辨證論治病毒性心肌炎

王豪

病毒性心肌炎是指病毒感染過程中引起的心肌炎癥，常為各種病毒全身性感染的一部分表現(xiàn)，是常見的心肌炎之一。其臨床表現(xiàn)不一，輕者為局灶性感染而無癥狀，重者為暴發(fā)性心肌炎而引起致命性心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。近年來，本病的發(fā)病率有逐年增高趨勢，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院報道，流感盛行期間發(fā)病率約為7%；國外文獻報道，急性病毒感染患者中病毒性心肌炎發(fā)病率為1%～5%，暴發(fā)時可高達50%。

本病患者通常在發(fā)病前1～2周內(nèi)有病毒感染史，潛伏期為1～4周，可見于各年齡組，小兒尤其易患。成人的發(fā)病年齡以20～30歲居多，男性多于女性。與新生兒和兒童相比，成人的臨床表現(xiàn)大多較輕，且急性期病死率低，大部分病例預(yù)后良好。

“正氣虧虛”“外感邪毒”是病因

病毒性心肌炎屬于中醫(yī)“溫病”及由“溫病”引起的“心悸”“怔神”“胸痹”“虛勞”等范疇。就其病因病機而言，不外乎“正氣虧虛”“外感邪毒”二者，以及在病程演變過程中的病理產(chǎn)物“血淤”致病。

1.正氣虧虛。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。患者先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或久病體虛等，不能抵御外邪侵襲，故見發(fā)病?！端貑枴け哉撈吩疲骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，故正氣虧虛為本病發(fā)病的內(nèi)因。

2.外感邪毒。病毒性心肌炎多為六淫之邪侵犯心經(jīng)，先損心之“體”，繼損心之“用”，邪滯不去，淤阻脈絡(luò)，氣血失調(diào)而致心律失常。該病以正虛為本，邪毒內(nèi)侵為標，在正虛邪侵的基礎(chǔ)上，氣血虧虛，淤血內(nèi)阻為該病的重要病理變化。溫?zé)岫拘坝杀茄驶蛐l(wèi)表而入，肺衛(wèi)不宣而見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、咽痛等癥；熱毒不解逆?zhèn)餍陌?，損傷心氣、燒灼心陰，故見胸悶、心痛、心悸、氣短、乏力、脈律不整等?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》謂：“壯火食氣”，外感濕熱邪毒，極易耗氣傷陰，更進一步加重正虛，二者形成惡性循環(huán)。

總之，本病病位在心，與肺、脾、腎相關(guān)，正氣不足、邪毒侵心是發(fā)病的關(guān)鍵。針對本病本虛標實的基本病機，治當(dāng)扶正、祛邪、分期分證論治，重視培補根本，消補同用，防治兼顧。

急性期， 祛邪為主，扶正為輔

急性期可分為邪毒侵心證（包括熱毒重型及濕毒重型）和心陽暴脫證，當(dāng)以祛邪為主，扶正為輔。

熱毒重型 癥見惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，心悸胸痛，氣短乏力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黃赤，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或促、結(jié)、代。治以清熱解毒、養(yǎng)心復(fù)脈為主。

方藥：銀翹散合清宮湯加減。玄參、板藍根、麥冬、連翹、金銀花各15克，水牛角（先煎）20克，射干、牛蒡子、桔梗各10克，蓮子心1.5克，甘草5克。

加減：咽痛者加蒲公英20克，以清熱解毒；熱重者加青蒿（后下）10克，柴胡25克，以清熱透邪；發(fā)熱不甚而惡寒明顯者去水牛角加荊芥穗（后下）>10克，以祛風(fēng)邪；泄瀉者加葛根25克，黃連5克，以清利濕熱；胸悶嘔惡者加法半夏、藿香各10克，以降氣化濕止嘔。

濕毒重型 惡寒發(fā)熱，腹痛腹瀉，腹脹納呆，惡心嘔吐，困倦乏力，心悸胸悶，苔黃膩，脈濡滑數(shù)或促、結(jié)、代。治以清熱化濕、寧心復(fù)脈為主。

方藥：香連丸（湯）合甘露消毒丹加減。射干、藿香、白豆蔻（后下）、石菖蒲、苦參、木香（后下）各10克，甘草、黃連各5克，黃芩、連翹、茵陳蒿各15克。

加減：表證明顯者去木香、白豆蔻，加防風(fēng)、紫蘇葉各10克，以疏風(fēng)解表；胃納欠佳者加谷芽25克，消食和胃；嘔吐者加法半夏10克，降逆止嘔。

心陽暴脫證 起病急驟，心悸氣短，不能平臥，煩躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脈微欲絕。治以回陽固脫為主。

方藥：參附龍牡救逆湯。人參（另燉服）、熟附子（先煎40分鐘）各15克，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30克。

加減：喘咳胸悶者加瓜萎、薤白各15克，肉桂（焗服）3克，溫陽蠲痹化痰。本證系急性循環(huán)衰竭，病情危重，宜中西醫(yī)結(jié)合搶救。

慢性期（恢復(fù)期），扶正為主，佐以祛邪

慢性期或恢復(fù)期分為氣陰兩虛證和陰陽兩虛證，當(dāng)以扶正為主，佐以祛邪。

氣陰兩虛證 心悸怔忡，氣短乏力，自汗盜汗，舌紅苔白，脈虛數(shù)或促、澀、結(jié)、代。治以補氣養(yǎng)陰、益心復(fù)脈為主。

方藥：生脈散合五味子湯加減。炙甘草10克，五味子、人參（另燉）各5克，黃芪30克，麥冬15克。

加減：陰虛明顯者可將人參改為西洋參，若無人參者可改用黨參25克以益氣；心氣虛衰、心悸喘咳者，人參增至10克，并加葶藶子、鹿銜草各10克，補氣、強心、定喘；兼水腫者加茯苓皮30克，澤瀉、豬苓各20克，利水消腫；自汗、盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣（先煎）各30克，固澀斂汗；虛煩失眠者，加酸棗仁20克、柏子仁10克，寧心安神。

陰陽兩虛證 心悸氣短，動則喘憋，甚或倚息不得臥，胸悶痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水腫，面色晦黯或發(fā)紺，舌黯淡，苔白，脈虛數(shù)或促、結(jié)、代。治以溫陽益氣、養(yǎng)陰通脈。

方藥：炙甘草湯加減。阿膠（烊服）、五味子、干姜、炙甘草各10克，人參（另燉）5克，黃芪30克，生地黃、麥冬各15克，肉桂（焗服）1.5克。

加減：血淤而心胸翳悶者去阿膠、生地黃，加丹參、降香各15克，三七末（沖服）5克，活血祛淤；喘咳者去阿膠、生地黃，加瓜萎、薤白各15克，法半夏10克，通陽蠲痹；尿少水腫者加茯苓皮30克，豬苓、澤瀉各25克，利水清腫。

中成藥治療，首選這7種

抗病毒口服液 適用于熱毒侵心者，每次10毫升，每日3次。

板藍根沖劑 適用于熱毒侵心者，每次10克，每日4次。

玉屏風(fēng)顆粒 適用于表虛自汗者，每次1包，每日3次。

生脈飲 適用于氣陰兩虛者，每次10毫升，每日3次。

天王補心丹 適用于陰虛內(nèi)熱、心神不寧者，每次1丸，每日2次

寧心寶膠囊 適用于心腎不足、心悸、脈數(shù)、心律不齊者，每次2粒，每日3次。

心寶丸 適用于心悸、脈遲緩或脈律不整者，每次1～2粒，每日3次。