遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在新型冠狀病毒肺炎疫情防控和救治中的應(yīng)用

張震江，杜 超，徐昊淼，彭 芳，常曉敏，張 坤，董天舒，張梅奎

解放軍總醫(yī)院 醫(yī)療保障中心遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科，北京 100853

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情自湖北武漢向全國(guó)快速蔓延[1]，造成武漢及周邊重災(zāi)區(qū)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，患者一床難求。截至2020年2月20日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)確診病例54 965例(其中重癥病例11 633例)，累計(jì)死亡病例2 236例，累計(jì)報(bào)告確診病例75 465例，累計(jì)追蹤到密切接觸者606 037人，尚在醫(yī)學(xué)觀察的密切接觸者120 302人。為此黨中央先后多次從全國(guó)各地調(diào)配資源，大批醫(yī)務(wù)人員奔赴武漢等地，各地也與湖北各市縣結(jié)為幫帶關(guān)系，給予全面支援[2]。截至2月15日上午11時(shí)，軍地共計(jì)3萬(wàn)余名醫(yī)務(wù)人員馳援武漢。由于疫情發(fā)生地醫(yī)療資源與能力分布不均，支援力量只能逐步到位，遠(yuǎn)程會(huì)診和專(zhuān)家指導(dǎo)的需求凸顯。在此次新冠疫情防控和救治的戰(zhàn)役中，解放軍總醫(yī)院于1月21日起利用遠(yuǎn)程會(huì)議系統(tǒng)組織各醫(yī)學(xué)中心和海南醫(yī)院召開(kāi)抗擊疫情部署會(huì)議，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科隨即進(jìn)入待命狀態(tài)，隨時(shí)接診。同時(shí)利用遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教育，在新冠肺炎重癥患者的診治及提高醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)和技術(shù)能力方面發(fā)揮了重要作用，凸顯了巨大的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科在COVID-19疫情期間的遠(yuǎn)程會(huì)診開(kāi)展情況

解放軍總醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科擁有全國(guó)最大規(guī)模的遠(yuǎn)程會(huì)診預(yù)約平臺(tái)，目前在院本部共有15個(gè)會(huì)診間，服務(wù)器30臺(tái)，超過(guò)20臺(tái)高清遠(yuǎn)程會(huì)診音視頻終端設(shè)備，可通過(guò)地面或衛(wèi)星通訊網(wǎng)絡(luò)連接軍隊(duì)和地方1 300余個(gè)站點(diǎn)醫(yī)院，高峰期每日會(huì)診量達(dá)到60余例，全年會(huì)診量超過(guò)12 000例。疫情發(fā)生以后，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科自1月21日開(kāi)始進(jìn)入待命狀態(tài)，每天安排工作人員24 h值班，疫情相關(guān)的7個(gè)科室專(zhuān)家備勤，面向全國(guó)31個(gè)省、直轄市及自治區(qū)的1 300余家遠(yuǎn)程站點(diǎn)醫(yī)院，隨時(shí)準(zhǔn)備接受會(huì)診。

2020年1月30日，西藏出現(xiàn)首例確診新冠肺炎患者，解放軍總醫(yī)院接到西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院的緊急求助，啟動(dòng)遠(yuǎn)程會(huì)診。經(jīng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科會(huì)診前各項(xiàng)準(zhǔn)備，醫(yī)院組織了第一醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科和第五醫(yī)學(xué)中心感染性疾病治療與研究中心的5名專(zhuān)家為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程診療，協(xié)助西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院醫(yī)療救治組為患者進(jìn)行詳盡的病情評(píng)估和治療指導(dǎo)。通過(guò)會(huì)診，總醫(yī)院專(zhuān)家建議定期檢測(cè)血氧飽和度并做相關(guān)檢查，定期復(fù)查胸部影像、血常規(guī)、血?dú)夥治?，暫不予激素干預(yù)并給出治療意見(jiàn)。經(jīng)過(guò)近兩周的精心治療，患者的肺部CT顯示病灶明顯吸收，且間隔24 h以上的兩次核酸檢測(cè)均為陰性，無(wú)發(fā)熱等癥狀，符合國(guó)家衛(wèi)生健康委第五版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》出院標(biāo)準(zhǔn)。2月11日下午，第一醫(yī)學(xué)中心呼吸內(nèi)科專(zhuān)家再次通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程診療。通過(guò)對(duì)患者肺部影像進(jìn)行判斷，專(zhuān)家們認(rèn)為如果繼續(xù)好轉(zhuǎn)，結(jié)合24 h兩次咽拭子陰性，可以出院居家隔離觀察。2月12日，患者出院。

截至2020年2月20日，我院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科開(kāi)展COVID-19相關(guān)病例會(huì)診共計(jì)114次，會(huì)診申請(qǐng)分別來(lái)自29家站點(diǎn)醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院呼吸、急救、重癥醫(yī)學(xué)、放射、心內(nèi)、感控、臨檢等專(zhuān)業(yè)的10多名專(zhuān)家參與遠(yuǎn)程會(huì)診。接到會(huì)診請(qǐng)求后，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科會(huì)診管理工作人員經(jīng)過(guò)下載病例資料、聯(lián)通調(diào)試音視頻設(shè)備等操作，5 min內(nèi)即可連線(xiàn)進(jìn)行會(huì)診。專(zhuān)家平均每次會(huì)診時(shí)間大約在30 min，復(fù)雜病例可達(dá)到45 min。會(huì)診中急重癥新冠患者出現(xiàn)多臟器累及如心力衰竭、心肌炎、消化道出血、急性腎損傷等，且部分患者有糖尿病、血液病、腎病等基礎(chǔ)病，增加了會(huì)診難度，多學(xué)科會(huì)診成為常態(tài)。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì)診及指導(dǎo)，申請(qǐng)方醫(yī)院的醫(yī)生為患者進(jìn)行后續(xù)診療，效果良好。截至2月24日，接受會(huì)診的91例新冠肺炎患者中，有84例完成了有效隨訪(fǎng)，其中44例患者痊愈(52.38%)，28例有明顯好轉(zhuǎn)(33.33%)，8例死亡(9.52%)。

2 遠(yuǎn)程診療方案及防控技術(shù)培訓(xùn)情況

2020年1月21日，解放軍總醫(yī)院利用遠(yuǎn)程會(huì)議組織各醫(yī)學(xué)中心和海南醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、急診科(含發(fā)熱門(mén)診)、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、檢驗(yàn)科、放射科、兒科、傳染病科、感控科等重點(diǎn)科室出診醫(yī)師、護(hù)理骨干發(fā)布《關(guān)于組織新型冠狀病毒感染疫情防控技術(shù)遠(yuǎn)程培訓(xùn)的通知》，并陸續(xù)以遠(yuǎn)程會(huì)議討論和遠(yuǎn)程授課等形式向各中心、海南醫(yī)院及其他軍隊(duì)醫(yī)院開(kāi)展疫情防控技術(shù)培訓(xùn)。截至2月20日，共計(jì)面向全軍100余家單位2萬(wàn)余名軍隊(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了疫情防控技術(shù)遠(yuǎn)程培訓(xùn)。

培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋新型冠狀病毒肺炎診療方案、臨床診療與防控要點(diǎn)、預(yù)防與控制以及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)技能等多個(gè)方面。2020年1月23日，解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心主講《新型冠狀病毒肺炎診療方案》，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)科同步錄制，并于24日、25日連續(xù)兩次進(jìn)行錄播。1月27日由第五醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展《新型冠狀病毒感染臨床診治、防控技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)技術(shù)技能示教》遠(yuǎn)程培訓(xùn)。1月28日，解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科專(zhuān)家主講《新型冠狀病毒感染的肺炎有關(guān)臨床問(wèn)題與探討》，重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)家主講《新型冠狀病毒感染的肺炎治療與防控要點(diǎn)》。1月31日，解放軍總醫(yī)院疾病預(yù)防控制科專(zhuān)家主講《新型冠狀病毒感染肺炎的預(yù)防與控制》，介紹了新冠肺炎的發(fā)展特點(diǎn)和最新趨勢(shì)，并從疾病預(yù)防控制專(zhuān)業(yè)角度介紹了該病的預(yù)防及控制。2月20日，解放軍總醫(yī)院護(hù)理部與武漢火神山醫(yī)院、泰康同濟(jì)醫(yī)院(含光谷院區(qū))連線(xiàn)，進(jìn)行遠(yuǎn)程肺部護(hù)理操作演示教學(xué)培訓(xùn)。截至2月20日，累計(jì)開(kāi)展新冠相關(guān)培訓(xùn)授課9次，受眾2萬(wàn)余名。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用前景

3.1 擺脫地域限制快速提供多學(xué)科專(zhuān)家醫(yī)療服務(wù)

利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，可以將后方醫(yī)院的專(zhuān)家迅速集結(jié)，利用衛(wèi)星或地面通信鏈路向抗疫一線(xiàn)的醫(yī)護(hù)人員提供多學(xué)科的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。此次疫情中，在武漢新建成的火神山醫(yī)院與北京解放軍總醫(yī)院的5G遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)從搭建到調(diào)試通信僅用了72 h[3]。2020年2月9日，火神山醫(yī)院發(fā)出第一次會(huì)診申請(qǐng)，包括3例重癥新冠肺炎患者，病歷資料快速上傳之后，由解放軍總醫(yī)院重癥、呼吸、心內(nèi)、感染等6個(gè)不同學(xué)科的專(zhuān)家組給出會(huì)診意見(jiàn)。2月14日，解放軍總醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了北京(院本部、第五醫(yī)學(xué)中心)、武漢(武漢火神山醫(yī)院感染四科二病區(qū)、會(huì)議室)兩地四點(diǎn)5G遠(yuǎn)程視頻通聯(lián)。這種多點(diǎn)方式能夠使異地的專(zhuān)家資源快速整合，急危重患者能夠獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 遠(yuǎn)程救治模式降低醫(yī)護(hù)人員被傳染風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于通過(guò)經(jīng)飛沫傳播與間接接觸傳播進(jìn)行傳染的病患，減少近距離接觸可以有效降低醫(yī)護(hù)人員被傳染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，醫(yī)療專(zhuān)家可以在非傳染病醫(yī)院向傳染病醫(yī)院輸出醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)療專(zhuān)家也可以利用遠(yuǎn)程平臺(tái)調(diào)閱患者診療記錄，向發(fā)熱門(mén)診、疑似病人隔離區(qū)等易傳染區(qū)域提供醫(yī)療服務(wù)，通過(guò)遠(yuǎn)程音視頻技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員完成操作，給出診斷及治療意見(jiàn)。如果專(zhuān)家必須到達(dá)一線(xiàn)工作，那么即使在隔離區(qū)內(nèi)，專(zhuān)家同樣可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)向外輸出醫(yī)療服務(wù)，而不必離開(kāi)管控區(qū)域。上述兩種模式可有效降低人員流動(dòng)導(dǎo)致的醫(yī)患之間傳染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 疫情防控知識(shí)宣教培訓(xùn)快速?gòu)V泛 利用遠(yuǎn)程教育平臺(tái)，開(kāi)展疫情防控知識(shí)的宣教和培訓(xùn)，可以有效提升廣大醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)，也可以為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員提供疾病知識(shí)庫(kù)信息，提升其醫(yī)療診治水平。疫情出現(xiàn)后，解放軍總醫(yī)院率先對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院開(kāi)展相關(guān)教育及培訓(xùn)。通過(guò)遠(yuǎn)程教育和培訓(xùn)，可以利用網(wǎng)絡(luò)迅速將疫情情況和防控要點(diǎn)進(jìn)行宣講，為醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù)及開(kāi)展救治工作提供及時(shí)的信息。這種模式在2003年非典期間就已經(jīng)被證明是切實(shí)有效的[5]。

3.4 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的應(yīng)用前景 此次疫情暴發(fā)之后，醫(yī)患供需出現(xiàn)了新的矛盾：一邊是患者生病但是不敢或不能到醫(yī)院就醫(yī)，一邊是醫(yī)生出診卻只有少量患者就診。不少醫(yī)院開(kāi)展線(xiàn)上輕問(wèn)診或遠(yuǎn)程咨詢(xún)以解決上述矛盾，這標(biāo)志著遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)正在向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變。國(guó)家衛(wèi)健委2019年9月資料顯示，全國(guó)三甲醫(yī)院均開(kāi)展了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，且覆蓋所有貧困縣縣醫(yī)院，正向鄉(xiāng)和村一級(jí)延伸[6]。解放軍總醫(yī)院的遠(yuǎn)程站點(diǎn)也已經(jīng)延伸至貧困區(qū)域、邊防哨所、海島等醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)[7]。作為醫(yī)療資源下沉到基層的方式之一，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)將發(fā)揮重要作用。同時(shí)，借助5G和人工智能技術(shù)，遠(yuǎn)程手術(shù)[8]、遠(yuǎn)程超聲檢查[9-10]、遠(yuǎn)程病理診斷[11]、遠(yuǎn)程生命體征監(jiān)測(cè)[12]等對(duì)實(shí)時(shí)性、大數(shù)據(jù)傳輸要求較高的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式也會(huì)獲得快速發(fā)展和推廣應(yīng)用。