直腸黏膜瓣推移術(shù)治療肛瘺的研究進(jìn)展

莊小津，趙斌

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350108

2 廈門市中醫(yī)院肛腸科 福建廈門 361000

肛瘺的發(fā)病率高達(dá)21/10萬，30～40歲為發(fā)病高峰年齡段[1]。迄今為止，治愈肛瘺的最有效方法仍是外科手術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法如肛瘺切開術(shù)等治療低位單純性肛瘺是相對安全的。然而，對于高位復(fù)雜性肛瘺的治療，括約肌損傷及術(shù)后肛門功能障礙等問題始終是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。因此，近年來出現(xiàn)了許多保留括約肌新技術(shù)，包括肛瘺栓（anal fistula plug，AFP）、纖維蛋白膠 （fibrin glue，F(xiàn)G）、干細(xì)胞移植（stem cell transplantation，SCT）、視頻輔助肛瘺治療技術(shù)（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT）、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）及直腸黏膜瓣推移術(shù)（rectal advancement flap，RAF）等[3]。國外廣泛開展了直腸黏膜瓣推移術(shù)治療肛瘺，國內(nèi)應(yīng)用相對較少，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)就該術(shù)式治療肛瘺的研究進(jìn)展作一綜述。

1 推移瓣修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展

推移瓣修補(bǔ)術(shù)在1902年由Noble[4]首先用于直腸陰道瘺治療，1912年Elting[5]將其用于肛瘺治療并取得成功。2016年ASCRS《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》[6]對其推薦等級為1B，認(rèn)為推移瓣修補(bǔ)術(shù)是一種日趨成熟的括約肌保留術(shù)式，成功率為66%～87%。推移瓣修補(bǔ)術(shù)在國際上有兩種主流術(shù)式，包括直腸黏膜瓣推移術(shù)（rectal advancement flap，RAF）和肛門皮瓣推移術(shù)（anal advancement flap，AAF）。

2 直腸黏膜瓣推移術(shù)手術(shù)原理及操作方法

2.1 手術(shù)原理

有文獻(xiàn)[7]報道，90%～95%的肛瘺為腺源性肛瘺。肛腺感染形成瘺管，直腸腔與瘺管相通，腸內(nèi)容物與細(xì)菌進(jìn)入瘺管，是肛瘺持續(xù)存在的根源。肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是找到并處理肛瘺內(nèi)口。作為括約肌保留術(shù)式，直腸黏膜瓣推移術(shù)原理是切除感染的肛腺，游離健康的直腸黏膜瓣并覆蓋封閉肛瘺的內(nèi)口，防止腸腔內(nèi)細(xì)菌或腸腔內(nèi)容物不斷進(jìn)入瘺管，感染逐漸消失，瘺管萎縮并逐漸閉合，最終達(dá)到治療肛瘺的目的[8]。

2.2 手術(shù)操作方法

完整清除內(nèi)口及周圍病變組織，內(nèi)口上方取“U”形手術(shù)切口，沿直腸缺損內(nèi)口作“U”形黏膜瓣包括黏膜、黏膜下層和部分環(huán)形肌（大部分學(xué)者選擇用“U”形黏膜瓣，而少部分學(xué)者則使用倒“U”形黏膜瓣[9]）。形成一底部寬于頂部的黏膜瓣（底部長度約為頂部的2倍），以保證黏膜瓣良好血供及與其周圍組織的無張力縫合，向近端游離約4 cm，將游離的黏膜瓣向下覆蓋創(chuàng)面，用慢吸收縫線將黏膜瓣與周圍組織進(jìn)行無張力間斷縫合（選擇慢吸收縫線可降低縫線快速吸收后肛瘺復(fù)發(fā)風(fēng)險），正確止血以預(yù)防血腫。隧道式剔除外口及外側(cè)瘺管，深部放置引流管。從外口注入生理鹽水驗(yàn)證縫合是否牢固[10-11]。

3 直腸黏膜瓣推移術(shù)的臨床應(yīng)用

3.1 治愈率及肛門失禁率

2015年Lee等[12]對亞洲人群高位肛瘺患者進(jìn)行了一項(xiàng)試驗(yàn)以評估直腸黏膜瓣推移術(shù)的療效，該試驗(yàn)共納入61例肛瘺患者，平均隨訪時間為6.5個月，結(jié)果顯示，53例（86.9%）患者手術(shù)成功，8例（13.1%）患者手術(shù)失敗。在53例手術(shù)成功的患者中，有27例成功接受了電話隨訪，其中21例（77.8%）的Wexner評分（肛門失禁評分）為0分，2例（7.4%）患者Wexner評分＜4分，2例患者評分別為4分和10分，余2例患者評分為＞10分，表明直腸黏膜瓣推移術(shù)治療高位肛瘺有良好療效，大部分患者術(shù)后肛門功能良好。2019年Stellingwerf等[13]對797例行直腸黏膜瓣推移術(shù)的肛瘺患者進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示手術(shù)總成功率約74.6%，肛門失禁率約25.6%。以上研究表明直腸黏膜瓣推移術(shù)治療肛瘺療效肯定，但仍存在一定的肛門失禁率。不同研究的療效存在一定差異，其療效有待更多高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2 與其他肛瘺手術(shù)的對照研究

在近年來的研究中，直腸黏膜瓣推移術(shù)主要與肛瘺栓、掛線術(shù)及括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)等肛瘺術(shù)式進(jìn)行對照研究。2017年Bondi等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、多中心的研究，將三個中心共94例腺源性經(jīng)括約肌肛瘺患者隨機(jī)分為兩組，主要評估兩組術(shù)后瘺管復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示肛瘺栓組的復(fù)發(fā)率（66%）明顯高于直腸黏膜瓣推移術(shù)組（38%），兩組在疼痛、肛門失禁率或生活質(zhì)量方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。2019年Lin等[15]對810例復(fù)雜性腺源性肛瘺患者進(jìn)行的系統(tǒng)分析結(jié)果表明，肛瘺栓和直腸黏膜瓣推移術(shù)在愈合率、復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。然而，長期隨訪的研究結(jié)果顯示直腸黏膜瓣推移術(shù)組的愈合率高于肛瘺栓組，復(fù)發(fā)率明顯低于肛瘺栓組。也有文獻(xiàn)表明[16]，與肛瘺栓和纖維蛋白膠相比，直腸黏膜瓣推移術(shù)后更不易復(fù)發(fā)。

Jafarzadeh等[17]對2015—2017年符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45例肛瘺患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，分別采用直腸黏膜瓣推移術(shù)及掛線療法治療，結(jié)果顯示直腸黏膜瓣推移術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)率、傷口感染率及肛門失禁率明顯低于掛線組。此外，一項(xiàng)關(guān)于直腸黏膜瓣推移術(shù)與括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)療效比較的回顧性分析表明[13]，兩者在整體成功率和復(fù)發(fā)率方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)肛門失禁率較直腸黏膜瓣推移術(shù)低。

以上研究表明，與肛瘺栓相比，不同研究結(jié)論有差異，從遠(yuǎn)期療效看，直腸黏膜瓣推移術(shù)在復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于肛瘺栓；直腸黏膜瓣推移術(shù)在肛門失禁率方面優(yōu)于掛線術(shù)；與同為括約肌保留術(shù)式的括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)相比，直腸黏膜瓣推移術(shù)在整體成功率和復(fù)發(fā)率方面優(yōu)勢不明顯，且肛門失禁率較高。

3.3 在克羅恩病肛瘺中的應(yīng)用

2017年Rozalén等[18]對包含11項(xiàng)研究135例行直腸黏膜瓣推移術(shù)的克羅恩病肛瘺患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示手術(shù)成功率約66%，復(fù)發(fā)率約30%，認(rèn)為直腸黏膜瓣推移術(shù)可作為克羅恩病肛瘺治療的一種較好選擇。2019年Stellingwerf等[13]回顧了有關(guān)直腸黏膜瓣推移術(shù)治療肛瘺的30項(xiàng)研究，合并分析1 295例患者，其中1 098例為腺源性肛瘺患者，64例為克羅恩病肛瘺患者，133例患者的潛在病因未知。在1 162例患者中（1 098例腺源性肛瘺患者與64例克羅恩病肛瘺患者）行直腸黏膜瓣推移術(shù)共有797例，結(jié)果顯示在這797例中，克羅恩病肛瘺平均治愈率為61%，而腺源性肛瘺則為74.6%。因直腸黏膜瓣推移術(shù)需要游離健康的直腸組織進(jìn)行覆蓋和修補(bǔ)，故治療克羅恩病肛瘺的復(fù)發(fā)率較腺源性肛瘺高，這與疾病本身的特殊性有關(guān)[9]?？肆_恩病肛瘺治療棘手，常需多學(xué)科聯(lián)合治療，僅通過手術(shù)往往療效欠佳，聯(lián)合藥物治療可改善手術(shù)療效。對于直腸炎癥控制較好的克羅恩病肛瘺，直腸黏膜瓣推移術(shù)可作為治療選擇。

3.4 復(fù)發(fā)與失敗的影響因素

2017年Balciscueta等[19]為評估黏膜瓣厚度對手術(shù)結(jié)果的影響，對包含1 655例患者的26個研究進(jìn)行了分析，該分析結(jié)果顯示僅包含黏膜層或黏膜下層的黏膜瓣較包含肌層的直腸黏膜瓣血供差，易發(fā)生壞死，手術(shù)成功率低；包含肌層的黏膜瓣血供好，手術(shù)成功率高，但括約肌損傷較大，肛門失禁率也高。Khafagy等[20]對40例高位經(jīng)括約肌肛瘺患者進(jìn)行的對照研究也顯示包含環(huán)形肌層組手術(shù)成功率及術(shù)后肛門失禁率均高于不包含環(huán)形肌層組。黏膜瓣厚度可影響?zhàn)つぐ暄瑥亩绊懯中g(shù)結(jié)果，術(shù)者應(yīng)權(quán)衡手術(shù)成功率與肛門失禁率，選取合適厚度的黏膜瓣。Zimmerman等[21]對105例行直腸黏膜瓣推移術(shù)患者進(jìn)行對比分析，其中吸煙者手術(shù)成功率為60%，而非吸煙者成功率為79%，可能與吸煙導(dǎo)致黏膜血供較差，影響創(chuàng)面愈合有關(guān)。Goos等[22]為研究不同病因?qū)κ中g(shù)愈合及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，對1997年至2009年77例不同病因所致肛瘺患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、單中心、單術(shù)者、非隨機(jī)的臨床研究，結(jié)果顯示腺源性肛瘺、惡性腫瘤相關(guān)肛瘺、炎性腸病所致肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)時間分別為51個月、43個月、11個月。該研究認(rèn)為肛瘺的病因比瘺管的位置對手術(shù)預(yù)后影響更大。

2011年Mitalas等[23]對119例肛瘺患者按瘺管不同復(fù)雜程度進(jìn)行分組研究，結(jié)果認(rèn)為瘺管的復(fù)雜性并不影響手術(shù)效果。2019年Yellinek等[24]納入了76例行直腸黏膜瓣推移術(shù)的復(fù)雜性肛瘺患者，將其隨機(jī)分為兩組，兩組術(shù)前瘺管特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中39例為菱形黏膜瓣，37例則使用橢圓形黏膜瓣，結(jié)果顯示菱形組的成功率為64%，橢圓形組的成功率為62%，故認(rèn)為兩種黏膜瓣形狀對手術(shù)效果無明顯影響。

以上研究提示，黏膜厚度可影響血供，從而影響手術(shù)成功率，2018年有學(xué)者提出熒光血管造影應(yīng)被用于該手術(shù)以實(shí)時評估術(shù)前和術(shù)后黏膜瓣的血流灌注情況[25]。健康的直腸黏膜是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，而瘺管的復(fù)雜程度、黏膜瓣形狀則對手術(shù)結(jié)果似無明顯影響。目前，影響手術(shù)復(fù)發(fā)與失敗的因素尚不十分明確，仍有待更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究探討。

3.5 失敗后再次手術(shù)

早期有文獻(xiàn)報道[26]，直腸黏膜瓣推移術(shù)失敗后再次行該手術(shù)的效果是有限的，因?yàn)榕c初次手術(shù)相關(guān)的瘢痕會影響后續(xù)手術(shù)的成功。但Mitalas等[27]對2001年至2005年之間行直腸黏膜瓣推移術(shù)的87例肛瘺患者進(jìn)行了分析，中位隨訪15個月，結(jié)果顯示第一次直腸黏膜瓣推移術(shù)的治愈率為67%。在29例初次手術(shù)失敗的患者中，有26例患者再次接受直腸黏膜瓣推移術(shù)，其治愈率為69%。該研究認(rèn)為即使直腸黏膜瓣推移術(shù)失敗，再次行該手術(shù)，仍可獲得較高的治愈率，且對肛門功能無不良影響。2019年P(guān)odetta等[28]報道在121例接受直腸黏膜瓣推移術(shù)治療的患者中，有32例（26.4%）因肛瘺復(fù)發(fā)需要行第二次直腸黏膜瓣推移術(shù)治療，二次手術(shù)成功率為78.1%。二次手術(shù)后有6例再次復(fù)發(fā)，再一次行直腸黏膜瓣推移術(shù)治療后均治愈。上述研究提示，直腸黏膜瓣推移術(shù)失敗后不影響再次施行該手術(shù)。

4 小結(jié)與展望

高位復(fù)雜性肛瘺的治療仍是巨大挑戰(zhàn)，其最佳手術(shù)治療方法尚無共識。術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門失禁是高位肛瘺治療的兩大難題。直腸黏膜瓣推移術(shù)作為一種括約肌保留術(shù)式，是公認(rèn)的治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效方法，具有療效肯定、肛門功能影響較小、不影響肛管外觀、痛苦小、失敗后不影響再次手術(shù)等優(yōu)勢。目前在直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等方面也得到廣泛應(yīng)用[29]。該術(shù)式在治療高位復(fù)雜性肛瘺方面具有良好的應(yīng)用前景，但操作較為復(fù)雜，需要由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師開展。黏膜瓣血供是手術(shù)成功的關(guān)鍵，與其他括約肌保留術(shù)式相比，優(yōu)勢不明顯，其手術(shù)復(fù)發(fā)及失敗的影響因素等問題尚需更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步分析，以促使更好地規(guī)避危險因素并提高手術(shù)療效。