宮頸上皮內(nèi)瘤變患者手術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素分析

張艷， 向兵

(武漢科技大學(xué) 婦產(chǎn)科， 湖北 武漢 430081)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是好發(fā)于中年女性子宮頸上皮組織中的一種常見癌前期病變，部分患者病情遷延持續(xù)、處于緩慢進(jìn)展階段，少部分患者的原發(fā)病灶增生持續(xù)進(jìn)展、最終發(fā)展為宮頸原位癌[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，CIN在中老年婦女中潛在發(fā)生率超過(guò)13.14%，患者年輕化趨勢(shì)也尤為明顯[4-5]。臨床婦科常采用宮頸錐切除手術(shù)來(lái)根治CIN，但由于CIN復(fù)發(fā)誘因眾多，即便采取干預(yù)措施，仍有較多CIN患者會(huì)出現(xiàn)治療后病灶復(fù)發(fā)而被迫接受二次手術(shù)[6-7]。為探究CIN復(fù)發(fā)的影響因素，本研究通過(guò)回歸模型評(píng)估患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年2月-2020年8月160例CIN患者的臨床資料，CIN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《宮頸上皮內(nèi)瘤變?cè)\治規(guī)范》[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者初次就診、之前未接受過(guò)與CIN相關(guān)臨床治療，經(jīng)確診為CIN患者，且無(wú)其他生殖道疾病，患者對(duì)此次研究了解、并自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神不正常或無(wú)法進(jìn)行正確言語(yǔ)表達(dá)的患者，認(rèn)知功能或語(yǔ)言溝通能力障礙患者，病情嚴(yán)重而無(wú)法承受手術(shù)患者，患有其他生殖道疾病或子宮已切除的患者。

1.2 CIN復(fù)發(fā)評(píng)估及分組

160例CIN患者均接受相同手術(shù)治療方案(宮頸錐切術(shù))及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后6個(gè)月時(shí)要求患者返院隨訪并進(jìn)行檢查。根據(jù)手術(shù)部位病理組織學(xué)檢查結(jié)果、患者組織病變或復(fù)發(fā)情況將患者分為復(fù)發(fā)組(80例)及未復(fù)發(fā)組(80例)?；颊邚?fù)發(fā)的典型表現(xiàn)為：宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查異常、經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)活檢或頸管搔刮組織病理學(xué)檢查確定CIN病灶重新出現(xiàn)[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

CIN患者入院時(shí)采集一般人口學(xué)資料，包括孕次、產(chǎn)次、絕經(jīng)情況、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病等；同時(shí)記錄患者基本病情，包括CIN病理分級(jí)(CIN1～2級(jí)為糜爛面積≤2/3宮頸面積，CIN3級(jí)為糜爛面積>2/3宮頸面積)和CIN病變區(qū)域(按切片取材記錄，順時(shí)針分上、左、下及右共4個(gè)象限)、腐爛程度(根據(jù)文獻(xiàn)[10]研究所用方法將其分為光滑、輕度腐爛、中度腐爛及重度腐爛)及病變部位累及腺體情況等。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查，判定術(shù)后6個(gè)月時(shí)HPV、TCT及P16inkta的陽(yáng)性檢出情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)描述，2組之間比較采用χ2檢驗(yàn)。以宮頸CIN術(shù)后患者復(fù)發(fā)情況為因變量，采用擬合二分類Logistic回歸方程分析各因素對(duì)復(fù)發(fā)結(jié)局的影響；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)體因素對(duì)術(shù)后患者CIN復(fù)發(fā)的影響

結(jié)果顯示，CIN復(fù)發(fā)組中絕經(jīng)人數(shù)、>45歲年齡人數(shù)多于CIN未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；孕次、產(chǎn)次、宮頸癌家族史、吸煙史、飲酒史及糖尿病發(fā)病情況對(duì)CIN術(shù)后復(fù)發(fā)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 個(gè)體因素對(duì)術(shù)后患者CIN復(fù)發(fā)的影響Tab.1 Effects of individual factors on postoperative CIN recurrence in patients

2.2 CIN病理特征對(duì)術(shù)后患者CIN復(fù)發(fā)的影響

結(jié)果顯示，2組患者病理分級(jí)、CIN病變區(qū)域?qū)IN復(fù)發(fā)的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CIN病變腐爛程度、病變累及腺體對(duì)CIN復(fù)發(fā)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后6月輔助檢查結(jié)果與CIN復(fù)發(fā)

結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組HPV陽(yáng)性、TCT陽(yáng)性、P16inkta陽(yáng)性患者人數(shù)顯著高于未復(fù)發(fā)組人群，構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 CIN復(fù)發(fā)影響因素的Logistic回歸分析

以CIN復(fù)發(fā)情況為因變量、CIN復(fù)發(fā)影響因素為自變量，擬合多分類Logistic回歸方程，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=107.57，P<0.05)。各自變量對(duì)因變量影響大小依次為術(shù)后6月HPV陽(yáng)性(OR=5.419)、TCT陽(yáng)性(OR=4.759)、P16inkta陽(yáng)性(OR=3.975)及病理分級(jí)(OR=3.857)、CIN病變區(qū)域(OR=3.127)、絕經(jīng)(OR=2.801)、年齡(OR=2.560)、吸煙史(OR=2.484)。見表4。

表2 CIN病理特征對(duì)術(shù)后患者CIN復(fù)發(fā)的影響Tab.2 Effect of pathological features on postoperative CIN recurrence in patients

表3 術(shù)后6月輔助檢查結(jié)果與CIN復(fù)發(fā)Tab.3 Results of adjuvant examination and recurrence of CIN after operation

3 討論

CIN是臨床外科術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高的婦科疾病，因患者術(shù)后預(yù)后相對(duì)較差、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高而備受醫(yī)師和患者的關(guān)注[10-11]。宮頸錐切手術(shù)雖然能快速根治CIN的原發(fā)病灶，但患者術(shù)后需要定期進(jìn)行隨訪，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究表明，由于CIN手術(shù)患者病灶清除不徹底、臨床醫(yī)師操作不規(guī)范等原因，有部分患者術(shù)后短期發(fā)生復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低患者治療依從性及康復(fù)的信心[13]。

表4 CIN復(fù)發(fā)影響因素的Logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of influencing factors of CIN recurrence

CIN發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌需要經(jīng)過(guò)3個(gè)關(guān)鍵性的發(fā)展階段，在患者發(fā)病早期及時(shí)采取科學(xué)的干預(yù)，可有助于從根本上改善患者臨床結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，CIN復(fù)發(fā)組中絕經(jīng)、>45歲的人數(shù)顯著高于未復(fù)發(fā)組，因此，年齡因素可作為誘發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。具體分析年齡和絕經(jīng)2個(gè)因素對(duì)CIN復(fù)發(fā)的影響，年齡偏大女性激素分泌紊亂、免疫功能存在固有性的降低，導(dǎo)致患者對(duì)高危型HPV清除能力的明顯下降[14-15]。研究還對(duì)復(fù)發(fā)組患者的特征進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示病理分級(jí)為CIN2～3級(jí)、CIN病變區(qū)域?yàn)?～4個(gè)象限的人數(shù)構(gòu)成顯著高于未復(fù)發(fā)組人群。CIN作為性傳播為主要感染途徑的傳染性疾病，不同病株致病風(fēng)險(xiǎn)和致病能力是存在的本質(zhì)差別，具體分析CIN病變區(qū)域?qū)颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)的影響，主要與大區(qū)域病灶影響到切緣陽(yáng)性或腺體陽(yáng)性有關(guān)，少量不典型增生患者由于術(shù)后對(duì)病灶恢復(fù)情況未給予足夠重視，這也導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的概率增加[16-18]。同時(shí)，病變區(qū)域較大的患者，病情相對(duì)較重，而疾病分期較高的患者腫瘤細(xì)胞癌變程度相對(duì)較高，其誘發(fā)正常細(xì)胞再次癌變的危險(xiǎn)也相對(duì)更高，該類患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大。研究還發(fā)現(xiàn)，孕次、產(chǎn)次、宮頸癌家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病情況對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤患者變術(shù)后復(fù)發(fā)的影響并不顯著，說(shuō)明生活習(xí)慣或諸多疾病史對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)并不具有決定性作用[17-18]，但本研究的結(jié)果與郭彥蓉等[19]、榮春紅等[20]的研究結(jié)果存在一定差別，理論來(lái)說(shuō)，煙草中致癌物質(zhì)或酒精均會(huì)阻礙抑癌基因作用，理論上均為誘導(dǎo)CIN高發(fā)或促使CIN復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，本研究數(shù)據(jù)且顯示吸煙史對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤患者變術(shù)后復(fù)發(fā)的影響并不顯著，出現(xiàn)相反結(jié)果可能與本研究使用的抽樣方法有關(guān)。本研究中納入的女性群體相對(duì)較多，而女性群體中有吸煙或飲酒行為的人數(shù)本身相對(duì)較小，這就造成了特征分析出現(xiàn)一定的偏倚。后續(xù)研究需要在此基礎(chǔ)上不斷擴(kuò)大研究范圍，納入更對(duì)具有代表性的病例，進(jìn)行更為全面的分析。單因素研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行輔助檢查，其TCT陽(yáng)性、HPV陽(yáng)性、P16inkta陽(yáng)性結(jié)果均為促使CIN復(fù)發(fā)的影響因素。TCT術(shù)后結(jié)果直接反應(yīng)了切除手術(shù)的效果，這為CIN復(fù)發(fā)提供了基礎(chǔ)條件。HR-HPV陽(yáng)性指示患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后仍未完全控制HPV病毒感染現(xiàn)狀，有學(xué)者提出，HPV載荷量超過(guò)1 000的宮頸上皮內(nèi)瘤變患者即便進(jìn)行手術(shù)切除病灶，其術(shù)后殘存病變、最終引起復(fù)發(fā)的概率會(huì)明顯增大[17-19]。具體分析P16inkta對(duì)CIN復(fù)發(fā)的影響，由于P16inkta表達(dá)水平可以定量影響微管動(dòng)力和紡錘體的形成過(guò)程，因此該指標(biāo)亦可評(píng)估患者局部病灶的病理生理過(guò)程及生物學(xué)行為特征[20-21]。

考慮到早期預(yù)防或干預(yù)對(duì)的CIN病情控制的有效性，準(zhǔn)確評(píng)定患者預(yù)后亦可以有效降低患者疾病帶來(lái)的嚴(yán)重病損[22]。回歸分析發(fā)現(xiàn)，CIN復(fù)發(fā)9項(xiàng)影響因素?cái)M合的回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該模型可嘗試用于臨床實(shí)踐，根據(jù)患者基本病情及人口學(xué)信息來(lái)評(píng)估預(yù)后狀況或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，術(shù)后6月HPV陽(yáng)性、TCT陽(yáng)性、P16inkta陽(yáng)性為影響宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后復(fù)發(fā)的3個(gè)主要影響因素。這將有利于臨床醫(yī)師及時(shí)采取干預(yù)手段，重點(diǎn)控制高危因素，從而有效降低CIN復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但是本研究也有一定局限性，由于為單中心進(jìn)行的調(diào)查研究，短時(shí)間內(nèi)納入病例數(shù)相對(duì)有限，同時(shí)患者預(yù)后影響因素的采集也相對(duì)有限，其所得結(jié)論不夠客觀。后續(xù)研究中，將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及數(shù)據(jù)采集指標(biāo)，進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

綜上所述，術(shù)后6月HPV陽(yáng)性、TCT陽(yáng)性、P16inkta陽(yáng)性及病理分級(jí)、CIN病變區(qū)域、絕經(jīng)、年齡及吸煙史是CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，而術(shù)后6月HPV、TCT及P16inkta陽(yáng)性情況是CIN患者術(shù)后復(fù)發(fā)的主要影響因素。