關(guān)于新型冠狀病毒肺炎疫情期間急診結(jié)腸鏡診療的幾點思考

樓征，于冠宇，劉鵬，張衛(wèi)

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

已經(jīng)有報道新型冠狀病毒（COVID-19）感染的肺炎可以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)就診，并且在糞便和血液標本中均已檢測出COVID-19病毒。在我國發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》已明確指出：COVID-19 經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]。此外，糞口途徑傳播尚不能完全排除。結(jié)腸鏡診療操作是診治結(jié)直腸疾病的重要手段，但由于在操作過程中會產(chǎn)生大量氣溶膠，加上糞便和血液的污染，疫情期間整個操作過程存在較高的COVID-19 交叉感染風(fēng)險。以2003 年SARS 疫情期間為例，當時行結(jié)腸鏡檢查的患者數(shù)量減少48%[2]。而此次COVID-19 病毒較2003 年SARS 病毒傳染性更強，院內(nèi)感染率超過40%[3]，因此，目前大多數(shù)醫(yī)院已停止門診結(jié)腸鏡診療操作以降低感染風(fēng)險。但在疫情期間，我們經(jīng)常會遇到結(jié)直腸癌引起的腸梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、保守治療無效的下消化道大出血等急癥患者需行急診結(jié)腸鏡診療操作，如何在嚴防嚴控疫情期間合理、安全、有效地進行結(jié)腸鏡診療操作，是醫(yī)務(wù)人員必須要面對和解決的重要問題。筆者根據(jù)本中心結(jié)腸鏡診療經(jīng)驗，就疫情期間安全開展結(jié)腸鏡診療工作提出幾點建議，供同道參考。

1 疫情期間結(jié)腸鏡診療原則及急診指征

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情期間，對門診及預(yù)約患者，應(yīng)做好疫情防控宣教工作，非急救診療的患者，在充分評估患者病情的前提下，指導(dǎo)延后行結(jié)腸鏡檢查，可待疫情穩(wěn)定后，擇期行內(nèi)鏡下相關(guān)診療。當患者出現(xiàn)以下情況時，可行急診結(jié)腸鏡診療，包括：（1）結(jié)直腸癌所致腸梗阻患者，當保守治療無效而又暫時無法住院接受手術(shù)治療時，可先進行腸鏡下支架置入術(shù)緩解梗阻癥狀；（2）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，無明顯腸壞死、腸穿孔及腹膜炎表現(xiàn)，需通過結(jié)腸鏡進行松解復(fù)位；（3）保守治療無效的下消化道大出血；（4）其他經(jīng)臨床評估需行結(jié)腸鏡操診療的緊急情況。

對于確需行急診結(jié)腸鏡診療的患者，按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》診斷標準進行診斷[1]，對于已確診或疑似NCP 的患者，原則上應(yīng)在固定操作間，最好能放置在負壓操作間內(nèi)實施操作，若不具備上述條件，則需在操作間內(nèi)設(shè)置消毒通風(fēng)設(shè)備，若患者因病情危重?zé)o法前往內(nèi)鏡檢查室，慎重選擇床邊結(jié)腸鏡操作。對于非感染患者，按疫情期間診療操作規(guī)范執(zhí)行。

2 結(jié)腸鏡診療工作管理要求

2.1 細致進行術(shù)前評估

在疫情未結(jié)束之前，問診時除需常規(guī)收集結(jié)直腸疾病的相關(guān)信息外，還應(yīng)詳細詢問患者的流行病學(xué)史，特別是患者及家屬近期有無進出疫源地或接觸疫區(qū)人員，所在社區(qū)街道有無疑似或確診病例等，對有高危接觸史的患者需提高警惕。此外，還應(yīng)注意詢問有無發(fā)熱、干咳、呼吸困難等NCP 常見表現(xiàn)。就診患者常規(guī)進行血常規(guī)及胸部CT檢查，若患者有疑似表現(xiàn)，應(yīng)按照NCP 防控原則引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診。診斷為疑似或確診病例后，應(yīng)立即按國家規(guī)定進行隔離并上報。若初篩未發(fā)現(xiàn)問題的，上級醫(yī)生應(yīng)復(fù)核相關(guān)信息無誤后安排結(jié)腸鏡操作。

2.2 實行通道分流制度

醫(yī)護人員走醫(yī)護通道，患者及陪同家屬走患者通道。患者及家屬應(yīng)戴防護口罩后進入診療區(qū)域，所有患者及家屬進入候診區(qū)前需用快速手消毒劑消毒雙手。嚴禁患者、家屬及其他任何陪同人員在無消毒防護狀態(tài)下進入消化內(nèi)鏡中心診療區(qū)。

2.3 加強結(jié)腸鏡操作醫(yī)護人員自身防護[4]

操作間人數(shù)應(yīng)限制在所需醫(yī)生、護理、技師等工作人員的最低數(shù)量。根據(jù)不同崗位工作人員的暴露風(fēng)險，因人而異，采取分級防護措施，加強醫(yī)護人員的科學(xué)防護，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險。

（1）預(yù)約臺工作人員加穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、工作帽；（2）操作醫(yī)生、擔(dān)任助手的護士或技師：必須穿工作服、醫(yī)用防護服（一次性）、防滲透隔離衣、戴醫(yī)用防護帽、N95或醫(yī)用外科口罩、護目鏡/防護面屏、雙層手套、鞋套等；（3）洗消人員：穿工作服、醫(yī)用防護服（一次性）、戴醫(yī)用防護帽、N95 及以上級別醫(yī)用防護口罩、護目鏡/防護面屏、手套和長袖加厚橡膠手套，必要時，加穿防水圍裙/防水隔離衣、鞋套/靴套；（4）結(jié)腸鏡檢查時獲取的組織標本，應(yīng)設(shè)置固定區(qū)域進行存放；（5）結(jié)腸鏡檢查的報告應(yīng)由助手進行書寫，避免交叉感染；（6）標本運送人員：穿工作服、戴醫(yī)用防護帽、N95或醫(yī)用外科口罩，用標本轉(zhuǎn)運箱進行標本運送；（7）操作結(jié)束后：正確脫隔離衣和防護用品，脫摘后立即洗手或進行手部消毒，嚴禁以戴手套替代洗手。

3 結(jié)腸鏡診療操作要點

3.1 梗阻性疾病

結(jié)直腸癌及乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是大腸梗阻最常見的病因。由于目前尚缺乏NCP 患者的組織學(xué)檢查結(jié)果，因此，NCP 患者大腸組織學(xué)變化及腸道組織中病毒情況尚不明確。依據(jù)既往SARS對腸道侵犯研究結(jié)果表明，通過結(jié)腸鏡或尸檢獲得的腸道活檢標本顯示腸道上皮細胞可被SARS冠狀病毒侵染，并存在活躍的病毒復(fù)制[5]。結(jié)腸鏡金屬支架置入術(shù)在梗阻性結(jié)直腸疾病的急診處理中安全、有效、省時[6-7]，但在操作過程中進行組織活檢、支架置入或在扭轉(zhuǎn)復(fù)位成功后梗阻得以解除時，加之腸鏡操作過程中反復(fù)注氣可導(dǎo)致大量氣溶膠的產(chǎn)生，混有血液的糞便會呈噴射狀從肛門排出，增加了氣溶膠和糞口傳播的概率。因此，在疫情期間進行結(jié)腸鏡操作時，需加強肛門周圍防護，如利用成人尿墊遮擋會陰部，在腸鏡檢查前應(yīng)用2 000 mL 溫生理鹽水低壓灌腸，確保梗阻點遠端腸腔清潔，在操作過程中盡量減少注氣，并可適當減少組織活檢次數(shù)。

3.2 出血性疾病

目前已在NCP 患者血液中分離出活性病毒，因此，對于結(jié)直腸出血性疾病患者行結(jié)腸鏡檢查風(fēng)險較大。檢查前應(yīng)進行溫生理鹽水灌腸，隨后迅速進行檢查，找到出血點后可采取電凝或上止血夾的方式進行止血。止血完成后，建議用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，并盡量吸盡殘余血液，以便術(shù)后觀察。

4 治愈出院患者的結(jié)腸鏡檢查時機

對于NCP 治愈出院者何時才能接受結(jié)腸鏡檢查目前尚無明確要求。按照2003 年SARS 研究結(jié)果，在癥狀出現(xiàn)后10 周仍能在患者糞便中檢出SARSCoV RNA[5]。目前已在NCP 患者糞便中分離到活病毒，但對于符合臨床出院標準的患者目前尚沒有關(guān)于糞便中檢出活病毒或病毒核酸最長時間的報告?！吨腥A醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會在新冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導(dǎo)意見》中指出：“對于新型冠狀病毒感染肺炎治愈出院者，若確需盡快行消化內(nèi)鏡診療，在短期內(nèi)可予以相關(guān)內(nèi)鏡診療，且應(yīng)出具相關(guān)證明材料”[4]。

在當前疫情防控的關(guān)鍵時期，結(jié)腸鏡診療操作需嚴格按照“明病史，嚴指征，強防護，細操作”的原則，對于梗阻性結(jié)直腸疾病、下化道大出血等急診患者，應(yīng)該積極進行結(jié)腸鏡下診治，同時加強防護意識，全方位做好防控工作，安全有效開展急診患者結(jié)腸鏡診療工作。