基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對劉愛東教授治療胸痹用藥規(guī)律分析

李曉輝，劉迎輝，辛宇嚀，徐佳男，劉愛東

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117）

胸痹首見于《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，善病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣。”胸痹是病位和病機(jī)的結(jié)合。胸屬上焦之區(qū)；痹是痞塞不通之意。因不通則痛，故胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主要癥狀的一種疾病。其癥狀特點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)中冠心病關(guān)系密切，冠心病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前已達(dá)1 100 萬人[1]；中醫(yī)藥在治療胸痹疾病方面取得了很大的進(jìn)步，以其獨(dú)特的診療方法，在防治胸痹疾病方面顯示出了巨大的挖掘潛力，所以探析及總結(jié)胸痹的臨床治療經(jīng)驗(yàn)尤為重要。

劉愛東教授為吉林省名中醫(yī)，全國第三批名老中醫(yī)師帶徒學(xué)員，國家名醫(yī)黃永生老師學(xué)生，從事中醫(yī)心血管疾病及教學(xué)20 余年，潛心鉆研，醫(yī)理通透，經(jīng)驗(yàn)豐富?，F(xiàn)通過中醫(yī)傳承輔助平臺分析工具，挖掘并分析劉愛東教授治療胸痹臨床用藥經(jīng)驗(yàn)。本研究納入2018 年1 月—2019 年6 月期間吉林省中醫(yī)院二部劉愛東教授門診就診為胸痹或胸痹心痛的患者的首次處方。共118 首處方，127 味中藥。

1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）處方的劑型為湯劑或者免煎顆粒；2）服用方法為內(nèi)服；3）方藥齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）醫(yī)案信息不全；2）診斷不明確。并參照《中藥學(xué)》[2]將藥物進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化，如夜交藤為首烏藤、龜板為龜甲、山梔子為梔子等。將收集的胸痹處方通過“中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)V 2.5”（中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 單味藥的用藥特點(diǎn)

2.1.1 單味藥物頻次 將胸痹處方中每味藥的出現(xiàn)頻次按從大到小排序，在127 味中藥中，統(tǒng)計頻次超過15 次的的常用藥及藥量，其中前10 位的中藥有白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃、赤芍、川芎、黨參、枳殼、郁金、延胡索、茯神。見表1。

2.1.2 性味 由表1 可得，劉愛東教授用藥主要偏向于溫類藥物為主，這也驗(yàn)證了胸痹“陽微陰弦”的病機(jī)理論；五味主要以苦、甘、辛為主。以此驗(yàn)證了胸痹疾病因于寒、虛、瘀所致血脈不通，臨床治療通過溫通、發(fā)散、燥堅之品將血管中的瘀阻之物化解，暢通脈道，氣血循行無礙。

2.1.3 歸經(jīng) 由表1 可知，歸經(jīng)主要以肝、脾、心、肺、胃、腎為主，即在教材[3]的基礎(chǔ)上，多加了胃經(jīng)，與《內(nèi)經(jīng)》中“胃絡(luò)通心”及袁寶庭的“心胃同治法”理論相通[4]。劉愛東教授認(rèn)為不僅臟腑經(jīng)絡(luò)相通，即“胃之大絡(luò)，名曰虛里……出于左乳下，其動應(yīng)衣”，“心之包絡(luò)，與胃口相應(yīng)，往往脾痛連心”；亦有《金匱要略》中治療脾胃病名方理中湯，即人參湯，治療“胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”。所以注重胃腑胃經(jīng)的防治，對于胸痹的治療具有重大意義，也是中醫(yī)整體觀的展現(xiàn)。

表1 常用單味藥物（≥10 次）

2.2 藥物組合分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析，得到胸痹處方常用藥物組合共36 對，17 味藥。在藥物配伍組合中補(bǔ)益氣血兼活血化瘀相配伍，如白術(shù)-當(dāng)歸、黨參-當(dāng)歸、赤芍-當(dāng)歸等；健脾理氣相配伍，如白術(shù)-枳殼；健脾理氣兼祛痰除濕，如白術(shù)-茯苓、陳皮-白術(shù)、白術(shù)-瓜蔞等。劉愛東教授在處方中運(yùn)用白術(shù)配伍的頻次很高，還有以祛實(shí)證之邪為主的藥對，如延胡索與川芎、郁金與枳殼等。見表2。

表2 藥物組合頻次（支持度≥23）

2.3 核心處方藥物組合 將支持度調(diào)至15%（支持度個數(shù)為18），20%（支持度個數(shù)為23），25%（支持度個數(shù)為30）。由此可見在118 首處方中，常用的核心組方為白術(shù)、黨參、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、枳殼、生地黃。即四君子湯去甘草，以黨參易人參；加四物湯化裁，以生地黃易熟地黃，赤芍易白芍；加枳殼，走氣道，是氣順瘀解的理念[19]。見圖1。

2.4 核心理念分析

2.4.1 補(bǔ)益氣血以正本虛 通過單味藥物頻次、藥對組合分析及核心處方用藥，得出以四君子湯與四物湯化裁的常用方藥。劉愛東教授從氣血兩方面入手，常以四君子湯化裁。因“人參為溫補(bǔ)峻烈之劑，用以峻補(bǔ)五臟陽氣；黨參平補(bǔ)和緩之品，可作滋養(yǎng)脾胃之要藥”[5]，黨參用于輕癥和慢性疾病，人參多用于急癥、重癥，故將黨參易人參。加以四物湯化裁，其作為補(bǔ)血的主方，出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，“傷重，腸內(nèi)有瘀血者”。故凡血虛者皆用四物湯，但破血宜用赤芍，涼血宜用生地[20]。

圖1 劉愛東教授常用核心藥物組合網(wǎng)絡(luò)

而單味藥重用白術(shù)，因其可“在氣主氣，在血主血”；重用當(dāng)歸，因于“凡血受病，必須用之”，其可“破惡血，養(yǎng)新血”，取其苦溫之性助心散寒，又其味辛散，作為血中之氣藥，以達(dá)血和氣通，使氣血各有所歸。

2.4.2 兼以理氣、活血、祛痰等，以瀉實(shí)邪 因于本虛，則脈道失充，血行不暢而致血瘀，瘀久生內(nèi)熱。故在正本虛的同時，應(yīng)加以生地黃、赤芍等清熱涼血活血，使邪去而不傷正?，F(xiàn)代研究表明赤芍其脂溶性提取物具有較好的抗凝血作用[6]。加枳殼可破氣，“主高，高者主氣”；可散留結(jié)胸膈痰滯，逐水[7]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)枳殼具有保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)控血管舒縮、抑制血小板聚集及調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等作用[8]，在心血管疾病中發(fā)揮了重要的作用。川芎作為血中之氣藥，“破癥結(jié)宿血，養(yǎng)新血……消瘀血”，發(fā)揮擴(kuò)張冠狀動脈、改善血液流動性及保護(hù)心肌等作用[9]。茯苓不僅健脾寧心，還可利濕化痰，能將心脈瘀阻之邪從三焦水道利出?，F(xiàn)代研究表明茯苓中茯苓素與體內(nèi)的醛固酮受體相結(jié)合，增加體內(nèi)Na+和K+排泄，促進(jìn)利尿作用[10]。

以上不僅體現(xiàn)了劉愛東教授在治療胸痹疾病方面在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)，給予行氣、活血化瘀、祛痰除濕等藥物，還展現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療疾病方面具有多層次、全方位的優(yōu)勢。

3 討論

對于胸痹病因病機(jī)的記載有：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛……今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，論述了胸痹的病機(jī)是“陽微陰弦”，即上焦陽氣虛衰、陰寒凝滯于內(nèi)，故在胸痹心痛發(fā)生中皆因上焦陽虛?！端貑枴酚涊d：“赤，脈之至也喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”；“淫氣憂思，痹聚在心”；“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，閉阻不通而發(fā)心痛”。又《景岳全書》記載：“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈搏泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”；《圣濟(jì)總錄·胸痹門》曰：“夫胸痹短氣者，由臟腑虛弱，陰陽不和，風(fēng)冷邪氣，攻注胸中?！笔┙衲J(rèn)為胸痹“陽虛固有之，陰虛者尤多見?！庇纱丝芍獙?dǎo)致胸痹的病因病機(jī)包括飲食、情志、寒邪、勞倦內(nèi)傷及體虛等多種因素[11]。中醫(yī)學(xué)總結(jié)胸痹的病機(jī)有虛有實(shí)，但主要在于心脈痹阻[3]。

對于胸痹的治療，各家思想豐富獨(dú)到。《內(nèi)經(jīng)》記載：“心欲耎，急食咸以耎之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之”。郭蔭楠[12]總結(jié)《金匱要略》胸痹治以“溫”為主的五法是溫通、溫散、溫補(bǔ)、溫化和溫利。王炳恒[13]通過對胸痹病機(jī)探討認(rèn)為有以下治法：宣痹通陽、溫補(bǔ)中焦、理氣化飲和峻逐陰邪之法。曹靜[14]認(rèn)為心肝的經(jīng)絡(luò)循行是胸痹發(fā)病的依據(jù)，指出肝失疏泄，則氣機(jī)不利而郁結(jié)，痹阻胸陽而致病，故可從肝論治胸痹。李文杰通過多年從肝論治胸痹心痛的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為疏肝理氣健脾之法為主要療法之一[15]。程志清認(rèn)為治療胸痹應(yīng)心胃同治，即疏肝和胃、滌痰化瘀及清利濕熱[16]。吳以嶺從脈絡(luò)學(xué)說營衛(wèi)理論角度論治冠心病心絞痛，在臨床取得了良好的療效[17]。

劉愛東教授認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出胸痹疾病因正氣虛損，不能及時將體內(nèi)邪氣排除體外，而導(dǎo)致心脈痹阻而致。故在臨床治療胸痹疾病方面提倡在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)，給予行氣、活血化瘀、祛痰除濕等藥物。綜上所述，劉愛東教授以補(bǔ)本虛瀉標(biāo)實(shí)為治則，與王永炎教授提出的“虛氣流滯”理論相符合，虛氣即指人體陽氣或正氣不足；滯則為瘀、為痰、為飲的病理產(chǎn)物[18]。以上均體現(xiàn)了劉愛東教授在臨床治療胸痹處方中補(bǔ)中有行，通中寓補(bǔ)的診療思想。中醫(yī)傳承輔助平臺將劉愛東教授治療胸痹的用藥規(guī)律客觀化的展現(xiàn)出來，為臨床優(yōu)化診療胸痹疾病提供了依據(jù)與指導(dǎo)。