載出發(fā)較為深入地探討二者的證候特點，并與現代醫(yī)學肺纖維化的疾病概念相結合，從中醫(yī)病因病機與證候特點角度認識三者，初步探討三者的關系。

1 肺痿與肺痹的病因病機

中醫(yī)對“肺痿”的認識源于《金匱要略》。其提出肺痿當從汗出、嘔吐、快藥下利、消渴等亡津液而后得之，即熱在上焦之“虛熱肺痿”，同篇也提出肺中虛冷之“虛寒肺痿”，為后世對肺痿病因病機的認識提供了理論基礎。又《金匱要略方論本義》：[8]“肺葉如草木之花葉：有熱之痿，如日炙之則枯；有冷之痿，如霜殺之則干矣。”可見，氣虛和陰虛甚則氣陰兩虛是發(fā)病的主要內在因素，瘀、痰是疾病形成過程中的病理產物，又是疾病證候加重的主要致病因素[9]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中認為肺痿乃“津液蕩盡”而發(fā)病。除此之外，明·戴思恭在《推求師意》中指出：“虛寒肺痿，為肺中冷，非形寒飲冷之邪在其中，由上焦無陽故曰冷。陽氣不足則不成熱，不熱則不咳亦不渴，惟氣虛不能制約其水道之行也。肺與腎連臟，肺虛則腎亦虛，故水入咽直達于腎，腎亦不以水精四布于五臟，而徑出于溺矣?！盵10]可見肺痿一病當分寒熱，究其病因可概括為內外二因。其中外因以風、寒、濕、燥、暑、熱等多見，熱性邪氣耗傷肺內氣陰而發(fā)病是其主要病機。肺位最高，邪氣入內，肺臟先受其害，日久不得散，津氣兩傷，終致肺葉失于濡潤而干涸枯萎。內因者當責之臟腑，依據五行學說，該病的主要臟腑在肺，脾胃、腎、肝、心皆可致痿。如脾胃氣陰耗傷，土不生金，或胃內火灼，循經犯肺，肺失所養(yǎng)，久致痿廢不用。抑或情志不遂、心火亢盛或肝郁化火，循經射肺，木火刑金，亦可發(fā)病。此外，房室勞倦耗傷腎陰，水不制火，金受火刑或水不生金，肺葉痿廢。飲食不節(jié)亦可致痿，如有過食性熱之櫻桃而發(fā)肺痿者[11]。一項對現代百余年名老中醫(yī)診治肺痿的文獻研究結果表明：肺痿常見病因有內傷、體虛、熱邪、痰邪等，病機則以氣陰兩虛、痰熱壅肺、表虛、熱盛津傷較為常見[12]。故其病機特點仍以肺熱陰虛為主，可夾雜痰濁阻肺、瘀血阻絡等實證為標。肺痿雖以虛熱論述較多，但臨證中不乏虛寒之體，可見陽虛亦可致痿。張海明等[13]認為肺痿乃肺陽不足，陰寒內生，痹阻肺絡，宜溫陽祛寒通絡，藥用干姜、細辛、薤白、桂枝等。如風寒、寒濕之邪克于肺，久傷陽氣，肺中虛冷，肺葉失于溫煦而痿；抑或虛熱肺痿至后期陰損及陽，心腎陽衰，成肺痿重癥，預后差。故臨證中治療陽虛水泛型肺痿當溫陽利水，活血化瘀，方用真武湯合苓桂術甘湯加味。若陰陽兩虛者可加生脈散合參附湯[14]。

關于肺痹的病因病機多是尊崇《內經》中“五臟痹”理論，即肺痹當以外邪尤其是風寒濕邪氣雜至，克于肺或發(fā)為皮痹，日久而致肺氣痹阻。以風為例，其病機在于風邪犯肺，此乃陽邪入于陰臟，故病痹，即所謂“陽入于陰，則痹”。除此之外，外邪之中暑燥、風溫之邪皆可致肺痹，以《臨證指南醫(yī)案》中論述最多。其病機責之于熱邪痞結，內郁于肺，肺氣失宣，閉阻于內。除肺之外，他臟亦可致痹。如肝陰素虧，厥陽上逆，沖克肺胃，致肺氣失于清肅，發(fā)為肺痹。亦可見憂思傷脾，土不生金，肺臟受累，清氣失宣，閉阻于內。由于肺氣郁閉，還可出現痰濕阻滯甚或氣滯血瘀之候；反之，痰濁、瘀血停滯于內又可加重肺氣痹阻。痰、瘀血亦是肺痹常見的病理產物，故在五行理論指導下，臟腑之間的相互影響以及外邪犯肺皆可致肺痹。《程杏軒醫(yī)案》曾記載一幼女外感后，肺氣閉塞反投寒斂之品發(fā)為肺痹“大證”一案，可知肺病失治、誤治亦可致痹。肺痹病因病機可歸納為內外二因，外因即感受風、寒、濕、熱等邪氣，內因是各種原因包括情志不暢、中焦虛損、土不生金以及腎陰虧耗均可導致肺臟功能失調。肺氣虛損、宣降失司、肺氣痹阻是其病機關鍵，痰、熱、瘀血閉阻于肺而發(fā)病[15]。綜上所述，肺痹一病病因較多，臨證當注重病史采集的全面性和辨證的準確性。

2 肺痿與肺痹的證候特點

肺痿主要證候為肺胃不足、氣陰兩虛證，癥見咳嗽、吐涎沫、咽干、口渴、多唾、動則氣喘、脈虛數等。由于肺失宣降，氣逆作咳作喘，水津失布，聚為涎唾，是故愈干愈唾，愈唾愈干，終致肺熱葉焦，痿而不用。肺病及脾見疲乏、消瘦、食欲不振等，脾虛失運，痰濁中阻，上犯于肺，即所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。痰是肺系疾病中最多見的病理產物，肺痿也不例外。痰濁內蘊，氣機不利，甚或郁久蘊熱，或可動血，抑或血停成瘀，痰、瘀、熱互結而成虛實夾雜重候。有文獻研究指出，痰瘀阻肺證、痰濕（濁）阻肺證、痰熱壅肺證、肺腎氣虛證、氣陰兩虛證是其常見證候，其最主要的兼證為血瘀證，但多相互夾雜，合而為病，病情復雜[16]。古代醫(yī)家對肺痿的論述以熱證為多，病機以虛證為本，實證為標，證候特點以虛實夾雜多見，病機復雜，病情較重，預后差。

綜上所述，肺痿以氣虛為根本病機，病性證素以痰、熱最為多見，病位責之在肺、胃為主，可累及脾腎，分為寒熱兩類，陰虛內熱、陽虛生寒是其內在機制，證候特點多以虛實夾雜為主。因此，虛熱之人當以養(yǎng)陰，虛寒者當以溫補，虛實夾雜則補虛瀉實[17]。歷代醫(yī)家多崇培土生金之法，肺胃同治，虛則補其母，可選用四君子湯、補肺湯等[18]。此外，肺痿之喘多為虛喘，與腎相關，腎氣虧虛，無以納氣而見喘，治當遵循金水相生，肺腎同治。如《雜證匯參》中指出“補腎水以鎮(zhèn)陰火”，用參、芪、河車之屬。肺痿之人其表益虛，容易感受外邪而發(fā)表證，日常調護要慎風寒，避暑熱。

古代文獻中對肺痹的癥狀描述則以“煩滿喘嘔”為多見?！饵S帝內經太素》注解此癥乃由于上焦氣痹，肺脈循胃口故得之，其喘乃“喘息氣粗”一癥。參照原條文對病機的描述，結合臨床知識，該癥當是實喘，而非虛喘，亦可見肺氣閉阻、聲低不出而發(fā)喑啞，是氣閉之實證喑啞。肺氣不宣，氣機不利，無以通調水道，下輸膀胱，癥見小便不利，又肺與大腸相表里，可見氣閉之大便不通?？梢姡伪栽诠糯墨I中多以實證表現為主。因此認為，肺痹實乃肺氣閉阻，即“痹者，閉也”。肺痹的證候特點除實證之外，肺氣虧虛亦可致痹，并以肺腎氣虛之動則喘甚最為多見。如“舌白”一癥，文獻中論其病機乃是白為肺之色，舌色白即是肺氣虛的表現?！饵S帝內經太素》曰：“積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹?！敝赋龇伪缘牟C特點是氣虛兼氣閉。陰虛者亦可致病。如肺氣不行，治節(jié)失司，加之素體陰虛之人，虛熱內灼，若“醉以入房”致“火更熾，水更虧，腎陰虧耗，子盜母氣”可致肺氣更虛，閉阻更甚。文獻研究表明，肺痹發(fā)病初期多以風寒濕等邪實為主；隨著疾病發(fā)展或素體衛(wèi)外不固，外邪留戀，郁而化熱，肺腎功能失司，氣虛津停，終致痰瘀互結的虛實夾雜之證；晚期，正氣漸虛，出現肺腎虧虛、腎不納氣、肺氣痹阻等證[19]。除肺腎不足之外，肺痹必定會累及脾臟，子病及母，子盜母氣，終使肺脾俱損[20]。因此，肺痹病名來源于“肺氣閉阻”這一基本病機，其證候特點以實證為主，虛證則以肺腎氣虛多見，亦可表現為虛實夾雜證，以氣虛為本，氣閉為標。臨證當辨其虛實矛盾的主次而施治。

由此可見，肺氣閉阻是肺痹的基本病機，氣機不利是肺痹發(fā)病的基礎，外因以風、寒、濕最為多見，病位主要在肺，亦可累及肝、胃，證候特點以實為主，虛證可夾雜其中，表現為肺腎氣虛。若失治誤治，肺痹日久，肺氣失宣，可成痰成瘀，加重病情，發(fā)為肺痹重癥。故臨床中治療肺痹當宣肺益氣，佐以活血消瘀，化痰通絡。

3 肺痿、肺痹與肺間質纖維化的關系

肺纖維化患者以咳嗽、短氣、自汗、疲乏等癥最為常見，同時伴有咯痰、杵狀指、口唇爪甲紫紺、胸悶、憋氣等痰濁、氣滯、瘀血等病理表現。故而，肺纖維化患者具有以肺腎氣虛為根本病機，兼有氣滯痰凝、瘀血阻滯，總體表現為虛實夾雜的證候特點。陶凱教授認為肺纖維化之虛主要表現為肺脾兩虛，病久者可見到腎虛，實邪則為熱毒之邪、痰飲之邪、瘀血之邪[21]。練毅剛等運用正剔邪搜絡方通過調節(jié)Smad 蛋白及降低Ⅲ型膠原蛋白表達改善肺纖維化大鼠肺功能，延緩肺間質纖維化的進展[22]。其認為肺纖維化初期邪氣入絡，久病入血，虛、痰、瘀相互作用致肺絡痹阻。王增霞等認為該病早期以氣虛、痰濕為主，中晚期以氣滯、痰濁、瘀血為主，病位在肺脾腎三臟，氣血不足，絡脈空虛，瘀血停阻[23]。故肺纖維化患者在臨床中所表現出的證候特點是虛實夾雜，肺腎氣虛為本，痰濁、瘀血為其病理產物。

現代醫(yī)學認為，肺間質纖維化既可是肺組織病變的一類單獨疾病，又可是由多系統疾病累及肺組織損傷的一類綜合征，故其自身各自具有的虛實夾雜的證候特點各有不同。但在某些情況下可以將其與肺痿、肺痹等同認識。如韓桂玲等[24]對結締組織相關間質性肺疾病患者的證候研究結果表明，瘀血痼結是其基本的病理變化之一，虛熱或虛寒為根本病機，當歸屬于肺痿的認識。運用自擬方肺痿沖劑改善患者臨床癥狀、肺功能和影像學指標，同時降低了糖皮質激素引起的不良反應。李寧等[25]認為IPF患者的病機以虛、瘀貫穿始終，歸屬肺痿范疇，運用肺痿沖劑改善IPF 患者的癥狀、肺功能以及凝血指標，提高生活質量。

此外，肺痿可以認為是許多肺系疾病在日久遷延的情況下逐步發(fā)展到后期的危重癥，且其病機虛實夾雜，最為難治，預后差。如慢性咳嗽、喘證、哮證、肺癆、肺癰等疾病后期，痰濁、瘀熱等病理產物長期留滯于肺，一可耗氣傷陽，氣不化津，肺失滋養(yǎng)而功能失調，發(fā)為虛寒肺痿，抑或郁而化熱導致肺燥津枯而成虛熱肺痿[26]。肺痿的證候特點是以虛證為主，且主要以肺氣虧虛為本，有虛寒、虛熱之分。其中氣陰兩虛之虛熱證候在古代文獻的記載中更為多見，某些患者因久病體虛，氣血不得運行，以致產生病理產物，亦可見因虛致瘀，虛實夾雜。故若表現為氣陰兩虛證候時，與肺痿關系更為密切。此外，若伴有感染類癥狀如咳吐黃黏痰等痰熱壅肺證，素為痰濕體質而見痰濁阻肺證、肺虛外感證以及后期心腎陽虛證等皆可參照肺痿的同類證候進行辨證論治。

肺痹以肺氣閉阻的病機而言以實證居多，可以發(fā)生在疾病的初期。黃云鑒等[26]認為狹義的肺痹及肺纖維化的初期是由外邪閉阻或皮痹等發(fā)展而來，也可以發(fā)生在后期，甚或危重期。當患者在氣虛的基礎上出現肺氣閉阻等癥：如兼外邪閉阻肺氣之鼻塞、喘息氣粗、喑啞、咽中異物感以及脈浮等癥狀，可見于肺纖維化急性加重或出現上呼吸道感染等；又或一系列全身性氣機失常的實證證候出現時，如兼肝郁氣滯表現為心煩、干嘔、胸悶、脅肋痛、脈澀，兼胃氣上逆表現為呃逆、噯氣等癥，常見于肺纖維化合并胃食管反流、冠心病、高脂血癥等；對于合并筋脈痹阻之關節(jié)疼痛、變形等癥狀亦可參照肺痹的特點辨證論治，臨床常見的疾病有類風濕性關節(jié)炎相關肺間質疾病等。肖東偉認為系統性硬化癥肺間質纖維化的病機與肺痹相一致，即風寒濕等外邪痹阻日久，肺腎兩虛，痰瘀毒阻于肺絡，治當補肺納腎，祛痰化瘀，解毒通絡[27]。李大慶認為IPF 當以肺痹論治，其認為IPF 之咳是為疾病日久肺氣虧虛而致血停為瘀，津液成痰，痰瘀互結痹阻于肺，肺氣郁閉，失于宣發(fā)肅降，上逆作咳，故用肺痹湯治療IPF之咳嗽取得了一定療效[28]。此外，張燕萍認為肺間質纖維化的疾病發(fā)展存在著由肺痹—肺痿的臨床演變過程：肺痹為實，發(fā)生于疾病早期，可因實致虛；肺痿為虛，為疾病后期的病理改變，但“至虛之處，便是留邪之地”，又常見到肺絡痹阻之征，即因虛致實。Th1/Th2 細胞失衡是機體發(fā)生炎癥反應進而導致臟器纖維化的病理過程之一[29]。實驗研究表明，肺纖通方可改善大鼠Th1/Th2 失衡程度，延緩纖維化進展[30]。

4 小結

綜上，肺纖維化患者以虛為本，可出現本虛標實、虛實夾雜的證候。筆者認為肺纖維化的病因病機和證候特點與古代文獻中所記載的“肺痿”和“肺痹”均有相同點，且二者分別代表了肺纖維化的不同階段和（或）不同證候特點，可將其歸為“肺痿”或“肺痹”來認識。但在古代文獻中對于瘀血病機的描述相對較少，而不論特發(fā)性肺纖維化或結締組織相關肺間質纖維化，瘀血阻滯的證候特點均貫穿疾病始終。此外，在治療上，肺間質纖維化也要注重疾病的分期，如早期患者以肺氣不宣、脈絡痹阻為主要證候時，應當以宣利肺氣、活血通絡為要;晚期的患者癥狀以虛為主，表現為肺腎氣虛、痰濁阻滯或氣虛血瘀證時，當注重補益肺腎、健脾化痰，佐以化瘀通絡為原則。故亦有觀點認為，肺間質纖維化早期當以“肺痹”論治，晚期則以“肺痿”而論。因此，有必要正確認識肺纖維化與傳統醫(yī)學中肺痿、肺痹在病因病機與證候特點中的聯系，將傳統醫(yī)學理論與現代醫(yī)學疾病相結合，進而指導肺間質纖維化的臨床治療。