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    顧氏外科特色療法治療癰瘍-囊癰(陰囊膿腫)1例報(bào)告*

    2020-03-25 14:24:36趙向東曹永清
    結(jié)直腸肛門外科 2020年1期
    關(guān)鍵詞:顧氏克羅恩陰囊

    趙向東,曹永清

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 230032

    陰囊膿腫為中醫(yī)“囊癰”,屬于“癰瘍”范疇,系陰囊的感染性疾病,多并發(fā)于附睪炎等泌尿生殖系統(tǒng)疾病[1]、糖尿病[2]及壞死性筋膜炎[3]等,部分并發(fā)于肛周疾病[4]。陰囊膿腫為臨床少見疾病??肆_恩病肛瘺[4]是克羅恩病合并肛瘺為主的肛周病變疾病,此類肛瘺發(fā)病率為38/10萬人,而其中僅三分之一的患者能夠通過藥物治療,或手術(shù)治療,或內(nèi)外科聯(lián)合治療達(dá)到治愈[5]。本院肛腸科基于顧氏外科特色療法治療復(fù)雜性肛瘺和克羅恩病肛瘺具有鮮明的學(xué)科特色和確切療效,但缺乏陰囊膿腫的經(jīng)驗(yàn)。本科室首次采用顧氏外科特色療法治療1例并發(fā)于克羅恩病肛瘺的陰囊膿腫,患者經(jīng)系統(tǒng)治療后效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    患者男性,29歲,因“會陰部腫脹疼痛4天余”于2018年7月10日入院。入院前4天,患者無明顯誘因出現(xiàn)會陰及陰囊腫痛,陰囊腫脹、疼痛呈進(jìn)行性加重,無寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無尿頻、尿急、尿痛,無身痛、乏力等不適。門診擬“陰囊膿腫、肛瘺伴感染”收入院?;颊咴V7年前于外院診斷為“復(fù)雜性肛瘺”,行“肛瘺切開引流術(shù)”治療(具體不詳),術(shù)后3個(gè)月(2011年10月)及術(shù)后1年(2012年7月)疾病復(fù)發(fā),在該院行“肛瘺切開引流”手術(shù)治療(具體不詳),其后患者肛旁腫痛潰膿間斷發(fā)作,伴腹瀉,偶有黏液血便,無發(fā)熱、盜汗、腹痛,無進(jìn)行性消瘦。

    入院查體:生命征平穩(wěn),陰囊根部見一約5 cm×6 cm×6cm大小腫塊,色紅,皮溫高,觸痛,波動感陽性。無腫脹區(qū)局部皮膚變黑、壞死,無捻發(fā)感。

    輔助檢查:(1)血常規(guī)示白細(xì)胞8.69×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81%,C反應(yīng)蛋白46.96 mg/L,肝腎功能、血脂、凝血、感染性標(biāo)志物未見明顯異常。(2)腸鏡及活檢病理:入院前1周外院鏡檢查報(bào)告(見圖1):回盲部、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸(距離肛門緣20~30 cm)腸黏膜呈現(xiàn)鋪路石樣改變,送檢的升結(jié)腸黏膜灰白組織兩塊,病理為慢性炎癥及淋巴組織增生,考慮克羅恩病可能。(3)會陰部B超提示:陰囊根部組織腫脹,偏左查見有大小約3.59 cm×3.68 cm混合回聲團(tuán),其內(nèi)見絮狀、點(diǎn)狀稍強(qiáng)回聲漂浮,睪丸及鞘膜未見回聲均質(zhì),CDFI未見明顯異常血流信號,見圖2;陰囊根部混合回聲(膿腫可能),雙側(cè)睪丸及附睪未見異常。(4)盆腔MRI提示:肛周竇道形成,陰囊內(nèi)見液氣平。肛管12點(diǎn)位見竇腔信號,上端距肛緣約60 mm,最大竇腔橫斷面直徑約60 mm,矢狀徑約80 mm,周圍軟組織腫脹,與陰囊相通(肛緣前側(cè)可見高信號條索樣改變,如紅圈所示,提示瘺管通向陰囊根部),陰囊內(nèi)見多量積液及液氣平(陰囊根部、陰囊內(nèi)可見低信號氣泡影,如紅色箭頭所示),見圖3。

    圖 11 外院腸鏡檢查所見(部分)

    圖 22 會陰部 BB超所見(部分)

    圖 33 盆腔MMRRII所見(部分)

    入院診斷:中醫(yī)診斷:1.癰瘍-囊癰,濕熱下注證;2.肛漏,正虛邪戀證。西醫(yī)診斷:1.陰囊膿腫;2.克羅恩病肛瘺。

    治療:予行膿腫切開拖線引流術(shù)。手術(shù)所見:截石位11點(diǎn)位至1點(diǎn)位,距肛門緣約2 cm處有原手術(shù)橡皮筋松弛掛線1根,長約5 cm。刮匙搔刮瘺道后,更換橡皮掛線。1點(diǎn)位距離肛門緣8 cm、陰囊根部,見一大小約5 cm×6 cm腫脹區(qū)域,波動感陽性。切開后膿液溢出,約20 mL,色灰白,味臭(術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)提示大腸埃希菌感染)。予以充分?jǐn)U創(chuàng)引流,雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗,對不便引流的腔隙頂部,采用頂端多個(gè)小切口開窗施以拖線。術(shù)后早期局部膿液及腐肉較多時(shí),紅油膏紗條引流及覆蓋,換藥時(shí)清潔拖線上的膿腐后敷以九一丹,拖動拖線將九一丹帶入膿腔。采用“分批撤線法”,1周后創(chuàng)面及環(huán)形絲線上無明顯膿液及分泌物,拆除一半絲線,2周后拆除剩下一半絲線,拆除拖線部位若存在空腔則采用墊棉法局部壓迫。創(chuàng)面停用紅油膏紗條,改為摻入生肌散外涂白玉膏。全程對克羅恩病予以內(nèi)科規(guī)范診療。術(shù)后2周,患者好轉(zhuǎn)出院,出院診斷同入院。出院時(shí)情況:患者生命體征平穩(wěn),無特殊不適,會陰脹痛輕微、腫塊消除、膿液消失,創(chuàng)面愈合趨勢良好。

    2 討論

    2.1 癰瘍--囊癰的西醫(yī)認(rèn)識

    陰囊膿腫是陰囊的急性感染性疾病,局部紅、腫、熱、痛伴有化膿為其主要表現(xiàn)。本例患者以陰囊局部癥狀為主,睪丸未累及,不伴隨全身中毒癥狀及生化指標(biāo)的明顯改變,符合陰囊膿腫的典型臨床表現(xiàn)。

    西醫(yī)則認(rèn)為發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,多源于泌尿生殖系統(tǒng)感染[1],其他途徑還包括細(xì)菌的血行播散[5]、腹腔感染[6]、腹膜后感染[7],部分由于直腸及肛門周圍感染引起[3],也可由局部創(chuàng)傷手術(shù)所致[8]。常見致病菌為大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌等[9]。本病例患者肛周多次手術(shù)并且創(chuàng)面長期不愈合,發(fā)病時(shí)截石位12點(diǎn)位肛瘺掛線仍然在位,感染源可能來源于肛門周圍感染及手術(shù)創(chuàng)傷?;颊呋A(chǔ)疾病為克羅恩病,免疫功能紊亂也易并發(fā)感染[10],術(shù)后膿液培養(yǎng)證實(shí)為大腸埃希菌,進(jìn)一步提示感染可能源于克羅恩病肛瘺。

    陰囊膿腫的影像學(xué)檢查是重要診斷依據(jù),對指導(dǎo)臨床治療具有重要的作用。影像學(xué)檢查通常采用超聲鑒別是否存在膿腫,B超表現(xiàn)以陰囊局部混合性回聲為主要表現(xiàn),睪丸附睪形態(tài)正常[11],CT、MRI可清晰顯示膿腔的位置、大小和分房,有助于手術(shù)切口的選擇、膿腔分房的徹底處理[4]。術(shù)中利用超聲引導(dǎo)確定切口位置及可能的分房,達(dá)到徹底引流。

    陰囊膿腫主要與陰囊壞疽鑒別。陰囊壞疽是特發(fā)于會陰部位的急性爆發(fā)性壞死性筋膜炎。初期兩者不易鑒別,但是陰囊壞疽病情嚴(yán)重程度高,進(jìn)展快,死亡率高達(dá)7.5%~40.0%[12],具有局部壞疽特有的捻發(fā)音,同時(shí)伴有全身明顯中毒癥狀,以及影像學(xué)上病變局限在陰囊壁含有氣體的表現(xiàn)[13],不難鑒別。陰囊膿腫的治療原則是:早期診斷,盡快清創(chuàng),充分引流,給予廣譜抗生素控制感染,加強(qiáng)全身支持治療,同時(shí)重視對原發(fā)病的治療。本病例克羅恩病肛瘺可能是引起陰囊膿腫的主要誘因,因此,在手術(shù)中進(jìn)一步對12點(diǎn)位肛瘺進(jìn)行探查,更換引流線,保持局部引流通暢。本患者肛瘺考慮來源于克羅恩病,需要結(jié)合克羅恩病內(nèi)科規(guī)范治療。

    2.2 癰瘍--囊癰的顧氏外科治療

    2.2.1 診斷 陰囊膿腫屬于中醫(yī)“囊癰”,又名腎囊癰。其病機(jī)主要為肝腎濕熱下注,蘊(yùn)結(jié)腎囊,經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯[14]。根據(jù)陰囊突發(fā)紅腫、灼熱、疼痛,或伴發(fā)熱、畏寒,陰囊局部有腫塊、腫痛明顯,但睪丸大小正常,同時(shí)參考B超等影像學(xué)檢查,本病即可作出診斷。

    2.2.2 術(shù)中處置 充分引流是陰囊膿腫治療的基本原則。外科處理時(shí),為了能夠充分引流,往往需要充分?jǐn)U創(chuàng),切口大,創(chuàng)傷嚴(yán)重,甚至造成局部皮膚缺損需要后期植皮。而顧氏外科手術(shù)治療的優(yōu)勢為創(chuàng)面小、愈合快。顧氏外科特色療法術(shù)中具體措施為:①以多個(gè)小切口代替單個(gè)大切口;②以多個(gè)拖線到達(dá)引流紗布不易抵達(dá)的腔隙,使得引流更加充分;③拖線部位不需要更換引流條,減少換藥流程及減輕患者疼痛。在保證充分引流的前提下,盡可能縮小切口,減少創(chuàng)傷,利于愈合。

    2.2.3 術(shù)后處置 (1)使用丹藥換藥。顧氏外科特色療法術(shù)后辨證使用傳統(tǒng)中醫(yī)外用藥物,包括升丹、生肌散和白玉膏等。升丹是中醫(yī)傳統(tǒng)提膿去腐藥物,由于使用要求高,很多醫(yī)院已經(jīng)棄用,而顧氏外科一直保留并且應(yīng)用于臨床。顧氏外科將升丹加工成九一丹、紅油膏、紅油膏紗條,嚴(yán)格規(guī)范使用方法,用于術(shù)后早期換藥。生肌散和白玉膏具有解毒、收澀、收斂,促進(jìn)新肉生長的作用,摻布創(chuàng)面能使創(chuàng)面加速愈合,用于創(chuàng)面恢復(fù)期的換藥。龍華醫(yī)院顧氏外科繼承并發(fā)揚(yáng)此類丹藥在外科中的運(yùn)用,臨床中潰瘍到了后期,腐肉已脫、膿水將盡的情況下,都可以使用。本例患者前期使用九一丹提膿去腐,后期膿腐脫盡時(shí)主要使用生肌散內(nèi)摻創(chuàng)面和白玉膏外涂促進(jìn)創(chuàng)面愈合,起到加速癰瘍腐肉清除、促進(jìn)瘍面愈合的作用。(2)拖線引流與丹藥換藥相配合。顧氏拖線法由顧氏外科第四代傳人陸金根教授創(chuàng)立[15],在保證引流通暢前提下,采用多點(diǎn)小切口,以4~6股粗絲線貫穿于小切口之間,通過牽拉引流,每日換藥時(shí)清潔絲線,將提膿去腐藥摻于絲線上,來回拖動后將藥物帶入腔隙,加速膿腐的脫落及排出。同時(shí)提出拆除拖線后應(yīng)該聯(lián)合墊棉壓迫的綜合療法。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于,在達(dá)到提膿去腐的前提下,對組織的損傷和外形的改變做到最小,遠(yuǎn)期療效滿意。本例患者采用多點(diǎn)小切口開窗拖線引流,配合丹藥換藥,外加棉墊局部加壓,循序漸進(jìn),從而取得良好療效,整個(gè)治療過程體現(xiàn)了顧氏外科特色療法的應(yīng)用特點(diǎn)。

    顧氏外科特色療法屬于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)具特色的中醫(yī)外治法領(lǐng)域,秉承傳統(tǒng),勇于創(chuàng)新,中西結(jié)合。本病例采用顧氏小切口引流、顧氏外用丹藥、顧氏拖線法,臨床取得良好療效,有力體現(xiàn)了顧氏外科特色療法對疑難、重癥癰瘍的治療優(yōu)勢。膿成切開引流、潰后提膿去腐、膿腐已盡宜生肌收斂是對傳統(tǒng)中醫(yī)外治法的繼承,拖線療法是對傳統(tǒng)外治法的進(jìn)一步創(chuàng)新。對于陰囊膿腫患者,運(yùn)用顧氏療法,配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),避免了單純西醫(yī)治療的不足,聯(lián)合增效,有助于加速疾病痊愈。

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