從仝小林三味小方談現(xiàn)代臨床遣方用藥思路

王 涵，顧成娟，趙林華，仝小林*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518000）

中醫(yī)藥作為中華民族的瑰寶傳承千年，以其“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色優(yōu)勢(shì)，護(hù)佑著中華民族的健康。然而傳承至今，中醫(yī)藥開始出現(xiàn)傳承流派眾多、重理論輕臨床、重癥狀輕指標(biāo)、實(shí)戰(zhàn)中缺乏具有說服力的療效等多方面的問題。加上西醫(yī)治療手段的不斷融入，中醫(yī)藥的發(fā)展面臨著新的挑戰(zhàn)。仝小林院士時(shí)常思考這樣一個(gè)問題：如何讓中醫(yī)學(xué)子在接受正規(guī)院校教育、走上臨床后很快能開出有效的臨床處方，擺脫年輕中醫(yī)師對(duì)于西醫(yī)的過度依賴，建立起對(duì)中醫(yī)藥手段治療疾病的信心呢？都說中醫(yī)治病需要久經(jīng)歷練，臨證萬千，才能有所感悟，然而過長的培養(yǎng)周期，極大地影響了年輕中醫(yī)師的積極性，進(jìn)而影響了中醫(yī)的傳承與發(fā)展，有沒有可能縮短他們?nèi)腴T的時(shí)間，讓每位年輕醫(yī)師都盡早掌握對(duì)抗疾病的有效中醫(yī)武器呢？仝小林院士認(rèn)為，中醫(yī)之所以有如此強(qiáng)大蓬勃的生命力，其核心和關(guān)鍵仍然在于療效，因此，只有從療效著手，用療效說話，讓年輕入門者快速掌握有效的治療方法，在此基礎(chǔ)上積累經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識(shí)，才是傳承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥的必由之路。

仝小林院士基于現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)成果及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“態(tài)—靶—因—果”中醫(yī)處方方略，其核心內(nèi)涵在于以病為參，以態(tài)為基，以癥（或理化檢查指標(biāo)）為靶，以因?yàn)橄?，以果為?jù)，處方時(shí)全方位地關(guān)照疾病。以此方略為依據(jù)，仝小林院士發(fā)現(xiàn)，治療臨床上許多疾病，只要能夠準(zhǔn)確辨證，方藥即相對(duì)固定，并不難求，有時(shí)甚至但見一證便是，是謂靶方靶藥。其藥味雖不繁復(fù)，然可一舉中的，覆杯而愈。如坎離既濟(jì)湯（《醫(yī)家四要》卷二）由黃柏、知母、生地黃組成原方主瀉命門之火，治陽事易舉，精濁不止，或壯年久曠而精溢出者，用其治療更年期綜合癥，多數(shù)在一周后顯效，療效極佳。那么在其他疾病的治療上是否也能有如此簡(jiǎn)單易記，療效顯著，便于傳承的三味小方呢？由此，仝小林院士以《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中提出的君一臣二之小方為范，創(chuàng)新性地提出三味效方組方思路，凝練數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出針對(duì)疾病、癥狀、指標(biāo)的三味小方，并開辟此專欄，以饗同道。

1 選方用藥宜精宜純

在臨床診療過程中，在準(zhǔn)確診斷、合理辨證的基礎(chǔ)上，處方用藥便成為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。觀古今之方，有藥味繁多者，亦有藥味精簡(jiǎn)者，究竟如何抉擇，往往使入門不久者心生困惑。仝小林院士曾經(jīng)提出精方的概念[1]，所謂精方，是以藥少而精，藥專力宏為特點(diǎn)者，精簡(jiǎn)精巧之意。相對(duì)于治療慢病的“圍方”，精方藥味精簡(jiǎn)，一般四至五味，甚至僅一、兩味藥，專取藥物某種功用，針對(duì)某一主癥或主要證候，治療目標(biāo)明確。如枳術(shù)湯，僅枳實(shí)、白術(shù)兩味，治腹脹脘痞；左金丸，僅黃連、吳茱萸兩味，治療脅痛吞酸。然而遺憾的是，除了這些經(jīng)典名方以外，經(jīng)過臨床長期考驗(yàn)的、針對(duì)現(xiàn)代疾病本身或者是異常指標(biāo)的有效藥對(duì)仍然未能被系統(tǒng)地總結(jié)。

仝小林院士認(rèn)為，選方用藥宜精宜純。清顧炎武《曰知錄》有云：“夫病之于藥，有正相當(dāng)者，惟須單用一味，直攻彼病，藥力即純，病即立愈。今人不能別脈，莫識(shí)病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀有一人獲知，術(shù)已疏矣。假令一藥，偶然當(dāng)病，他味相制，氣勢(shì)不行，所以難差，諒由于此”?！秱摗方?jīng)方多數(shù)屬于藥味精簡(jiǎn)的小方，藥少而精，藥專力宏，歷經(jīng)千百年而彌新[2]，而且由于藥味較少，一般君臣佐使配伍明晰。因此，經(jīng)方宜精宜純、藥專力宏的組方思路值得現(xiàn)代臨床充分借鑒。

三味小方，藥精而專，攻其一點(diǎn)，重拳出擊，多數(shù)收效甚捷。徐靈胎于《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》中論道:“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷……蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風(fēng)、逐寒、解毒、定痛之類。凡人所患之癥，止一二端，則以一藥治之，藥專則力厚，自有奇效”。小方猶如行軍作戰(zhàn)中先頭精銳分隊(duì)、尖刀班，目標(biāo)明確，作戰(zhàn)力強(qiáng)，有快刀斬亂麻之氣勢(shì)。譬如臨床大多數(shù)疾病，往往突出表現(xiàn)為某一兩個(gè)主要癥狀或者指標(biāo)，成為亟需解決的主要矛盾，此時(shí)宜治以小方迅速攻其重點(diǎn)；再者如慢性病急性發(fā)作階段，需急以治標(biāo)，如肝硬化大量腹水，急需瀉水利水，糖尿病血糖過高，甚至酮癥，需迅速降糖、糾酮，治療目標(biāo)明確而單一，宜以小方專攻其標(biāo)，急速收功；另一些病情單純，病邪輕淺之疾病，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，稍予幾味藥足以祛退病邪，故簡(jiǎn)而精之小方尤為適宜，藥味過多不僅于治療無益，亦造成藥源浪費(fèi)。

仝小林院士認(rèn)為，三味小方就是一個(gè)拳頭，那么若干個(gè)小方就構(gòu)成組合拳。短時(shí)治病用小方，慢病調(diào)理用組合方。由于小方治療目標(biāo)單一明確，故適于治療疑難病初始階段、慢性病急性發(fā)作階段以及病情單純的輕淺者等適合短期內(nèi)治療的疾病，而對(duì)于需長期調(diào)治的慢性病，尤其病情錯(cuò)綜復(fù)雜者，精簡(jiǎn)之方不免力量單一，難收全功，然萬變不離其宗，病雖繁復(fù)，然針對(duì)每個(gè)靶點(diǎn)的“拳頭”毋需太多，數(shù)個(gè)小方組合，即可成為一支強(qiáng)有力的隊(duì)伍。老年病、慢病，將是二十一世紀(jì)的重頭戲。我們中醫(yī)，在理論和實(shí)踐方面仍有許多空白。對(duì)于老年病、慢病的虛損，如何實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)扶貧”？在復(fù)方配伍中，如何實(shí)現(xiàn)一藥多能？從策略上講，小方屬于先發(fā)制人，是針對(duì)病邪的速?zèng)Q戰(zhàn)，在安全與有效之間，更突出強(qiáng)調(diào)的是有效性。組合方靶點(diǎn)眾多，重在廣泛與全面，能夠兼顧周身臟腑氣血，力量相對(duì)緩和，雖不適于危急病癥的治療，但善用其“組合拳”，亦可適用于病情較為復(fù)雜，累及多臟腑、多系統(tǒng)的長期慢性疾病穩(wěn)定階段，或多種疾病合病情況，尤其適合于長期調(diào)理和養(yǎng)生，雖“無功可見，無德可言，而人登壽域”，可于長期緩慢調(diào)治中漸收全功。

實(shí)際上，小方與組合方均為疾病完整治療過程中的階段性用藥策略，應(yīng)當(dāng)辨證應(yīng)用。臨床復(fù)雜性疾病常常病因不明，或擁有多重病因，即“多靶點(diǎn)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的根基是“打靶”，然而，打靶準(zhǔn)確的前提是病因單純和明確。所以，當(dāng)老年病、慢性病、多代謝紊亂疾病等多因復(fù)雜性疾病成為當(dāng)今疾病譜的主流時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐，都準(zhǔn)備不足，而中醫(yī)學(xué)在此時(shí)能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，一石多鳥，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全方位關(guān)照。

2 現(xiàn)代藥理回歸臨床

三味小方并非僅僅化裁于中醫(yī)理論的土壤，現(xiàn)代藥理學(xué)成果的臨床回歸，是三味小方的重要基礎(chǔ)。仝小林院士認(rèn)為，發(fā)展中醫(yī)藥，必須充分借鑒和利用現(xiàn)代科學(xué)及醫(yī)學(xué)的成果。屠呦呦研究員在青蒿素領(lǐng)域研究的最終成功，有賴于現(xiàn)代藥理學(xué)的技術(shù)，是傳統(tǒng)與現(xiàn)代科技結(jié)合的典型案例。任何脫離現(xiàn)代醫(yī)藥學(xué)方法和手段，夜郎自大、固步自封的行為，都是對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展的桎梏。中醫(yī)藥對(duì)疾病的整體觀和對(duì)待病人的個(gè)體化思想，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)生物學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)療、個(gè)體化醫(yī)療，無論從思維模式還是研究的技術(shù)手段，都可能碰撞出新的火花。辨證論治，是中醫(yī)的最大優(yōu)勢(shì)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最突出的短板。然而，辨病，尤其是辨“指標(biāo)”，是現(xiàn)代中醫(yī)不可回避的客觀現(xiàn)實(shí)，也是發(fā)展中醫(yī)的必由之路。如果說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從過于精細(xì)化的反省中，逐步走向綜合和整體，是痛定思痛的翻然醒悟，那么中醫(yī)在整體、綜合的基礎(chǔ)上，走向精細(xì)和量化，也是發(fā)展的時(shí)代要求和必然趨勢(shì)[3]。辨證和辨病論治，一個(gè)是黑箱，一個(gè)是白箱，非但不是對(duì)立，而是各有所長，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。中醫(yī)大發(fā)展的機(jī)遇在此，動(dòng)力在此，療效亦在此。

仝小林院士同時(shí)提出，依據(jù)中醫(yī)原創(chuàng)性思維，有可能開辟新的治療途徑，中醫(yī)的很多治法其實(shí)是自然現(xiàn)象的抽提，只要找到了恰當(dāng)?shù)目茖W(xué)研究的方法和手段，就有可能揭示其治病原理，既為現(xiàn)代科學(xué)所認(rèn)同，又能堅(jiān)持初心，彰顯中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)。但是，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，中西醫(yī)融合的機(jī)遇轉(zhuǎn)瞬即逝，我們要緊緊地抓住這次千載難逢的歷史機(jī)遇，使中醫(yī)重新回到能與多學(xué)科最新成果對(duì)話的舞臺(tái)。敞開胸懷，迎接新時(shí)代的八面來風(fēng)，打開疆界，汲取現(xiàn)代最新成果，在繼承優(yōu)秀傳統(tǒng)基礎(chǔ)上，構(gòu)建新的體系，這是時(shí)代賦予我們的使命。現(xiàn)代藥理的研究成果，對(duì)解決微觀辨證的指標(biāo)，具有明確的導(dǎo)向，對(duì)于某一或某幾味藥的研究也相當(dāng)?shù)纳钊?，如果再結(jié)合傳統(tǒng)藥性，就可以把辨證和辨病有機(jī)結(jié)合起來，經(jīng)典名方多長于證態(tài)而短于靶標(biāo)，現(xiàn)代藥理多明靶標(biāo)而遠(yuǎn)于病機(jī)，二者結(jié)合，療效不言自明。然現(xiàn)代中藥藥理研究成果之靶標(biāo)藥，必須依靠轉(zhuǎn)換之橋梁，從成分還原成飲片，方可用于臨床。

然而，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，并非否認(rèn)中醫(yī)的科學(xué)性。仝小林院士一再強(qiáng)調(diào)，西醫(yī)知識(shí)和中醫(yī)知識(shí)，對(duì)于搞中醫(yī)文獻(xiàn)的研究者來說，所需之差異可謂天地，然而對(duì)于一名現(xiàn)代臨床中醫(yī)醫(yī)生來講，卻是同等的重要，僅僅是在思維上、治療方法和手段上，孰主孰從而已。當(dāng)代中醫(yī)人，始終不要忘記“以我為主，我主人隨”的核心理念，按照中醫(yī)思維，創(chuàng)新中醫(yī)理論，引領(lǐng)中醫(yī)實(shí)踐，這一點(diǎn)，中醫(yī)發(fā)展的歷史已經(jīng)無數(shù)次證明，至今仍然有效。三味小方，亦是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)之上，在組方中充分融合藥理學(xué)研究成果，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果的一次全面闡釋。

3 尋找有效靶方靶藥

在借鑒了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果的基礎(chǔ)上，如何守正創(chuàng)新成為重中之重。《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代確定辨病論治原則，奠定辨證論治基礎(chǔ)，但是尚缺乏病證的系統(tǒng)性和病證理論體系的完整性，更難以對(duì)諸多疾病診療作出辨病與辨證的結(jié)合[4]。在此基礎(chǔ)上，仝小林院士提出了“態(tài)靶因果”的中醫(yī)辨治模式[5]。中醫(yī)學(xué)可以借鑒解剖、生理、病理、藥理等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)豐富辨治理論，使中西醫(yī)從技術(shù)到理論上有更深的融合。中醫(yī)臨床在傳統(tǒng)辨證思維基礎(chǔ)上，提倡對(duì)癥用藥、對(duì)病用藥、審因用藥，提高治病的靶向性。

“態(tài)”是中醫(yī)的發(fā)明，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病獨(dú)特的視角。但是，不去研究靶方靶藥，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)面前，就會(huì)顯得力不從心。所以，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)上，還要借鑒現(xiàn)代中藥藥理研究成果的提示，通過藥性藥味的現(xiàn)代臨床回歸，找到中醫(yī)自己的武器——靶方靶藥。

對(duì)中醫(yī)在辨證治療上的優(yōu)勢(shì)，對(duì)異病同治，大家的認(rèn)識(shí)是基本趨同的。但為什么常常療效不佳？一是對(duì)辨證論治的理解，有縮窄趨勢(shì)。本應(yīng)是“因機(jī)證癥”的全鏈條、全方位考量，變成了過度強(qiáng)調(diào)“證”，以至于嚴(yán)重忽略了“查因、審機(jī)、對(duì)癥”；二是打靶不足，對(duì)于“癥靶”，古人有許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，繼承不夠，對(duì)于標(biāo)靶（客觀檢查的理化指標(biāo)），現(xiàn)代中藥藥理研究成果利用又有不足，以至于在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)層面上，中醫(yī)往往力不從心，不易為西醫(yī)主流觀念接受；三是用量不準(zhǔn)，由于歷代度量衡的演變，經(jīng)方的實(shí)際臨床用量莫衷一是，當(dāng)代《藥典》用量更是較經(jīng)方本源劑量有著斷崖式減少[6]，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能準(zhǔn)確把握藥物與疾病之間的量效關(guān)系的問題，嚴(yán)重影響療效。我們提出態(tài)靶辨證，就是強(qiáng)調(diào)以態(tài)（包括因機(jī)證）為基立方，以靶（包括癥靶、標(biāo)靶）為參選藥。比如，腎虛型高血壓病，我們可以選六味地黃丸，但打靶（降壓）之力不足，在此基礎(chǔ)上，加上懷牛膝、炒杜仲，就可做到“態(tài)靶”雙全。所以，按照中醫(yī)的傳統(tǒng)思維選方針對(duì)“態(tài)”，將現(xiàn)代藥理提示的“靶”重新回歸中藥藥性，再運(yùn)用于“態(tài)方”中，結(jié)合合理用量，就能夠?qū)崿F(xiàn)有效的“態(tài)靶”同調(diào)。

三味小方在此基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生。面對(duì)病證結(jié)合和宏觀與微觀結(jié)合這兩個(gè)中西醫(yī)結(jié)合存在的核心問題，仝小林院士搭建了兩座橋梁：即“病類期態(tài)靶，理法方藥量”。在病與證（態(tài)）之間，做到“分類”“分期”，而使“病”與“證”牽手。在宏觀與微觀之間，打通了“靶”和“量”的壁壘，使中醫(yī)走向“量化”和“精準(zhǔn)”。按照這種思路，使中西醫(yī)結(jié)合的兩個(gè)關(guān)鍵而重要的命題，得以落地。從中成藥中尋找靶方和靶藥，是最便捷而高效的路徑，因?yàn)楹玫闹谐伤?，既有中醫(yī)之理論，又有現(xiàn)代藥理研究；既有驗(yàn)方之基礎(chǔ)，又有循證之臨床。如辨病之靶方青蒿素、冠心2 號(hào)；以肝功為標(biāo)靶的五味子（聯(lián)苯雙脂）、以血脂為標(biāo)靶的紅曲（血脂康）等，均是理論研究與臨床實(shí)踐俱佳的靶方靶藥。

4 結(jié)合臨床合理選方

《素問·至真要大論》有云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”[7]?！秱摗方?jīng)方平均藥味也僅有4～5 味[8]，面對(duì)簡(jiǎn)單疾病或疾病的某一亟待解決的方面，一個(gè)三味小方足矣，而面對(duì)復(fù)雜疾病，多層面、多靶點(diǎn)，可能需要兩三個(gè)小方，甚至四五個(gè)小方的組合，需根據(jù)疾病難易程度、復(fù)雜程度而定。

如桑葉、桑枝、桑白皮是臨床常用的清熱降糖通絡(luò)小方，三味藥組成糖尿早中期“熱”階段[9]的態(tài)靶同調(diào)小方，既能針對(duì)其態(tài)，實(shí)驗(yàn)表明其又具有明確的降糖療效，同時(shí)桑葉、桑枝為藤類通絡(luò)藥物，在糖絡(luò)病的預(yù)防和治療中亦可起到重要作用。再如茵陳、赤芍、金錢草組方治療膽汁淤積及轉(zhuǎn)氨酶升高，三味藥組成濕熱態(tài)下的態(tài)靶同調(diào)小方，有良好的保肝利膽，降膽紅素、降酶的功效。諸如此類，不一而足，故于本欄刊文予以逐一詳解。圍繞小方的配伍特點(diǎn)、針對(duì)疾病或證候進(jìn)行闡釋，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果及態(tài)靶因果辨證組方思路，以“病靶”“癥靶”“標(biāo)靶”三個(gè)治療層面為導(dǎo)向，全面分析小方的組成、功效、配伍、劑量、安全性及作用之“靶”。通過這些簡(jiǎn)單易記，療效顯著，便于傳承的精簡(jiǎn)小方，總結(jié)仝小林院士臨證精華，守正創(chuàng)新，為現(xiàn)代臨床遣方用藥提供全新的思路，為構(gòu)建新型中醫(yī)傳承方式提供方法。