《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》解讀*

藍(lán)海波，魏雨，甘華田，宋崇林，賀平，駱春梅，楊向東△

1 成都肛腸?？漆t(yī)院便秘科 四川成都 610017

2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年消化科 四川成都 610041

3 四川洲際胃腸肛門病醫(yī)院便秘科 四川成都 610045

2013年制定的《中國慢性便秘診治指南》以及2017年制定的《便秘外科診治指南》明確提出將便秘分為輕度、中度和重度，臨床應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)診斷、分層治療[1-2]，該內(nèi)容對(duì)指導(dǎo)便秘臨床治療有重要的意義，但分度比較簡略，缺乏細(xì)化的考量標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)治療策略的指導(dǎo)。在實(shí)際工作中，不同程度的便秘患者可就診于結(jié)直腸肛門外科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、精神心理科、兒科等多個(gè)學(xué)科中，因此有必要召集多學(xué)科專家，共同制定更完善的便秘分度標(biāo)準(zhǔn)和臨床策略以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。因此，中國便秘聯(lián)誼會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸分會(huì)、中國民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合邀請(qǐng)國內(nèi)外多學(xué)科專家，經(jīng)過深入研究后于2018年3月發(fā)布了《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》[3]。本文針對(duì)該共識(shí)制定過程中的主要增補(bǔ)意見、更新點(diǎn)進(jìn)行解讀。

1 定義

《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》在便秘的定義中納入病因?qū)W、病理生理學(xué)的內(nèi)容，并對(duì)癥狀學(xué)進(jìn)行拓展，指出導(dǎo)致便秘的病因?yàn)槎喾N，病理生理學(xué)基礎(chǔ)是結(jié)直腸、肛門的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，癥狀譜中除排糞情況外，增加了“相關(guān)不適”，因?yàn)檎嬲绊懟颊呱钯|(zhì)量、導(dǎo)致患者就醫(yī)的主要原因并非排糞的改變，而是由此導(dǎo)致的相關(guān)不適，包括精神情緒異常如心情煩躁、焦慮、抑郁、睡眠障礙，以及不能正常進(jìn)食、腹脹、肛門墜脹等，并強(qiáng)調(diào)便秘可繼發(fā)精神心理障礙，如抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、甚至自殺傾向等，在名詞術(shù)語中將“排便”規(guī)范為“排糞”。

2 檢查方法及評(píng)估

慢性便秘患者常伴有睡眠障礙、焦慮抑郁情緒，《中國慢性便秘診治指南》《便秘外科診治指南》均提出應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，治療中也有精神心理治療一項(xiàng)，并將“無嚴(yán)重的精神障礙”納入結(jié)腸慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）手術(shù)指征，但未將精神心理學(xué)檢查納入便秘檢查內(nèi)容中，在便秘分度中也缺少精神心理學(xué)的內(nèi)容，而便秘癥狀的長期存在對(duì)患者的情緒和睡眠以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)情緒和睡眠障礙又會(huì)降低患者癥狀耐受的閾值，一項(xiàng)全國多中心慢性便秘患者情緒和睡眠狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：便秘程度影響患者情緒、睡眠和就診次數(shù)[4]?！?017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》將精神心理學(xué)檢查作為重要內(nèi)容納入便秘的分度標(biāo)準(zhǔn)中，并明確參考標(biāo)準(zhǔn)為CCMD-3《中國精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，符合中度便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有精神心理障礙者均屬于重度便秘；輕度便秘的Ⅰ型和Ⅱ型，重度便秘的A期和B期主要由精神心理學(xué)評(píng)估的結(jié)果來區(qū)分。

3 細(xì)化便秘的分度標(biāo)準(zhǔn)

《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》依舊將便秘分為輕度、中度和重度，但進(jìn)一步細(xì)化，輕度便秘分為2型（Ⅰ型和Ⅱ型），重度便秘分為2期（A期和B期），均有明確的標(biāo)準(zhǔn)。在制定標(biāo)準(zhǔn)的過程中，經(jīng)過多學(xué)科專家的反復(fù)討論，提煉出4條最重要的指標(biāo)。第1條為病程，采用《羅馬Ⅳ：功能性胃腸病/腦—腸軸互動(dòng)異?！分泄δ苄员忝氐脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，但病程并非便秘嚴(yán)重程度的主要因素，癥狀才是主要的；第2條中提出癥狀和對(duì)生活工作的影響應(yīng)作為重要參考，即使病程不足亦應(yīng)診斷；第3條為治療情況，在藥物治療的基礎(chǔ)上，增加生物反饋及中醫(yī)非藥物治療等；第4條為精神心理學(xué)評(píng)估：輕度便秘根據(jù)有無精神心理障礙分為Ⅰ型和Ⅱ型；中度便秘癥狀較輕度便秘嚴(yán)重，患者自覺特別痛苦，在治療上，經(jīng)過多種治療但效果很差或者無效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，但精神心理評(píng)估無異常，由輕度Ⅰ型發(fā)展而來；重度便秘的診斷要點(diǎn)是在中度便秘基礎(chǔ)上，出現(xiàn)精神心理障礙，或輕度Ⅱ型便秘，在癥狀和治療情況上達(dá)到中度便秘診斷。精神心理障礙的嚴(yán)重程度不同，在臨床策略上有重大區(qū)別，因此重度便秘進(jìn)一步細(xì)化為A期和B期，在評(píng)估上包括6個(gè)方面：精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、生活自理、人際交往、能否勝任工作及家庭職責(zé)，經(jīng)評(píng)估達(dá)到精神疾病診斷者為B期，處于精神疾病的前期為A期。

4 對(duì)不同程度便秘的臨床策略提出明確建議

《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》中便秘治療方法遵循《中國慢性便秘診治指南》《便秘外科診治指南》，但有以下更新點(diǎn)：（1）輕度Ⅱ型便秘增加精神心理治療內(nèi)容，具體參考2013人衛(wèi)版《精神病學(xué)》；（2）中度便秘確診后建議盡早手術(shù)治療。當(dāng)中有幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：“確診”是指經(jīng)過結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、電子腸鏡、鋇灌腸、排糞造影、盆腔動(dòng)態(tài)多重造影（核磁共振排糞造影）、肛管直腸測壓、精神心理評(píng)估、球囊逼出試驗(yàn)及性激素、甲狀腺激素測定，必要時(shí)行盆底肌電圖、全消化道造影、電子胃鏡、結(jié)腸壓力測試等檢查[7]，醫(yī)師經(jīng)綜合分析，判斷明確導(dǎo)致便秘的結(jié)直腸病變范圍、程度和類型；“盡早手術(shù)”是指明確診斷后，預(yù)估非手術(shù)治療難以治愈，隨著病程的遷延，病變的范圍和程度會(huì)進(jìn)一步加重，向重度便秘方向發(fā)展，此時(shí)建議患者接受手術(shù)治療。便秘是一種良性疾病，而手術(shù)是創(chuàng)傷性治療手段，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，因此外科醫(yī)師不應(yīng)要求患者必須接受手術(shù)，但卻有責(zé)任和義務(wù)告知患者真實(shí)病情以及自己的判斷，并客觀分析不同治療方式能給患者帶來的獲益和風(fēng)險(xiǎn)；（3）中度便秘的推薦術(shù)式為“選擇性次全結(jié)腸切除術(shù)”，當(dāng)前治療便秘的術(shù)式有多種，主流術(shù)式為次全結(jié)腸切除術(shù)，切除腸段的長度及吻合的方式有多種，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是找準(zhǔn)病變的腸段，盡可能多地切除病變腸段，減少復(fù)發(fā)，盡可能多地保留功能性腸段，減少術(shù)后頑固性腹瀉的發(fā)生[8-9]，因此醫(yī)師在決策手術(shù)方案前，必須通過癥狀學(xué)、形態(tài)學(xué)、功能學(xué)、心理學(xué)綜合判斷，避免誤診、漏診，根據(jù)患者具體情況制定精確的手術(shù)方案。

5 提出合并精神心理障礙的便秘患者亦可接受手術(shù)治療

合并精神心理障礙是外科手術(shù)的禁忌，而重度便秘患者恰恰有不同程度的精神心理障礙，并且精神心理障礙與便秘互為因果，形成“惡性循環(huán)”[10]，若不手術(shù)治療，患者病情進(jìn)一步加重，易誘發(fā)患者出現(xiàn)自殺等極端行為，若施行手術(shù)治療，則不符合有關(guān)的指南及規(guī)范，不受法律保護(hù)，此時(shí)一旦有醫(yī)療糾紛，醫(yī)方全責(zé)，故外科醫(yī)師承擔(dān)著極大的風(fēng)險(xiǎn)和壓力。既往各種指南都提出便秘患者需慎重手術(shù)，但卻未說明原因。本共識(shí)亦主張慎重為便秘患者實(shí)施手術(shù)，但慎重并不是不能手術(shù)，當(dāng)具備相應(yīng)條件也可為有精神心理障礙的便秘患者實(shí)施手術(shù)，但是手術(shù)只能解決結(jié)腸的解剖與形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)異常，無法解決便秘繼發(fā)的精神心理障礙等“中毒性損害”。重度B期患者不宜手術(shù)，如需手術(shù)，需先行精神心理治療等綜合治療，待精神疾病處于穩(wěn)定期，再施行手術(shù)治療。重度便秘的手術(shù)治療應(yīng)建立多學(xué)科診療模式，除了具備熟練的外科手術(shù)技巧外，還應(yīng)具備較強(qiáng)的中醫(yī)臨床能力，配置專業(yè)的精神心理學(xué)評(píng)估和干預(yù)小組，共同完成整個(gè)治療方案。便秘繼發(fā)的“中毒性損害”，除了精神心理障礙外，還有很多難以準(zhǔn)確描述的癥狀、不適以及不同程度的睡眠障礙等，部分癥狀甚至是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法解析的，但在中醫(yī)學(xué)里有所描述并有具體的辨證分型，通過中醫(yī)的辨證施治后確有療效，因此特別強(qiáng)調(diào)中醫(yī)介入的重要性。

總體而言，《2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)》是在《中國慢性便秘診治指南》《便秘外科診治指南》便秘分度的基礎(chǔ)上，引入精神心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化并明確的具體分度標(biāo)準(zhǔn)，明確不同程度便秘的臨床策略，提出中度便秘建議盡早手術(shù)，推薦選擇性次全結(jié)腸切除術(shù)，并指出重度便秘能手術(shù)但風(fēng)險(xiǎn)高、應(yīng)慎重，此外，需建立外科手術(shù)+中醫(yī)藥+精神心理學(xué)多學(xué)科診療模式共同完成系統(tǒng)、全程的治療。