體外膜肺氧合聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療危重癥患者的護理

劉曉玲, 李 云, 蔡麗碧, 吳文娟, 姚福娣

(廣東省中山市人民醫(yī)院 內(nèi)科重癥監(jiān)護室, 廣東 中山, 528403)

體外膜肺氧合(ECMO)，也稱為體外生命支持系統(tǒng)，是指短期或中期心肺輔助治療，其作用原理是把患者的靜脈血液引出體外，通過人工肺氧合，再用驅(qū)動泵把氧合后的血液回輸至患者體內(nèi)，以部分替代患者的心肺功能，從而為挽救和恢復患者心肺功能贏得時間[1-3]。應用ECMO過程中往往會不可避免地出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，其中急性腎損傷預后較差，進一步發(fā)展可導致腎衰竭。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是一種連續(xù)的、長時間應用體外循環(huán)血液凈化方式連續(xù)代替腎臟，達到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡的一種治療方法，常用來治療腎功能衰竭。目前，CRRT已不再局限于替代腎臟功能，其在嚴重感染、創(chuàng)傷、中毒及多器官功能衰竭(MOF)等急危重癥的救治中，發(fā)揮了傳統(tǒng)藥物治療所無法達到的效果[4]。廣東省中山市人民醫(yī)院在ECMO臨床應用中積累了較豐富的經(jīng)驗[5-7]。本文總結(jié)了應用ECMO聯(lián)合CRRT治療90名危重癥患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2011年8月1日—2019年7月31日中山市人民醫(yī)院收治的應用ECMO聯(lián)合CRRT治療的90名危重患者的臨床資料，其中男64例，女26例，年齡13～87歲。診斷分布如下：病毒性心肌炎5例，重癥肺炎17例，主動脈夾層6例，冠心病8例，二尖瓣狹窄關閉不全伴三尖瓣關閉不全13例，不穩(wěn)定性心絞痛1例，肺栓塞1例，肛周膿腫1例，冠狀動脈血栓形成但未造成心肌梗死1例，急性冠脈綜合征3例，心肌梗死10例，擴張型心肌病5例，心跳呼吸驟停5例，人感染H7N9禽流感3例，腎積水伴腎結(jié)石1例，感染性休克3例，創(chuàng)傷性休克1例，溺水2例，急性左心衰并肺水腫1例，氣促查因1例，心功能不全1例，心動過速性心肌病1例。

患者均使用Medtronic ECMO系統(tǒng)和離心泵(美國美敦力公司)，以及Carmeda肝素涂敷套裝管路(美國美敦力公司)。水浴箱溫度維持在36～37 ℃，采用Warm Touch患者加溫系統(tǒng)保暖。CRRT采用的儀器為PrismaFlex血液濾過系統(tǒng)(瑞典金寶)?；颊咝蠩CMO治療時，根據(jù)病情選取股動脈、股靜脈置管，采用靜脈-動脈(V-A)或者(V-V)模式。水浴箱溫度維持在36～37 ℃。出現(xiàn)腎衰時采用ECMO聯(lián)合CRRT治療?；颊逧CMO撤機后存活時間超過48 h則認為ECMO治療成功[5]。

本組患者最終存活28例，發(fā)生院內(nèi)死亡62例，存活率為31.11%，院內(nèi)死亡率68.89%，脫機患者均順利康復出院。存活患者ECMO輔助時間平均78.20 h，呼吸機使用時間平147.80 h。ECMO實施期間并發(fā)癥發(fā)生情況：敗血癥19(21.11%)例，肺部感染17(18.89%)例，多臟器功能衰竭20(22.22%)例，腦出血11(12.22%)例，肢體缺血9(10.00%)例。

2 護理

2.1 環(huán)境準備

患者床位應盡量放置在單獨的房間內(nèi)，病房面積應足夠大，以利于搶救團隊人員配合站位，以及各種設備的布置。各種設備布局力求合理，還應方便消毒隔離，預防感染。

2.2 術前護理

術前給予患者適量的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，提高舒適度，以利于進行ECMO的安置，以及后期ECMO治療過程中增加CRRT治療。

2.3 ECMO聯(lián)合CRRT治療的實施

2.3.1 管路連接： ECMO聯(lián)合CRRT的方式包括相互獨立、兩者整合，其中兩者整合又包括濾器連接于ECMO管路中、CRRT機器連接于ECMO管路中。相互獨立和兩者整合各有優(yōu)缺點，兩者整合的兩種連接方式又各有優(yōu)缺點。ECMO連接CRRT主要考慮以下幾個因素：壓力、分流、再循環(huán)、可行性、安全性。本院ECMO管路只有3個接口：泵前、膜前、膜后，因此連接方式主要圍繞這3個接口進行，并根據(jù)患者的個體情況采取合適的連接方式。上ECMO前，請ECMO小組醫(yī)生先預先接好三通及延長管，排除空氣。然后確定ECMO模式是V-A還是V-V，理清ECMO引血端和回血端，區(qū)分好離心泵、氧合器位置，把相應的旁路標記好。排盡旁路空氣，用20 mL注射器抽10 mL鹽水接旁路接口，注意三通開關位置，回抽空氣再推注生理鹽水。PrismaFlex血液濾過系統(tǒng)沖管階段需盡量排盡空氣(各接頭擰緊，預充最后2 min輕輕拍打濾器)，PrismaFlex血液濾過系統(tǒng)準備就緒后再連接ECMO。沖管用輸液器排氣管打死結(jié)，收機時注意鹽水勿完全沖空，避免進入空氣。

2.3.2 壓力報警的處理： 高壓報警時應減緩PrismaFlex血液濾過系統(tǒng)中血流的速度(100～150 mL)，或者建議ECMO小組醫(yī)生下調(diào)ECMO流量。體外肝素抗凝時堵塞管道的風險較小，所以血流速度慢在短時內(nèi)不會造成影響。注意各三通開關位置，積極預防血栓形成。ECMO流量>3.0 L/min時，建議采取膜前引血、泵前回血的連接方式，因為壓力過高，超出CRRT限制，引起正壓報警。

2.4 ECMO系統(tǒng)監(jiān)測

2.4.1 氧合器(人工肺)的觀察[8]： 實時監(jiān)測氧合器前后壓力，人工膜肺的膜前壓力為負壓，負壓值應低于-30 mm Hg；膜后壓力為正壓，應低于300 mm Hg。時刻注意氧合器有無發(fā)生冒泡、有無發(fā)生血漿滲漏，一旦發(fā)生，必要時立即更換管路。此外，還應時刻注意有無血栓形成、空氣栓塞等，如血氣、外周血氧飽和度、外周指尖顏色等氧合功能指標下降，應及時報告醫(yī)生，更換新的氧合器。

2.4.2 灌注流量的監(jiān)測： 初期根據(jù)患者靜脈引流情況，盡量增加灌注量，流速約為2.5～3.0 L/min，盡快償還呼吸衰竭引起的“氧債”，改善身體缺氧情況。ECMO初始時給予75%吸氧濃度，并通過監(jiān)測患者血氣值(PaO2)，逐漸減量。當患者病情穩(wěn)定后，應根據(jù)其心肺功能的恢復情況，逐漸降低流速。灌注量不足的表現(xiàn)包括：中心靜脈壓和平均動脈壓偏低，代謝性酸中毒(pH值下降)，剩余堿(BE)負值增大，PaCO2增高[9]。如果監(jiān)測到灌注流量過高時，要仔細排查管道是否存在扭曲、受到擠壓、打折等。當流速低于1 L/min時，血流動力學保持穩(wěn)定超過2 h，ECMO可以移除。

2.5 溫度的監(jiān)測

治療過程中，采用Warm Touch充氣式患者加溫系統(tǒng)保暖。此系統(tǒng)采用高對流加溫裝置，在患者周圍營造一個小范圍的“暖環(huán)境”，保溫效果好。同時，醫(yī)護人員及時查看ECMO裝置中的水浴加溫設備，密切監(jiān)測水溫及血溫。確?；颊唧w溫維持在36～37 ℃，血液維持在36.5～37.5 ℃。

2.6 血液抗凝處理

ECMO期間血液經(jīng)引流至體外，因此保持足夠抗凝效果又不能有出血傾向意義重大。密切監(jiān)測凝血功能，實時調(diào)整肝素劑量。全程使用微量注射泵持續(xù)給予肝素，調(diào)整激活凝血時間 (ACT)維持在 160～200 s和活化部分凝血活酶時間(APTT)維持在50～70 s。血小板維持在(5～7)×109/L以上，如果血小板含量低于該范圍，則需通過輸注新鮮冷凍血漿或者血小板[10]。ECMO聯(lián)合CRRT治療無需額外特殊抗凝，滿足ECMO抗凝即可。對于無活動性出血的患者，抗凝由ECMO決定。ECMO無肝素或低肝素抗凝時，CRRT局部枸櫞酸鹽抗凝。聯(lián)合治療時應更加關注CRRT抗凝，避免CRRT引血不暢，減少堵管風險。

2.7 循環(huán)和呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

應用ECMO期間，應密切監(jiān)測平均動脈壓(MAP)，維持MAP在50～70mm Hg, 中心靜脈壓(CVP)在5～12 cm H2O。保持氣道暢通，及時有效吸出痰液，保持氣道濕潤，加強肺部理療，促進氣道內(nèi)痰液排出。定期進行肺擴張，避免肺萎縮。采用保護性通氣策略，呼吸機的壓力和吸入氧濃度參數(shù)設置盡量調(diào)低, 避免壓力和高氧對肺造成損傷，使肺處于一種“休息”狀態(tài)。依據(jù)血氣分析結(jié)果，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)和ECMO吸入氧流量。此外，要根據(jù)監(jiān)測結(jié)果積極糾正酸堿平衡失調(diào)，保持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.8 營養(yǎng)支持

ECMO治療期間，請營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者體質(zhì)量及病情評估，通過胃管持續(xù)給予百普力等腸內(nèi)營養(yǎng)，每日1 000～1 500 mL。

2.9 并發(fā)癥的監(jiān)測和護理

治療過程中，部分患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、胃腸道出血、溶血、感染、肢體缺血等并發(fā)癥。ECMO聯(lián)合CRRT治療期間，血小板和凝血因子異常、纖維蛋白減少均可導致凝血功能欠佳，進而引起出血。密切觀察患者瞳孔有無散大等腦出血征象。每4 h通過胃管回抽胃液，通過檢測胃殘留物的顏色評估是否有胃部出血。取糞便標本檢查，監(jiān)測有無腸道出血。密切觀察全身穿刺點、皮膚和黏膜是否有出血或變黃等癥狀，鞏膜是否有黃染現(xiàn)象，尿液隱血試驗陽性等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，則考慮溶血，需要給予對癥治療。每小時觀察引出尿液的量及顏色，如尿液顏色呈濃茶色，則立刻報告醫(yī)生進行對癥處理。每小時評估患者四肢末端溫度和顏色、淺感覺及血液循環(huán)，觀察四肢是否腫脹、僵硬，顏色是否蒼白，尤其是雙下肢，如出現(xiàn)疼痛、腫脹、紫紺等，足背動脈搏動減弱或消失，則考慮下肢深靜脈血栓形成的可能。每小時觀察ECMO管道和氧合器的顏色有無變暗，積極預防血栓形成。做好隔離措施，防止接觸未消毒的物品，積極預防感染。安排專職護士看護，每次操作前做好手衛(wèi)生，嚴格遵循無菌操作原則。傷口局部定時換藥，密切觀察體溫，按需給予血、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.10 心理護理

ECMO治療期間，患者在清醒狀態(tài)下會出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，應做好安撫工作，鼓勵其配合治療。遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥物。告知患者家屬患者目前的狀態(tài)、正在接受的治療方式等，以便獲得家屬的理解與支持。

3 討論

Gadepalli等[11]對68例先天性膈膜疝新生兒患者進行研究，發(fā)現(xiàn)運用ECMO治療后，急性腎損傷發(fā)生率為71%。ECMO患者發(fā)生急性腎損傷后死亡率升高約60%～90%。急性腎損傷的發(fā)生與持續(xù)使用ECMO的時間和患者生存率降低有關。本文采用CRRT聯(lián)合ECMO治療危重癥患者。結(jié)果表明超過30%的患者能夠痊愈出院。糾正急性腎損傷、優(yōu)化CRRT方案可以改善行ECMO治療患者的預后。ECMO治療過程中經(jīng)常需要大量補液，而且上機時體外循環(huán)液體預充量大，故液體負荷過重比較常見?；颊呷萘控摵蛇^重是決定是否啟用CRRT的重要指征。在各種CRRT中，液體負荷過重是死亡率增加、氧合惡化、機械通氣時間延長、住院時間延長的獨立相關因素。CRRT聯(lián)合ECMO方式有：獨立CRRT管路、濾器連接于ECMO管路中、CRRT機器連接于ECMO管路中，這幾種方式各有優(yōu)缺點。獨立CRRT管路的優(yōu)點是操作簡單，能夠減少溶血和缺血風險，但缺點是會增加有創(chuàng)操作、出血和感染風險，同時增加了體外循環(huán)容量和相關治療費用。ECMO管路和CRRT管路整合的優(yōu)點是減少有創(chuàng)操作，降低出血、感染風險，減少體外循環(huán)容量、費用，缺點是增加溶血的風險，且操作相對復雜[12]。濾器連接于ECMO管路中的優(yōu)勢是簡單、便宜，不足是無壓力監(jiān)測、不能調(diào)節(jié)血流、不能調(diào)節(jié)超濾量。CRRT機器連接于ECMO管路中的優(yōu)勢是有壓力監(jiān)測、能夠調(diào)節(jié)血流量和超濾量，不足是操作復雜、費用高昂。ECMO連接CRRT需要考慮以下幾個因素：壓力、分流、再循環(huán)、可行性、安全性[13]。本院ECMO管路只有3個接口：泵前、膜前、膜后，因此連接方式主要圍繞這3個接口進行。ECMO聯(lián)合CRRT是兩者的技術的整合，實現(xiàn)對危重癥患者機體支持的新治療模式[14]。該技術的主要優(yōu)點是易于獲得，無需額外抗凝過程即可應用CRRT，防止?jié)撛诘难鲃恿W紊亂，并使用更大的血液濾過器增加溶質(zhì)清除率和液體過載[14]。

使用ECMO患者合并急性腎損傷的風險較高，且急性腎損傷是增加患者死亡率的獨立因素。CRRT對患者的血流動力學干擾最小，能夠持續(xù)清除患者體內(nèi)毒素，維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，還能夠保證重癥患者營養(yǎng)供給，也可以輸入血液制品及其他重癥患者所需要的靜脈治療藥物。ECMO聯(lián)合CRRT治療危重癥患者中，相關設備管路正確連接與維護、對血液抗凝的密切監(jiān)測和管理、灌注量監(jiān)測是治療成功的關鍵。護理人員需要不斷積累經(jīng)驗，在熟練掌握ECMO護理措施的基礎上，應進一步了解CRRT治療的原理，熟練掌握在聯(lián)合治療時容易發(fā)生的并發(fā)癥以及可能產(chǎn)生的突發(fā)意外情況，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進危重癥患者康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。