經皮內鏡下改良經椎間孔入路技術治療腰椎側隱窩狹窄癥

晏榮保 劉楊 趙鵬 尹遜屹 祁全

自 Schubert 等[1]首次報道經皮椎間孔鏡 ( transforaminal endoscopic spine system，TESSYS ) 技術以來，隨著脊柱微創(chuàng)技術、內鏡理念及設備的迅猛發(fā)展，經椎間孔入路技術成為解決腰椎側隱窩狹窄癥的理想方式之一。與傳統(tǒng)開放手術相比，經椎間孔入路微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小、麻醉風險小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢[2-4]。然而，TESSYS 技術相關的經皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程需要依賴 X 線透視監(jiān)測以實現間接可視化相關組織結構。手術期間，X 線輻射可能對外科醫(yī)生和患者的健康造成損害[5-6]。為此，本研究改進和簡化 TESSYS 技術的經皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程，提出一種新型改良經椎間孔入路技術。2016 年 1 月至 2017 年 6 月，我院采用改良經椎間孔入路技術和常規(guī)經椎間孔入路技術治療 82 例單節(jié)段腰椎側隱窩狹窄癥患者，獲得良好效果，報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 45～85 歲；( 2 ) 具有明顯的單側根性腿痛或間歇性跛行癥狀；( 3 ) CT 和MRI 證實的單節(jié)段腰椎側隱窩狹窄，伴有或不伴有椎間孔狹窄或間盤突出；( 4 ) 經過至少 3 個月的保守治療無效或癥狀反復發(fā)作；( 5 ) 自愿參與該項研究并按時完成隨訪項目。

2. 排除標準：( 1 ) 非側隱窩狹窄引起的腿痛或跛行癥狀；( 2 ) 同一腰椎節(jié)段既往手術史；( 3 ) 以中央型腰椎管狹窄為主，腰椎失穩(wěn)或馬尾綜合征； ( 4 ) 高髂嵴、椎間孔嚴重狹窄等造成經椎間孔穿刺困難；( 5 ) 急性炎癥、感染、骨折或腫瘤等。

二、一般資料

本研究共納入 82 例，其中，45 例接受改良經椎間孔入路手術 ( 簡稱改良組 )，37 例接受常規(guī)經椎間孔入路手術 ( 簡稱常規(guī)組 )。改良組和常規(guī)組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。所有患者術前均簽署知情同意書，手術由一位資深外科醫(yī)生完成。

三、手術方法

1. 改良經椎間孔入路技術：患者取俯臥位，側后方手術入路。C 型臂 X 線機腰椎正位透視定位手術節(jié)段，并標記后正中線、椎間隙上下緣、髂嵴。L3～4穿刺點定位于相應椎間隙水平與后正中線旁 8～10 cm 交匯處，L4～5與 L5～S1穿刺點距中線 10～14 cm。術區(qū)消毒鋪單，1% 利多卡因進行浸潤麻醉后引入穿刺針，穿刺針定位于目標手術節(jié)段 Kambin 三角[7]或上關節(jié)突腹側的大致位置，C 型臂 X 線機腰椎正、側位透視確定穿刺針位置滿意。尖刀切開穿刺點皮膚形成 0.8 cm 切口，置入導絲并保持原位。循導絲方向置入多級擴張?zhí)坠?，逐級擴張軟組織后置入工作套筒，拔除導絲和擴張?zhí)坠埽詈蠼浌ぷ魈淄仓萌胱甸g孔鏡。

表 1 改良組和常規(guī)組患者的一般資料Tab.1 General information of the two groups

狹窄改良組( n = 45 ) 31 / 14 64.24±9.7226.28±3.18 7∶25∶13 常規(guī)組( n = 37 ) 20 / 17 63.49±9.5226.51±3.00 7∶20∶10 12 t / χ2 值 1.900 0.355 -0.384 0.168 0.501 P 值 0.168 0.724 0.702 0.919 0.479

用鏡下髓核鉗清除椎間孔內脂肪組織，低溫等離子射頻刀頭止血，調整工作通道并配合使用髓核鉗和射頻刀頭沿外上方向探查上關節(jié)突。上關節(jié)突具有如下特點：腹側為硬膜外間隙，頭側為關節(jié)囊結構，尾側可探及下位椎弓根。使用鏡下環(huán)鋸置入內鏡通道中進行腰椎間孔擴大成形。切除上關節(jié)突腹側骨質及部分下關節(jié)突骨質，直至獲得滿意的椎間孔成形并暴露肥厚的黃韌帶組織。切除部分下位椎弓根并暴露狹窄的側隱窩，適當去除側隱窩骨質進行減壓。最后，切除椎體后緣骨贅。上述骨性減壓過程均可借助動力磨鉆系統(tǒng)完成。借助鏡下工具，去除走行神經根背側及外側增厚的黃韌帶，細致探查側隱窩區(qū)域，進行神經根背側及外側減壓。調節(jié)工作套管位置，探查突出椎間盤并摘除，經過纖維環(huán)撕裂口，徹底鉗取突出的椎間盤內髓核組織，完成神經根腹側減壓后行射頻消融纖維環(huán)成形術。最后使用神經探子鏡下探查神經根減壓程度。減壓徹底后取出手術器械，絲線縫合切口后覆蓋無菌敷貼。

2. 常規(guī)經椎間孔入路技術：如前所述[8-10]，患者取俯臥位和局麻下手術。C 型臂 X 線機腰椎正、側位透視確定穿刺點。透視下逐步引入穿刺針，確保穿刺針位于上關節(jié)突尖部位置。位置滿意后使用多級擴張?zhí)坠苤鸺墧U張軟組織。撤去擴張?zhí)坠懿⒅鸺壱氕h(huán)鉆。在 C 型臂 X 線機透視監(jiān)視下，使用多級環(huán)鉆行椎間孔擴大成形。獲得滿意成形后引入椎間孔鏡進行減壓操作，后續(xù)操作過程與改良組相似。

四、觀察指標

記錄術中透視次數、內鏡引入時間 ( 從穿刺開始到椎間孔鏡完成置入 )、手術時間、術中出血量和住院時間。使用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估腿痛的程度[11]，使用 Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI ) 評估腰部功能[12]，末次隨訪時使用改良 MacNab 標準評估臨床治療效果[13-14]。患者住院期間完成術前及術后第 1 天的腿痛 VAS 和 ODI。其后通過門診復查、電話和電子郵件進行術后隨訪。

五、統(tǒng)計學處理

使用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用x-±s表示。計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗，等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

結 果

一、臨床結果

所有手術均順利完成，不需要術中更換手術方式。改良組術中透視次數、內鏡引入時間、手術時間和術中出血量均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )。兩組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表 2 改良組和常規(guī)組患者的臨床結果比較Tab.2 Comparison of clinical outcomes between the two groups

二、隨訪結果

改良組和常規(guī)組中，術后 1 天、1 個月、3 個月、6 個月及 12 個月的腿痛 VAS 和 ODI 較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )，而兩組各時間點上腿痛 VAS 和 ODI 比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 ) ( 表 3 )。

末次隨訪時采用改良 MacNab 標準比較手術效果。改良組隨訪時間為 ( 18.76±1.87 ) 個月，常規(guī)組隨訪時間為 ( 18.35±1.55 ) 個月，差異無統(tǒng)計學意義 (t=1.050，P=0.297 )。改良組優(yōu) 15 例，良 24 例，可 5 例，差 1 例，優(yōu)良率 86.67%；常規(guī)組優(yōu) 11 例，良 20 例，可 5 例，差 1 例，優(yōu)良率 83.78%， MacNab 標準比較差異無統(tǒng)計學意義 (z=-0.434，P= 0.664 )。

表 3 改良組和常規(guī)組患者的腿痛 VAS 評分和 ODI 評分比較Tab.3 Comparison of VAS and ODI between the two groups

三、復發(fā)和手術并發(fā)癥

隨訪期間改良組和常規(guī)組中各有 2 例癥狀復發(fā)，復發(fā)率分別為 4.44% 和 5.41%，兩組復發(fā)率相比差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.0400，P=0.841 )。其中 2 例再次接受經椎間孔入路手術，另外 2 例接受開放腰椎后路減壓融合手術，獲得滿意效果。

改良組和常規(guī)組中均未觀察到永久性神經根損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液滲漏、硬膜外血腫或感染等并發(fā)癥。然而，常規(guī)組中有 1 例 ( 2.70% ) L5～S1側隱窩狹窄患者出現術后感覺遲鈍，給予藥物及理療后 3～4 周癥狀完全緩解。

討 論

一、改良經椎間孔入路技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的安全性

常規(guī) TESSYS 技術首先進行經皮靶向穿刺，該過程要求透視引導下穿刺針穿過狹窄的椎間孔并到達上關節(jié)突尖部附近。手術醫(yī)生依靠既往手術經驗和技巧使穿刺針到達預定滿意位置，學習曲線陡峭[15]。其次，椎間孔擴大成形時，多級環(huán)鉆去除關節(jié)突骨質的同時與椎間孔內軟組織、硬脊膜和神經根接觸，引起醫(yī)源性出口神經根損傷的風險[16]。為此，筆者簡化和改良常規(guī)的 TESSYS 技術，提出一種新型的改良經椎間孔入路技術。該技術包括以下步驟：“非精準”經皮靶向穿刺，鏡下探查上關節(jié)突，腰椎間孔擴大成形術，部分椎弓根切除術，側隱窩骨性減壓，腹側椎體后緣骨贅切除術，神經根背側、外側及腹側減壓、探查神經根減壓程度。該技術強調在經皮靶向穿刺時的“非精準定位”和鏡下直視進行椎間孔擴大成形。經皮穿刺時，穿刺針定位于 Kambin 三角或上關節(jié)突腹側的大致位置，而不要求準確到達上關節(jié)突尖部，這可能比常規(guī) TESSYS 技術的精準經皮靶向穿刺容易得多。隨后經多級擴張?zhí)坠軘U張軟組織后引入椎間孔鏡，依靠鏡下識別探查上關節(jié)突尖部和鏡下環(huán)鉆或高速磨鉆去除關節(jié)突骨質而完成椎間孔成形，而不需要常規(guī) TESSYS 技術中所必需的透視引導定位。依賴直視下探查上關節(jié)突尖部比依賴透視下定位上關節(jié)突更加安全、便捷和精準。

Ahn[17]指出，引入穿刺針、工作套管和椎間孔擴大成形術是常規(guī)經椎間孔入路手術中最可能損傷神經根的手術步驟。在改良經椎間孔入路技術中，局部麻醉下患者全程清醒，能夠在手術器械接觸神經根時及時提供疼痛反饋，降低損害神經根的風險；腰椎間孔成形時，調節(jié)工作套管位置可將神經根推移出環(huán)鉆工作區(qū)，起到隔離和保護的作用；直視下鏡下椎間孔成形確保只切除部分關節(jié)突骨質，有效避免對神經根造成任何損傷；特別地，對于老年人或合并內科疾病的患者來說，該手術方式可有效避免全身麻醉帶來的諸多風險[18-19]。

本研究中，改良組中未觀察到手術并發(fā)癥。然而，常規(guī)組中有 1 例 ( 2.70% ) L5～S1側隱窩狹窄患者出現術后感覺遲鈍，給予保守治療后 3～4 周癥狀明顯好轉。筆者推測這很可能是由于使用普通環(huán)鉆進行椎間孔成形時造成的神經根過度刺激。本研究表明，改良經椎間孔入路技術是一種安全的微創(chuàng)手術技術。

二、改良經椎間孔入路技術治療腰椎側隱窩狹窄癥的早期療效

Kambin 等[20]報道經椎間孔關節(jié)鏡減壓治療側隱窩狹窄癥的 3 年隨訪結果，40 例中 32 例 ( 82% ) 獲得滿意效果。Ahn 等[21]對 45 例接受經椎間孔內鏡下減壓治療的腰椎側隱窩狹窄癥患者進行 2 年隨訪研究，結果表明 39 例 ( 86.7% ) 獲得優(yōu)良結果，1 例因不完全減壓而接受開放減壓融合手術。Li 等[22]對 96 例接受經椎間孔入路腰椎側隱窩減壓術的患者進行 2 年隨訪，觀察到手術優(yōu)良率為 90.6%。Wen 等[23]指出，優(yōu)良率與手術適應證的選擇和成熟的手術技巧有關。

本研究中，改良組術中透視次數、內鏡引入時間、手術時間和術中出血量均明顯低于常規(guī)組 (P＜0.01 )。兩組術后 1 天、1 個月、3 個月、6 個月及 12 個月的腿痛 VAS 和 ODI 較術前明顯降低 (P＜0.01 )。 按照 MacNab 評分，改良組優(yōu)良率為 86.67%；常規(guī)組優(yōu)良率為 83.78%，與上述研究相似。兩組患者的手術切口僅 0.8 cm，均在術后當天或第 2 天出院并進行康復鍛煉。以上結果表明，改良經椎間孔入路技術和常規(guī)經椎間孔入路技術治療腰椎間盤突出癥的短期療效顯著，術后恢復快，患者滿意度高。

患者出院后逐步加強腰背肌鍛煉，活動時堅持佩戴腰圍 6～8 周，以限制腰部過度運動。術后 12 周內避免重體力勞動、彎腰負重以及改變腰部不良姿勢。通過以上舉措，可有效降低術后復發(fā)率。在本研究中，隨訪期間改良組和常規(guī)組中各有 2 例癥狀復發(fā)，其中 2 例再次接受經椎間孔入路手術，另外 2 例接受開放性腰椎后路減壓融合手術，獲得滿意效果。

三、改良經椎間孔入路技術和術中輻射

常規(guī)經椎間孔入路技術的經皮靶向穿刺和椎間孔擴大成形過程依賴 X 線透視監(jiān)測，外科醫(yī)生和患者都不可避免地遭受到 X 線輻射。然而，輻射暴露增多可能與白內障形成、皮膚紅斑、白血病、甲狀腺癌和其它惡性腫瘤等潛在不良事件相關[24-26]。Ahn 等[27]分析了 30 例經椎間孔突出間盤摘除術的輻射暴露情況，并建議在 X 線透視過程中使用輻射防護裝置。Iprenburg 等[28]的研究揭示，在脊柱外科醫(yī)生實施椎間孔突出間盤摘除術的早期階段，由于經驗有限將導致醫(yī)生和患者都可能接觸到更高劑量的輻射暴露。

在本研究中，改良組第一次腰椎正位透視用于定位目標椎間隙并做出體表標記?！胺蔷珳省苯浧ぐ邢虼┐毯?，第二次腰椎正位透視和第三次側位透視用于確定穿刺針定位在相應手術節(jié)段 Kambin 三角或上關節(jié)突腹側的大致位置。位置不佳即可適當調整穿刺針再次進行透視確認。其后手術過程均可通過鏡下工具完成。與常規(guī) TESSYS 技術中所必需的精確穿刺定位和透視監(jiān)視下椎間孔成形相比較，改良經椎間孔入路技術更加安全且精準。本研究結果表明，改良組中透視次數為 ( 3.38±0.61 ) 次，內鏡引入時間為 ( 9.60±1.07 ) min，而常規(guī)組中，透視次數為 ( 9.70±1.33 ) 次，內鏡引入時間為 ( 20.08± 1.23 ) min。兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義 (P＜0.01 )。因此，改良經椎間孔入路技術可有效減少術中輻射。

綜上所述，本研究結果表明這種新型的改良經椎間孔入路技術是治療腰椎管狹窄癥的安全而高效的方法，可有效減少術中輻射。