針刺聯(lián)合首烏益智湯治療腦卒中后認知功能障礙30例

丁義俠，張聞東

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

腦卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是腦卒中患者較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率僅次于偏癱。本病的發(fā)生與腦卒中導(dǎo)致的腦神經(jīng)、組織不同程度的缺血低氧相關(guān)，患者主要表現(xiàn)為不同程度的記憶功能、定向能力、注意力及視空間功能的障礙[1-2]。PSCI的嚴重程度多與腦卒中的嚴重程度、早期干預(yù)及臨床診療效果、機體各項生理功能等多種因素相關(guān)，可分為非癡呆性認知障礙及癡呆兩類[3]。PSCI的發(fā)生將會對腦卒中的康復(fù)產(chǎn)生較大的負面影響，延緩機體其他功能的恢復(fù)，同時對患者的生存質(zhì)量、預(yù)后效果也將產(chǎn)生較大的負面影響。目前臨床診療中針對PSCI的治療手段較多，西醫(yī)、中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合在本病治療中均有應(yīng)用，主要有藥物干預(yù)(中藥、西藥及中西醫(yī)結(jié)合給藥等)、認知功能訓(xùn)練、針灸、經(jīng)皮顱神經(jīng)磁電刺激等[4-6]。PSCI屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“健忘”“癡呆”等范疇，本病的病機主要為髓腦空虛、清竅阻閉，臨床主要治則為通絡(luò)醒腦、活血益氣、解郁化痰等[7-9]。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院近年來對部分PSCI患者開展了針刺聯(lián)合首烏益智湯治療，治療效果較為滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 符合《血管性認知障礙診治指南》[10]中擬定的血管性認知功能障礙(vascularcognitive impairment，VCI)診斷標準，并經(jīng)由顱腦CT、MRI確診為血管源性。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 符合《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標準》[11]中相關(guān)中醫(yī)證型的辨證診斷，以智力降低、健忘、言語功能退化、精神障礙、面部表情遲鈍等為主要表現(xiàn)。

1.2 納入標準 符合VCI中西醫(yī)診斷標準；患者臨床資料完整；診療配合度及依從性均較高；腦卒中發(fā)病前認知功能正常；患者家屬知曉本次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 其他病因繼發(fā)的認知功能障礙者；合并重要臟器組織器質(zhì)性、惡性病變者；合并高血壓、糖尿病等慢性疾病且控制效果欠佳者或合并嚴重并發(fā)癥者；藥物治療不耐受或過敏者；中途中斷治療者；合并視物功能障礙者；聽力障礙者；長期接受抗抑郁、鎮(zhèn)靜治療者。

1.4 一般資料 納入安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年4月至2018年8月期間收治的住院及門診PSCI患者60例為研究對象，以患者入院就診的病案號為參考，將患者隨機分為研究組和對照組，每組30例。對照組：男20例，女10例；平均年齡(65.17±9.94)歲；腦卒中平均病程(69.67±8.14)d；高中及以下學(xué)歷24例，大專及以上學(xué)歷6例。研究組：男21例，女9例；平均年齡(65.20±9.84)歲；腦卒中平均病程(69.67±8.14)d；高中及以下學(xué)歷22例，大專及以上學(xué)歷8例。兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.077，P=0.500；年齡：t=0.013，P=0.990；腦卒中病程：t=-0.556，P=0.580；學(xué)歷：χ2=0.373，P=0.542)。具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 接受常規(guī)藥物治療，包括積極管理血壓、血糖，調(diào)控血脂，抗血小板聚集或抗凝、保護腦功能等對癥治療及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。給予鹽酸多奈哌齊，每晚5 mg，以改善患者認知功能。合并運動功能障礙者，開展運動康復(fù)干預(yù)，主要包括肌肉收縮訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練、靜態(tài)及動態(tài)平衡功能訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練等。合并言語、吞咽功能障礙者，開展言語康復(fù)治療。同時給予針對性認知康復(fù)訓(xùn)練。7 d為1個療程，連續(xù)治療8個療程。

2.1.2 研究組 在對照組療法的基礎(chǔ)上給予針刺和首烏益智湯口服。首烏益智湯組方：焦山楂30 g，枸杞子、炒白芍、炙遠志、黨參、益智仁各20 g，生地黃、熟地黃、淫羊藿、丹參、郁金各15 g，制何首烏、當歸各12 g，川芎、石菖蒲各10 g，熟大黃5 g。每日1劑，分早晚兩次口服給藥，連續(xù)8周。針刺治療采用通督調(diào)神針法，取穴百會、風(fēng)府、大椎、至陽、腰陽關(guān)、命門，采用一次性無菌毫針進行針刺治療。其中大椎、至陽以瀉法疏泄邪氣，采用提插瀉法，進針后通過上提下插的方法行針，提插頻率及幅度保持一致。根據(jù)患者耐受情況選擇刺激的強度；腰陽關(guān)、命門以補法扶助經(jīng)氣，提插方式同大椎、至陽兩腧穴；風(fēng)府、百會采用平補平瀉法，即進針后進行緩慢且均勻地捻轉(zhuǎn)及提插，隨即出針，以在針刺得氣后，調(diào)和經(jīng)氣，平衡陰陽?；颊呔∽贿M行針刺治療，大椎、至陽、腰陽關(guān)進針并捻轉(zhuǎn)得氣后留針25～30 min，每10～12 min行針1次。每日給予一次針刺治療，連續(xù)治療8周。

2.2 臨床療效評價

2.2.1 認知功能測評 治療前及治療8周后，分別采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)[12]和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)[11]對兩組患者的認知功能進行評定。MMSE和MoCA的分值范圍均為0～30分，評分越高表示認知功能越好。

2.2.2 日常生活活動能力評定 治療前及治療8周后，分別采用修訂的Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)[13]評價患者的日常生活活動能力，BI評分越高表示日常生活活動能力越好。

2.2.3 療效判定標準 參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效判定標準》[11]判定療效。顯效：療效指數(shù)≥50%；有效：療效指數(shù)≥20%，且<50%；無效：療效指數(shù)<20%，且≥-20%；惡化：療效指數(shù)<-20%。療效指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后認知功能及日常生活活動能力比較 治療前兩組患者MoCA、BI、MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者MoCA、BI、MMSE評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，研究組患者MoCA、BI、MMSE評分升高程度顯著大于對照組(P<0.05)。見表1。

3.2 兩組患者認知功能障礙療效比較 兩組患者認知功能障礙的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，研究組療效顯著優(yōu)于對照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后MoCA、BI、MMSE評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組患者認知功能障礙療效比較

4 討論

腦卒中是由多種因素導(dǎo)致腦部突發(fā)性病變，血液流變學(xué)異常致使腦組織細胞發(fā)生不同程度的缺血低氧，進而損傷神經(jīng)細胞的功能，若未給予早期有效的干預(yù)，將危及患者的生命安全。近年來伴隨急救醫(yī)學(xué)、交通網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，腦卒中的早期急救率及急救效果不斷提升，而目前臨床診療中針對腦卒中患者面臨的主要問題是各類功能障礙的高發(fā)性與難治性，以偏癱、認知功能障礙、言語功能障礙等為主[14-15]。其中認知功能障礙的發(fā)生率較高，且認知障礙的嚴重程度將直接影響腦卒中的治療及預(yù)后效果，延緩康復(fù)進程[16]。PSCI的發(fā)生與顳葉、額葉損害，言語、記憶、注意力等功能區(qū)受損相關(guān)。目前針對腦卒中后功能障礙患者的治療，以藥物干預(yù)聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)療法干預(yù)(物理治療、作業(yè)治療及言語治療)為主，旨在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，改善患者運動功能、言語功能，提高生存質(zhì)量。

PSCI屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“癡呆”等范疇[17]，本病的發(fā)生與瘀血阻滯、正氣不足、臟腑失養(yǎng)、腦組織血管痹阻等相關(guān)，同時還與郁結(jié)、思慮等情志不調(diào)相關(guān)。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中提出“中風(fēng)后善忘”的相關(guān)觀點，其認為“中風(fēng)”后繼發(fā)癡呆較為常見，因“中風(fēng)”積損傷正，臟腑陰陽、氣血津液不足，致使腦髓失養(yǎng)，進而引發(fā)癡呆。中醫(yī)學(xué)認為，PSCI發(fā)生的主要病機為腎精虧虛、瘀阻腦絡(luò)，臨床治療須在積極活血化瘀的基礎(chǔ)上醒腦通絡(luò)[18-19]。本研究中，研究組患者接受針刺聯(lián)合首烏益智湯治療。首烏益智湯是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院江淮名醫(yī)張聞東主任自擬方。方中制何首烏為君藥，具有溫、甘等特性，具有較好的補益肝腎及精血的效果；益智仁為臣藥，溫脾強心；丹參為佐藥，祛瘀活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)；川芎為使藥，行氣活血。枸杞子補肝腎益精血，生地黃益陰涼血，熟地黃填精益髓、益陰補血，淫羊藿強健筋骨、補益精氣，炒白芍斂陰養(yǎng)血，當歸補血和血，郁金涼血祛瘀、行氣解郁，石菖蒲開竅醒神、安神定志，炙遠志益智安神，焦山楂活血化瘀，熟大黃逐瘀通經(jīng)，黨參益氣補中養(yǎng)血。整方具有較好的醒神醒腦、活血益氣、開竅通絡(luò)等功效[20]。根據(jù)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院國家級名老中醫(yī)張道宗教授“通督調(diào)神”學(xué)術(shù)思想，針刺取穴以百會、風(fēng)府、大椎、至陽、腰陽關(guān)、命門通督六穴為主。針刺百會可對大腦皮質(zhì)進行刺激，振奮陽氣，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣，同時疏經(jīng)活絡(luò)，促進病灶區(qū)域的微循環(huán)；針刺風(fēng)府具有較好的通關(guān)開竅、清神志的效果；大椎是諸陽之會，針刺大椎可補虛凝神、通陽解表，是治療神志病的主要腧穴；針刺至陽可理氣疏肝；腰陽關(guān)為陽脈之海，針刺腰陽關(guān)可調(diào)節(jié)腎氣、祛濕散寒、疏經(jīng)活絡(luò)；針刺命門穴具有較好的固元補腎的效果。諸穴合刺，具有較好的通絡(luò)化瘀、補腎填精等效果。同時針刺治療還能夠發(fā)揮較好的改善神經(jīng)肌肉功能的效果，尤適用于早期功能障礙的患者。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者MoCA、MMSE及BI評分均較治療前顯著升高(P<0.05)，表明治療8周后兩組患者認知功能、精神狀態(tài)、日常生活活動能力均有顯著改善，而研究組MMSE、BI的改善程度均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；同時研究組患者認知功能障礙的療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，針對PSCI的患者開展針刺聯(lián)合首烏益智湯干預(yù)能夠有效促進認知功能、日常生活活動能力的恢復(fù)，提高臨床療效。