局部引流能否挽救失敗的結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管吻合
——一項(xiàng)54例前瞻性隊(duì)列研究

評論者：池詔丞（吉林省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸胃腹部腫瘤外二科，吉林長春，130012）

目的：隨著技術(shù)進(jìn)步，保留肛門括約肌的直腸癌手術(shù)逐年增多，但吻合口漏發(fā)生率仍較高，本研究的目的是評價(jià)局部引流治療低位B級吻合口漏的效果。

方法：這是一項(xiàng)針對前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行的回顧性觀察研究。數(shù)據(jù)來源于2014-2017年在法國巴黎圣安東尼醫(yī)院接受直腸癌手術(shù)，行結(jié)腸直腸或結(jié)腸肛管吻合，并進(jìn)行轉(zhuǎn)流性造口的患者。納入出現(xiàn)無腹膜炎癥狀的吻合口漏，同時(shí)接受放射學(xué)介入引流及手術(shù)經(jīng)肛引流的患者。主要觀察指標(biāo)是一期吻合及造口關(guān)閉術(shù)后局部引流對吻合口漏的治療效果，包括再引流次數(shù)、住院時(shí)間、再手術(shù)率、永久性造口率和維持原吻合的比率。

結(jié)果：326例直腸癌患者行低位吻合術(shù)。共發(fā)生吻合口漏77例（24%），其中行腹部手術(shù)6例（8%），保守（藥物）治療17例（22%），局部引流54例（70%）。其中，全麻下經(jīng)肛門引流21例（39%），放射線引導(dǎo)下經(jīng)臀肌穿刺置管引流33例（61%）。直腸癌手術(shù)和引流的間隔中位時(shí)間為13（9～21）天。5例（9%）患者再次急診手術(shù)，27例（50%）患者在引流后不需要任何額外的干預(yù)措施，21例（39%）患者進(jìn)行了再次吻合手術(shù)。至隨訪結(jié)束時(shí)，43例（80%）患者處于無造口狀態(tài)。局部引流后未能維持一期吻合與年齡增加（P=0.04）、術(shù)中留置盆腔引流管（P=0.05）、局部引流持續(xù)時(shí)間＞10天（P=0.002）、手術(shù)與局部引流間隔時(shí)間＞15天（P=0.03）、端側(cè)或J-POUCH吻合（P=0.04）和手術(shù)經(jīng)肛引流（P=0.03）有關(guān)。

結(jié)論：50%的直腸癌低位結(jié)腸直腸/結(jié)腸肛管吻合發(fā)生B級吻合口漏的患者行局部引流可避免二次手術(shù)。其中，端端吻合、局部短時(shí)間引流和放射線引導(dǎo)下經(jīng)臀肌穿刺置管引流可以保護(hù)一期吻合口。

【評論】吻合口漏是直腸癌術(shù)后早期常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。雖然外科醫(yī)生采取諸多措施，包括改善患者一般狀態(tài)、保留左結(jié)腸血管、游離脾曲減少張力、改良吻合方式[1]、吻合口加固縫合、盆底腹膜化、預(yù)置肛管[2]、預(yù)防性造口等，但仍無法完全避免吻合口漏的發(fā)生。池畔等[3]倡導(dǎo)在吻合口漏規(guī)范化分類的基礎(chǔ)上探討治療策略，出現(xiàn)C級吻合口漏時(shí)應(yīng)果斷行急診手術(shù)，A級和B級吻合口漏可考慮行局部引流、內(nèi)鏡封堵等保守治療方案。另外，endo-SPONGE亦是治療吻合口漏的一種新方法[4]。由于吻合口漏的定義尚不統(tǒng)一[5]，限制了多中心隨機(jī)對照研究的開展，目前尚無高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明局部引流治療吻合口漏的作用。該研究是為數(shù)不多的基于前瞻性數(shù)據(jù)來探討局部引流治療B級吻合口漏的臨床研究，其結(jié)論是半數(shù)的B級吻合口漏患者通過引流可以避免二次手術(shù)，其中，端端吻合和放射線引導(dǎo)下置管引流更有利于保護(hù)一期吻合口，與我們的臨床實(shí)踐一致，具有一定的借鑒意義。