造口治療師（ET）在多學(xué)科協(xié)作治療（MDT）中的臨床實踐進展

馬輝

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021

造口治療師（enterostomal therapist，ET）誕生于上世紀70 年代，其誕生之初特指腸造口治療師，即為腸造口者提供造口護理、預(yù)防和治療造口并發(fā)癥，以及為造口者及家屬提供心理咨詢的?？谱o士。隨著護理內(nèi)涵的發(fā)展，造口治療師的工作內(nèi)容已經(jīng)從單純的腸造口護理拓展到造口、傷口、瘺管、血管性潰瘍、壓力性潰瘍、神經(jīng)源性創(chuàng)面和大小便失禁等的護理范疇。1992 年，造口治療師改稱為創(chuàng)傷、造口、失禁護理師（wound ostomy continence nurses，WOC），其定義及職責(zé)亦更加明確，是指接受過專業(yè)培訓(xùn)并從事造口護理、傷口護理、失禁護理的臨床?？谱o士，其主要職責(zé)包括：負責(zé)腹部造口的護理，預(yù)防及治療造口并發(fā)癥，負責(zé)慢性傷口和大小便失禁的護理，為患者及家屬提供咨詢服務(wù)和心理護理，制定個性化的護理方案，最大程度減輕患者痛苦，幫助其提高生活質(zhì)量[1-5]。作為國際上較早和國內(nèi)最早發(fā)展的?？谱o士，其工作內(nèi)容已逐漸與多個學(xué)科領(lǐng)域交叉，在提升醫(yī)療護理質(zhì)量和改善患者健康狀況中發(fā)揮了重要的作用。目前，ET 除在造口傷口門診工作外，還在普通外科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、燒傷科、重癥監(jiān)護室、骨科等多個?？崎_展工作。

多學(xué)科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT）通常是2個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作小組，通過定期會議的形式，針對某種疾病提出患者的最佳治療方案。這種模式實現(xiàn)了以患者為中心、以多學(xué)科專家組為依托的有機結(jié)合，可保障患者得到規(guī)范、個體化的診療方案[6]。相比單學(xué)科診療模式，其具有可以合理利用醫(yī)療資源、高效、規(guī)范化、系統(tǒng)化等優(yōu)勢。隨著MDT 的推廣應(yīng)用，護理已逐步成為當(dāng)中的重要組成部分，臨床壓力性損傷、糖尿病足、失禁、造口及周圍皮膚并發(fā)癥、外科術(shù)后傷口感染等患者往往病情復(fù)雜、治療時間長，其治療需要多學(xué)科團隊的密切配合，其中ET可發(fā)揮重要的作用：可以提升造口自我護理能力、減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，可以減輕傷口伴發(fā)的疼痛、縮短傷口愈合的時間、加快慢性傷口的愈合速度，可以改善加重尿失禁的社會環(huán)境因素，最終減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量[7-20]。本文結(jié)合文獻和目前臨床實際，將ET在MDT中的臨床實踐進展做一綜述。

1 ET在造口MDT中的工作成果

造口護理是ET 最初也是最重要的工作內(nèi)容之一。造口是指患者因消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，需要通過外科手術(shù)將肛門或尿道移至腹壁形成一個排泄口，以達到腸道減壓、減輕梗阻、保護遠端腸管吻合后免受損傷，促進腸道、泌尿道疾病痊愈，甚至挽救患者生命的目的。這類患者需要在造口處粘貼造口袋收集排泄物，醫(yī)學(xué)上稱為“造口人”[21]。造口患者身體外形發(fā)生了變化，排泄物不能隨意控制，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒。另外，造口患者出院后很容易產(chǎn)生與造口相關(guān)的各種并發(fā)癥，增加患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)适詈蜕缃坏挠職鈁22]。ET 在造口護理中發(fā)揮著重要的作用，以ET 主導(dǎo)的MDT 取得了良好的效果。有關(guān)ET 在造口患者MDT 團隊中工作成果的多個研究表明，ET 在腸造口患者術(shù)前造口咨詢、造口位置選擇、圍手術(shù)期護理、造口相關(guān)并發(fā)癥處理、提供心理咨詢及術(shù)后造口延續(xù)護理均發(fā)揮了積極作用，ET主導(dǎo)的MDT 可以充分利用各?？频尼t(yī)療資源，有助于患者建立信心、維持正常的工作職能和社交活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我護理能力和優(yōu)化生活質(zhì)量[23-28]。熊柱鳳等[29]探討了ET主導(dǎo)的臨床多學(xué)科合作（MDT）管理模式在輸尿管皮膚造口患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組（實施ET主導(dǎo)的MDT 管理模式行膀胱全切輸尿管皮膚造口患者）復(fù)診率（94.9%vs.63.5%，P＜0.05）、患者及家屬滿意度（97.4%vs.88.2%，P＜0.05）均高于對照組（未實施ET 主導(dǎo)的MDT 管理模式行膀胱全切輸尿管皮膚造口患者），而輸尿管皮膚造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（1.28%vs.11.7%，P＜0.05）。ET主導(dǎo)的MDT 管理模式，提高了輸尿管皮膚造口患者復(fù)診依從性，減少了造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生，改善了輸尿管皮膚造口患者生活質(zhì)量，進一步提高了患者及家屬滿意度。ET 以其專業(yè)的造口護理知識幫助腸造口及泌尿造口患者提高生活質(zhì)量，同時為MDT 的其他成員制定治療方案提供參考意見，在造口MDT中發(fā)揮了重要的作用。

2 ET在傷口MDT中的工作成果

傷口，尤其是疑難傷口具有復(fù)雜性、差異性，以及治療結(jié)果難預(yù)測性等特點，因此傷口處理風(fēng)險高、護理難度大，醫(yī)療費用高。且由于引起傷口的原因不盡相同，其治療除需處理創(chuàng)面外，亦需積極的原發(fā)病治療、營養(yǎng)支持及護理等多?？频木C合治療，ET 對難愈性、復(fù)雜性疑難傷口護理起著至關(guān)重要的作用。張其健等[30]分析了ET主導(dǎo)的MDT傷口處理風(fēng)險管理實施的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過制定一系列傷口護理風(fēng)險防控措施，最大程度地保障了護理安全，加強了醫(yī)護溝通，大大增加自行就診及醫(yī)囑轉(zhuǎn)診患者的就診人次，有效降低了不良事件的發(fā)生率，提高了患者滿意率和提升了傷口處理水平。黃海燕[31]報道了1例感染性休克合并高血糖致深部組織壓力性損傷患者的護理經(jīng)驗，認為ET參與的MDT共同制定傷口清創(chuàng)及敷料選擇方案，配合疼痛管理、血糖管理、營養(yǎng)支持等綜合治療，有效促進了患者壓力性損傷創(chuàng)面的愈合。劉麗麗等[32]研究ET 參與的MDT 應(yīng)用于糖尿病慢性傷口的護理效果，結(jié)果顯示采用行動研究法，在識別問題后，按照“計劃、行動、觀察、反思”的螺旋循環(huán)進行，制定糖尿病慢性傷口患者護理措施后，傷口治愈率上升，患者在第14 天和第28 天時傷口面積、深度、傷口滲液pH值均變?。ň鵓＜0.05），100%肉芽組織覆蓋傷口床的時間和傷口治愈時間均縮短（均P＜0.05）。研究認為該模式可促進研究者和實踐者逐步改進實踐方法，使糖尿病慢性傷口護理措施能夠更加適用于臨床，提高護理質(zhì)量，使糖尿病慢性傷口患者受益。張麗等[33]報道1例重大車禍致腹部閉合傷（腹膜后廣泛挫傷、乙狀結(jié)腸漿肌層剝脫壞死、小腸缺血壞死、術(shù)后腹部切口全層裂開合并多處腸瘺）的護理經(jīng)驗：通過開展醫(yī)護一體化的MDT【國外傷口專家及院內(nèi)ET 指導(dǎo)，嚴密觀察病情，有效收集腸漏液，處理傷口及周圍皮膚，合理的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持；采用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念、改進造口袋粘貼方法等措施相結(jié)合的聯(lián)合處置；用異種脫細胞真皮基質(zhì)敷料（人工皮），銀離子、造口護膚粉和3M 無痛保護膜替代了傳統(tǒng)紗布的換藥方式，以及腸內(nèi)營養(yǎng)液恰到好處的干預(yù)；并給予了心理護理、疼痛護理、腸外營養(yǎng)支持及抗炎治療】可縮短住院時間和減少住院費用，緩解患者的心理壓力，促進了傷口及腸瘺的愈合。呂素君等[34]報道了下肢脫套傷患者MDT 的體會，認為傷口治療師負責(zé)正確評估傷口，按照“TIME”原則，清創(chuàng)、控制感染、維持濕性平衡，保護傷口邊緣皮膚，進行傷口床的準備的MDT 在減輕患者疼痛、消除心理障礙、促進傷口愈合、維持患者肢體功能和形象方面起到了積極作用。蔣琪霞等[35]分析ET參與的跨學(xué)科團隊合作處理復(fù)雜傷口的方法和效果，結(jié)果提示患者總體治愈率提高了13.6%（P＜0.05），平均愈合時間縮短了25.7 d（P＜0.05）。ET 參與的跨學(xué)科團隊合作模式有助于提高復(fù)雜傷口治愈率、縮短愈合時間，是提高傷口護理效果的可行方法。孫紅等[36]探討ET 參與的多學(xué)科護理團隊工作模式對傷口治療護理的效果，結(jié)果護士處理傷口工作量增加了49.6%，醫(yī)、護、患三方滿意度分別提高了18.2%、31.2%、22.0%，促進了醫(yī)護合作團隊文化的建設(shè)及傷口護理專業(yè)化進程，使醫(yī)、護、患三方受益。夏瀾等[37]探討ET 參與的傷口造口失禁患者MDT的干預(yù)效果，結(jié)果顯示MDT干預(yù)組慢性傷口愈合度、壓力性潰瘍情況和疼痛情況均優(yōu)于常規(guī)護理組（均P＜0.05）；MDT干預(yù)組治療效果評分、服務(wù)態(tài)度評分、醫(yī)患溝通評分和總分高于常規(guī)護理組（均P＜0.05）；MDT 干預(yù)組生理、心理領(lǐng)域得分和總分高于常規(guī)護理組（均P＜0.05）。ET 參與的MDT 干預(yù)在傷口造口失禁患者的應(yīng)用能有效提高患者預(yù)后。謝小紅等[38]采用以ET 為主導(dǎo)的MDT，培訓(xùn)ICU護士掌握壓力性損傷的預(yù)防知識、提高對壓力性損傷高風(fēng)險患者的重視程度及增強預(yù)防性護理行為的能力等，結(jié)果顯示ET以其掌握的?？浦R和技能為危重患者提供個性化、規(guī)范化、連續(xù)性的壓力性損傷防治管理，可明顯降低院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率，并有效提高ICU 護理團隊對于壓力性損傷患者的整體預(yù)見護理能力。劉詩敏等[39]總結(jié)1例頸椎術(shù)后傷口感染伴棘突外露患者的處理經(jīng)驗，提出由主管醫(yī)生、責(zé)任護士、ET 和營養(yǎng)師組成多學(xué)科協(xié)助團隊共同制定全身抗感染治療、局部傷口處理、營養(yǎng)支持和個性化護理及健康宣教等處理方案可以有效縮短住院時間、減少治療費用并促進了醫(yī)療資源的有效利用，為難愈合性感染傷口的治療提供一個新的診治模式。Beinlich等[40]通過制定一個ET參與的MDT計劃來解決預(yù)防醫(yī)院獲得性壓力性損傷的問題，結(jié)果顯示該計劃可以改善醫(yī)護人員對致病因素的不完全了解、確定傷口病因方面的混亂、分期不正確、Braden 量表評分不準確以及預(yù)防干預(yù)措施應(yīng)用不一致等情況，有效地預(yù)防了壓力性損傷的發(fā)生。同樣的，有學(xué)者[41]提出，將ET納入MDT制定壓力性損傷預(yù)防的方案，優(yōu)化壓力性損傷傷口的創(chuàng)面管理計劃可以有效降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率。Schroeder等[42]研究結(jié)果提示ET 參與預(yù)防鼻胃管相關(guān)的醫(yī)院獲得性壓力損傷循證指南的MDT 創(chuàng)建、實施并評估和監(jiān)測策略的有效性，成功地減少了鼻胃管相關(guān)的醫(yī)院獲得性壓力損傷。Brooke 等[43]研究表明由NSWOC、傷口護理專家和醫(yī)生組成的跨專業(yè)團隊有效的管理系統(tǒng)提供皮膚保護，能最大程度地減少疼痛，防止創(chuàng)傷，方便患者活動，并將腸大腸瘺（EAF）排出物與傷口床隔離。傷口護理往往涉及多學(xué)科，ET主導(dǎo)或參與的MDT促進了傷口治療和護理的進一步發(fā)展，在傷口的創(chuàng)面管理、促進愈合和功能修復(fù)等方面發(fā)揮了重要的作用。

3 ET在失禁MDT中的工作成果

失禁包括大便失禁（即肛門失禁，是指糞便及氣體不能隨意控制，不自主地流出肛門外，為排便功能紊亂的一種癥狀）和尿失禁（是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出）。失禁是常見的臨床癥狀，如果護理不當(dāng)，容易產(chǎn)生失禁性皮炎，會陰部、骶尾部皮膚炎癥及壓力性潰瘍等并發(fā)癥。ET 在失禁護理工作中起著重要的作用，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。由于失禁的病因復(fù)雜，往往涉及多學(xué)科，單一的學(xué)科治療往往不能滿足治療需求。既往Hiser[20]的研究顯示ET作為MDT的一員，在評估和管理家庭環(huán)境中的失禁患者方面具有獨特的地位，其在評估和治療大小便失禁的各個方面和改善或根除大小便失禁方面也取得長期的成功。采用由ET主導(dǎo)的MDT管理家庭失禁，通過向多學(xué)科工作人員提供必要的教育，使他們能夠推廣和使用對患者可用的各種治療方案，從而改善或治愈大多數(shù)大小便失禁患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。另外ET參與的多學(xué)科小組可以確定尿失禁的生理原因，削弱導(dǎo)致尿失禁的社會和環(huán)境因素作用，并協(xié)助患者達到最佳的可控水平。多學(xué)科方法的成功往往取決于其成員的貢獻，以及醫(yī)患雙方的共同努力[44-46]。ET 可在失禁MDT中發(fā)揮重要作用，今后可考慮將ET主導(dǎo)或參與的MDT更多應(yīng)用在臨床中。

4 展望

以ET為主導(dǎo)的MDT是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的高級護理臨床實踐形式之一。越來越多專科領(lǐng)域的學(xué)者提倡ET參與MDT管理造口、傷口和失禁，此模式整合了患者從入院到出院的全過程管理，借助多學(xué)科協(xié)作團隊共同探討制定治療和預(yù)防策略，指導(dǎo)臨床工作，最終使患者和醫(yī)務(wù)人員均獲益。這種由ET參與的既高度分化又高度綜合，而以高度綜合為主的多學(xué)科團隊合作模式解決問題是醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢。通過采取有效的多學(xué)科合作模式，能夠在最短時間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員，明確統(tǒng)一理念，部署統(tǒng)一工作流程與要求，施行統(tǒng)一治療方案，使對患者的救治效率更高，安全性更強，有效性更明顯。同時，能夠更有利于醫(yī)療管理部門進行專業(yè)化管理，利于進行人力調(diào)控，使有限的人力資源發(fā)揮最大的作用與功效[32]。但是，我國目前有超過百萬名的造口患者，而ET 的數(shù)量仍遠遠無法滿足廣大患者的需求，與此同時，發(fā)展ET事業(yè)和推進其在MDT中的作用仍有些許問題有待解決：首先，ET 的定位在我國還比較模糊，在臨床工作中的受重視程度不足；此外，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，ET 開展工作需要承擔(dān)一定的醫(yī)療風(fēng)險，但缺少相應(yīng)的法律法規(guī)保障其安全；再者，ET 相關(guān)的培訓(xùn)與管理制度仍有待建立健全。這有待于多維度、多層面、多部門的合理統(tǒng)籌規(guī)劃，尋求優(yōu)化方案，使ET可以更好地服務(wù)更多患者，幫助他們改善健康狀況、提高生活質(zhì)量。