新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管致導管相關性感染的危險因素成組病例對照研究＊?

黃朝梅 邵巧儀 何 力 羅 英

(廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，528000)

?臨床經驗薈萃?

新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管致導管相關性感染的危險因素成組病例對照研究＊?

黃朝梅 邵巧儀 何 力 羅 英

(廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，528000)

目的 探討新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管致導管相關性感染的危險因素及病原特點。方法 對2012年5月—2014年2月入住新生兒重癥監(jiān)護病房，且行經外周靜脈置入中心靜脈導管的406例新生兒進行成組病例對照研究，發(fā)生導管相關性感染的新生兒為病例組，未發(fā)生導管相關性感染的新生兒為對照組，比較兩組間母體因素、患兒因素、置管維護因素的差異。結果 在新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管發(fā)生導管相關性感染的危險因素中，穿刺時間、穿刺次數、置管地點、有無發(fā)生堵管有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，母體因素、患兒因素無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 新生兒經外周靜脈置入中心靜脈導管中嚴格執(zhí)行無菌操作、正確選擇置管環(huán)境、控制穿刺時間和次數、規(guī)范導管維護、加強監(jiān)測管理、收集分析資料是降低導管相關性感染發(fā)生的重要手段。

經外周靜脈注入中心靜脈導管；導管相關感染；危險因素；對照研究

隨著新生兒學科的不斷發(fā)展，在重危新生兒中開展經外周靜脈置入中心靜脈導管技術(peripherally inserted central catheter, PICC)日趨廣泛，為患兒建立了一條可靠的靜脈通道，在很大程度上減輕了患兒反復靜脈穿刺的痛苦[1]，也避免了外周靜脈藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但隨之而來的風險也在增加，導管相關性感染(catheter-related infection, CRI)已成為最常見的院內獲得性感染之一，不僅增加住院費用、延長住院時間，且影響預后，是制約其發(fā)展的一大因素。為更好了解新生兒PICC置管的CRI發(fā)生情況及危險因素，進一步有效預防其發(fā)生，現對我院2012年5月—2014年 2月入住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)，發(fā)生CRI新生兒的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年2月在我院入住NICU，且行PICC置管的406例患兒，收集其臨床資料，包括母體因素、患兒因素、置管維護因素；排除插管前有血行感染征象者，如敗血癥等。406例患兒中男239例、女167例；出生體重590～4 700 g，其中≤1 000 g 52例、1 001～1 500 g 213例、1 501～2 500 g 78例、＞2 500 g 63例；胎齡≤28周72例、29～32周215例、33～36周67例、≥37周51例。發(fā)生CRI的患兒為病例組、未發(fā)生CRI的患兒為對照組。PICC平均置管時間病例組(22.15±16.433)d、對照組(23.90±13.251)d。主要的新生兒疾病依次為新生兒呼吸窘迫綜合征189例、窒息99例、顱內出血31例、先天性畸形25例、高膽紅素血癥19例、壞死性小腸結腸炎9例?；純恨D歸情況：治愈及好轉368例、死亡23例、其他15例。母體主要疾病依次為：胎膜早破72例、妊娠合并高血壓47例、羊水異常32例、妊娠合并糖尿病27例、胎盤早剝24例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 ①母體因素：妊娠合并癥、妊娠年齡、血壓、血糖、產前感染、胎盤意外、胎膜早破等疾病。②患兒因素：娩出胎齡、出生體重、窒息史、感染史等疾病因素，凝血功能狀況、白細胞計數水平、球蛋白水平等。③利用《深靜脈導管植入后維護及導管相關性血流感染監(jiān)測表》對PICC導管的置管部位、置管時機、留置時間、穿刺時間、穿刺次數、置管后使用無針分隔膜式接頭、脂肪乳使用等情況進行收集。

1.2.2 診斷標準 婦產科疾病的診斷參照樂杰主編的《婦產科學》[2]。胎兒-新生兒疾病的診斷標準參照第4版《實用新生兒學》[3]。CRI的診斷標準依據《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[4]及《血管內導管相關感染處理指南》中的定義[5]。①靜脈炎(phlebitis)：導管出口部位出現硬結或紅斑、發(fā)熱、疼痛或觸痛。②導管細菌定植(catheter colonization)：導管頭端、皮下導管部分或導管腔的定量或半定量培養(yǎng)陽性，有微生物顯著生長。③導管相關血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)：配置血管內裝置患者的菌血癥或真菌血癥，至少外周血標本有1次陽性結果，有感染的臨床表現及無明顯的其他感染源，還必須包括1次半定量或定量導管培養(yǎng)陽性，從導管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。CRBSI是PICC置管后最嚴重的并發(fā)癥，導管樣本培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 采用成組病例對照研究對資料進行統(tǒng)計分析。對連續(xù)性變量進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，符合t檢驗條件采用成組樣本t檢驗，不符合條件的采用非參數秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，不符合檢驗條件的采用Fisher精確概率法；均采取雙側檢驗，檢驗水準α=0.05，使用Epidata3.0建立數據庫，應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 發(fā)生CRI情況 本組病例中未發(fā)現導管細菌定植病例，符合靜脈炎8例、CRBSI 12例。新生兒PICC置管CRBSI的感染率為1.241/1 000血管內導管日(12/9 668)。

2.2 感染病原體及臨床表現 406例新生兒PICC置管發(fā)生CRI 20例，其中8例發(fā)生導管局部感染，均為機械性靜脈炎，表現為局部紅腫及部分條索狀硬結；發(fā)生CRBSI的12例患兒中，外周靜脈血培養(yǎng)陽性5例、導管末端血培養(yǎng)陽性3例、二者均陽性4例；在檢出的病原體中，肺炎克雷伯菌(ESBL)陽性6例、凝固酶陰性葡萄球菌4例、真菌2例?；純涸缙谂R床表現為頻發(fā)呼吸暫停、反應差、面色灰黃、循環(huán)差及C-反應蛋白增高、血小板計數下降；隨之出現酸中毒、肺炎、休克等。

2.3 CRI發(fā)生的危險因素 經過統(tǒng)計分析，在PICC置管發(fā)生CRI的危險因素中，穿刺時間、穿刺次數、置管地點、有無發(fā)生堵管有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，母體因素、患兒因素無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；CRI的發(fā)生與發(fā)生CRBSI的危險因素大致相同。

2.3.1 穿刺時間與CRI發(fā)生率的關系 見表1。由表1可知不同穿刺時間CRI發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表1 穿刺時間與CRI發(fā)生的關系

2.3.2 穿刺次數與CRI發(fā)生率的關系 見表2。由表2可知不同穿刺次數CRI發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 穿刺次數與CRI發(fā)生的關系

2.3.3 不同置管執(zhí)行地點與CRI發(fā)生率的關系 見表3。由表3可知在操作室置管的CRI發(fā)生率顯著高于NICU，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 置管執(zhí)行地點與CRI發(fā)生的關系

2.3.4 堵管與CRI發(fā)生率的關系 見表4。由表4可知發(fā)生堵管者CRI發(fā)生率顯著高于不發(fā)生堵管者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表4 堵管的發(fā)生與CRI發(fā)生的關系

3 討論

3.1 PICC導管相關性感染分析 本研究新生兒發(fā)生CRI 20例，發(fā)生率為4.92%，與國內報道大致相同[6]，其中發(fā)生靜脈炎8例、CRBSI 12例，暫未發(fā)現導管細菌定植病例。美國NICU的CRBSI發(fā)生率為(1.6～16.1)/1 000血管內導管日[7]；國際醫(yī)院感染控制聯盟報告顯示，2002—2005年發(fā)展中國家NICU的CRBSI發(fā)生率平均為12.5/1 000血管內導管日，一般為(7.8～18.5)/1 000血管內導管日[8]。本組研究病例中，新生兒PICC置管CRBSI發(fā)生率為1.241/1 000血管內導管日(12/9 668)，其中出生體重≤1 000 g的新生兒感染率為1.193/1 000血管內導管日(2/1 676)、1 001～1 500 g為1.149/1 000血管內導管日(7/6 140)、1 501～2 500 g為1.697/1 000血管內導管日(3/1 768)、＞2 500 g為0；不同出生體重新生兒之間CRBSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。CRBSI的發(fā)生率各地報道差異較大，可能與各地區(qū)經濟發(fā)展不平衡、醫(yī)院規(guī)模、PICC應用情況、基礎疾病、早產兒和低出生體重兒構成比不同等因素有關；同時也說明新生兒PICC導管相關性感染是可以預防和控制的。

3.2 CRBSI病原體特點分析 在本研究的12例CRBSI患兒中，病原體為肺炎克雷伯菌者占50%、凝固酶陰性葡萄球菌者占33.3%、真菌者占16.6%。肺炎克雷伯菌的感染發(fā)生率最高，可能與第三代頭孢菌素的使用及住院時間長有關。美國疾病預防控制中心的一項醫(yī)院感染調查發(fā)現，由于凝固酶陰性葡萄球菌易黏附于塑料導管內，因而居醫(yī)院獲得性血流感染的首位(37%)，這也與本研究所得結果接近。目前，NICU中超廣譜抗生素的普遍應用為真菌感染創(chuàng)造了條件。本研究中有2例出現真菌感染，與長期使用廣譜抗生素，機體防御屏障的正常菌群遭到破壞有關。提示醫(yī)護人員應合理使用抗生素，不能以使用抗菌藥物來替代嚴格的無菌操作和置管后的無菌管理，同時做好導管相關性血流感染目標性監(jiān)測工作是控制感染的必要措施。

3.3 CRBSI需要進一步探討的問題 有報道提出，新生兒PICC出現感染的病例中，低體重是患兒的基本特征，認為低體重兒免疫力低下、抗感染力差，更易發(fā)生CRBSI[9]。另有研究卻發(fā)現：PICC導管細菌定植和PICC導管CRBSI的發(fā)生率與性別、體重、胎齡無關[10]。在進行本研究前，筆者對既往病例的分析發(fā)現，早產、低出生體重、圍生期窒息是新生兒醫(yī)院感染的危險因素[11]；而本次研究顯示，早產、低出生體重等因素均與PICC導管CRBSI的發(fā)生無統(tǒng)計學意義，究其原因，可能與本次研究資料收集的完整性更強，且置管適應證及置管維護方法上有部分改進有關。本研究病例中新生兒PICC置管CRBSI的發(fā)生率為1.241/1 000血管內導管日(12/9 668)，比既往的CRBSI感染率(3.1/1 000血管內導管日)降低[11]，說明在置管及維護方面的改進是有效的。但對于仍存在爭議的一些問題有待進一步研究，以尋找預防和控制CRBSI發(fā)生的有效途徑。

3.4 降低PICC置管CRBSI發(fā)生率的措施

3.4.1 嚴格控制穿刺時間和次數 在PICC置管過程中，穿刺時間、穿刺次數與CRI和CRBSI的發(fā)生存在一定的相關性。本研究結果顯示：CRI和CRBSI的發(fā)生與穿刺時間和穿刺次數成正比，穿刺時間＞60 min者共19例，其中9例發(fā)生CRI(47.36%)；穿刺次數≥3次者有14例，其中9例發(fā)生CRI(64.28%)。說明CRI的發(fā)生，特別是CRBSI的發(fā)生與護理人員置管的穿刺時間和穿刺次數存在相關性。護理人員操作技術生疏、反復穿刺置管，會對局部皮下組織和血管內壁產生較大的損傷，增加了炎性反應和導管感染的可能性。操作熟練、一次置管成功率高，可減少導管移動的幅度，減少微生物侵入損傷部位的機會[12]。PICC置管穿刺次數的增加必然導致穿刺時間的延長，從而造成無菌物品在外界暴露時間過久，增加導管未進入體內之前被污染的危險，造成導管醫(yī)源性感染的可能性增加。因此，除了在整個置管操作過程中建立最大的無菌屏障外，也應關注操作時間長的無菌物品如何保證安全有效的問題。本研究中大部分PICC置管控制在＜30 min并一次穿刺成功，這有賴于護理人員熟練的穿刺技巧，另外，也與我們保護患兒血管意識的增強及開展臍靜脈PICC聯合置管技術有一定關系。因此，在預防CRI發(fā)生方面，有必要對PICC置管的穿刺技巧和置管時間控制進行進一步探討。

3.4.2 正確合理選擇置管環(huán)境 PICC置管屬于侵入性操作，操作環(huán)境的選擇和準備對控制CRI的發(fā)生起到重要作用。本研究顯示：不同的PICC置管執(zhí)行地點所發(fā)生的CRI有差異，操作室內置管387例中發(fā)生CRI 16例(4.1%)，NICU內置管19例中發(fā)生CRI 4例(21%)。據文獻報道，外科手術患者進入手術室后先行外周靜脈穿刺，再進行麻醉，然后進行中心靜脈置管，結果在手術前無菌操作條件下發(fā)生感染率明顯低于危重病房[13]。本研究所使用的操作室是新生兒PICC置管專用操作室，置管操作前均進行環(huán)境物表清潔，在操作前30 min持續(xù)開啟動態(tài)空氣消毒機；而在NICU室進行的19例PICC置管屬于緊急置管，其中外院轉入17例、本院轉入2例，均為危重新生兒且侵襲性操作較多，不便置于操作室進行PICC置管操作。分析在NICU進行PICC置管出現CRI發(fā)生率高的原因，顯然是因為緊急置管操作，環(huán)境準備時間倉促，操作人員無菌操作不夠規(guī)范。提示在以后的PICC置管操作中，應盡量在準備充分的操作室進行，如在NICU進行緊急置管操作，必須嚴格無菌操作，持續(xù)開啟室內動態(tài)空氣凈化機，保持室內安靜、整潔，盡量減少不必要的人員流動，最大限度減少CRI的發(fā)生。另外，在NICU進行的19例PICC置管中，17例是外院轉入的新生兒，由于其靜脈血管的保護意識不強，增加了導管穿刺的難度。因此，需要在基層醫(yī)院大力普及新生兒PICC置管的理念，并扶持開展相應的操作指導。

3.4.3 規(guī)范導管維護工作，降低堵管發(fā)生 在PICC置管使用維護過程中若發(fā)生堵管，導管原有的光滑性會受到破壞，導管內表面形成纖維蛋白鞘，成為微生物很好的滋養(yǎng)層，可使病原微生物受纖維蛋白鞘的保護，從而也成為細菌的繁殖場所[14]。據報道，由于脂肪乳劑中溶質含量高，極易沉積在導管中引起堵管，細菌與霉菌又容易在脂肪乳劑中生長，造成CRBSI的發(fā)生[15]。本研究雖然顯示，使用脂肪乳與CRI的發(fā)生無統(tǒng)計學意義，卻同時顯示發(fā)生堵管與CRI的發(fā)生有統(tǒng)計學意義，可能與護理人員在脂肪乳使用過程中重視程度高，應用5%葡萄糖注射液定期沖管有關；但應引起重視的是，發(fā)生PICC堵管的20例新生兒中有16例并發(fā)CRI。分析引起堵管的主要原因：新生兒使用的是1.9F小管徑導管，而由于其輸液速度緩慢，有時需要按1 mL/h的速度輸注，而輸入速度＜3 mL/h時導管易回血，有堵管的可能；另外，使用高頻呼吸機、患兒哭鬧煩躁時會引起導管回血造成堵管。提示在PICC置管使用維護中，要及時巡視，保證輸液管路的連續(xù)性，當輸液速度＜3 mL/h時，使用0.9%氯化鈉注射液1 mL脈沖式沖管1次/8 h，沖管時轉動導管接頭處，避免藥液沉積。當患兒哭鬧、活動時，給予非營養(yǎng)性吸吮安慰，防止血液回流引起堵管。筆者認為，PICC堵管與CRI的發(fā)生存在必然性，因此，有必要繼續(xù)對PICC堵管發(fā)生的原因進行有效的干預和研究。

綜上所述，對于新生兒PICC置管，應嚴格執(zhí)行標準化的無菌操作，正確合理選擇置管環(huán)境，嚴格控制穿刺時間和次數，規(guī)范導管維護工作，降低堵管發(fā)生率；同時加強監(jiān)測管理、完善監(jiān)督機制，收集、分析監(jiān)測資料，再以此指導臨床工作，是預防控制感染發(fā)生的重要步驟，以此逐步實現PICC置管零感染的目標。

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A Case-control Study in Group on Risk Factors of Catheter-related Infection of Neonatal Peripherally Inserted Central Catheter

Huang Zhaomei Shao Qiaoyi He Li Luo Ying

(Department of Neonatology, Foshan Maternal and Child Health Care Hospital, Guangdong 528000)

ObjectiveTo investigate the risk factors and pathogenic characteristics of catheter-related infection of neonatal peripherally inserted central catheter.Methods406 cases in neonatal intensive care unit were collected, who accepted peripherally inserted central catheter from May 2012 to February 2014. All the cases were divided into the catheter-related infection group and the no catheter-related infection group. The maternal factor, the newborn factor, and the catheter maintenance factor of the two groups were compared.ResultsIn risk factors of catheter-related infection for neonatal peripherally inserted central catheter, the puncture time, the number of puncture, the catheter sites and with or without blockage have statistically significant(P＜0.05), the maternal factor and the newborn factor have no statistically significance(P＞0.05).ConclusionThe important measures for reduce the incidencing of catheter-related infection in neonatal peripherally inserted central catheter, included stricting the aseptic, choosing the right environment, controlling the puncture time and frequency, standardizing the catheter maintenance, strengthening the monitoring and management, collecting and analyzing the data.

peripherally inserted central catheter; catheter-related infection; risk factors; the control study

1672-7185（2014）13-0017-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.009

2014-05-09）

佛山市醫(yī)學類科技攻關項目(項目編號：201208012)

R472

A