1例維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的個體化護理

秦 夢,張冬梅,譚 蕾,馬云燕

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 血液凈化室,四川 南充,637000)

終末期腎臟病維持性血液透析(MHD)患者需維持長期的血液透析治療，過程中尤其是后期極易發(fā)生各種不同程度的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者透析效果下降，生活質(zhì)量下降，心理及社會功能受到極大影響。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)是終末期MHD患者常見并發(fā)癥，臨床上常表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂和高轉(zhuǎn)運骨病，導(dǎo)致肌無力、肌腱斷裂、骨痛、皮膚瘙癢、多發(fā)性骨病、轉(zhuǎn)移性鈣化等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。SHPT的發(fā)生是導(dǎo)致MHD患者生存質(zhì)量大幅度下降的重要原因，并對患者的心理產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。因此，對出現(xiàn)甲狀旁腺激素(PTH)水平升高的患者進行有效的透析治療、用藥護理及心理指導(dǎo)等個性化護理方案，對患者產(chǎn)生積極影響，改善患者的并發(fā)癥癥狀，提高其生存質(zhì)量?，F(xiàn)將1例MHD伴SHPT患者的個性化護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，38歲，因外院“維持性血液透析4年伴骨關(guān)節(jié)疼痛2月”于2018年 3月到本院血液凈化中心進行治療。患者4年前因慢性腎衰竭尿毒癥期開始維持性血液透析，院外透析治療方案：每周2次透析，每月2次血液透析濾過，透后給予促紅素、左卡尼汀等藥物，口服碳酸鈣劑量不詳?；颊?個月前開始出現(xiàn)右側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)酸痛、右側(cè)下肢骨痛、行走時疼痛加劇、不能上臺階，食欲差，中度貧血，全身皮膚瘙癢。

遵醫(yī)囑制定透析方案：血液透析治療每周3次，每次4 h，每周1次血液透析濾過；入院第一周給予血液灌流1次；透析治療血流量為240～270 mL/min。暫停鈣劑使用，使用碳酸司維拉姆與西那卡塞聯(lián)合治療。每2周復(fù)查電解質(zhì)與全段甲狀旁腺激素(iPTH)。糾正貧血，調(diào)整促紅素使用劑量為每周2次注射，1次6 000單位。每次透析結(jié)束使用左卡尼汀1g靜脈注射。

該患者2周后復(fù)查iPTH 1474 pg/mL；1個月后復(fù)查iPTH 1251 pg/mL,電解質(zhì)：總鈣2.8 mmol/L、磷2.26 mmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白118 g/L。遵醫(yī)囑調(diào)整增加西那卡塞用量，增加骨化三醇軟膠囊每次透后4粒口服，調(diào)整減少促紅素使用劑量。患者融入新透析環(huán)境，與醫(yī)護人員及病友相處親切友好，精神面貌佳，皮膚瘙癢癥癥狀減輕，右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛減輕。使用焦慮抑郁量表評定對照，焦慮抑郁較前減輕。

2 護理

2.1 護理評估

2.2.1 生理狀況評估：⑴輔助檢查：iPTH 1981 pg/mL；⑵電解質(zhì)：總鈣2.64 mmol/L、無機磷3.15 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白82 g/L；⑶甲狀腺CT：①雙側(cè)甲狀腺后方結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，性質(zhì)不明，建議增強掃描；②雙側(cè)甲狀腺實質(zhì)密度不均，建議增強掃描；③雙側(cè)咽扁桃體點樣鈣化。⑵患者精神面貌差，臉色蒼白，貧血面貌；食欲差。⑶SHPT，出現(xiàn)右側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)酸痛、右側(cè)下肢骨痛、行走時疼痛加劇、不能上臺階。⑷皮膚瘙癢癥。⑸透析次數(shù)不足，透析不充分。⑹患者血壓正常范圍內(nèi)，無糖尿病史。

2.2.2 心理狀況評估：選擇癥狀自評量表SCL90為評定工具，征得其知情同意后，采用SCL90量表并結(jié)合患者具體情況綜合評估，分析其具體心理問題為：①抑郁：患者覺得透析次數(shù)頻繁感到痛苦，情緒波動較大，常自覺苦悶，對生活興趣減退，不愿參加戶外活動。②焦慮：患者易煩躁，對家人常抱怨及無故發(fā)脾氣。因并發(fā)癥的出現(xiàn)，擔(dān)心并發(fā)癥的治療與預(yù)后，且不愿接受甲狀旁腺切除手術(shù)。③人際關(guān)系敏感。④失望：患者對換腎的期許很大，腎源的等待時間過長，產(chǎn)生強烈落差感。⑤飲食食欲差，常在透析前一天無食欲，進食能量和營養(yǎng)不能滿足透析的需要。

2.2.3 社會狀況評估：患者家庭經(jīng)濟狀況尚可，醫(yī)保范圍內(nèi)報銷，生活能完全自理，家屬積極支持并配合患者透析治療及其他相關(guān)治療。

2.2 護理方法

2.2.1 建立良好的護患關(guān)系：患者初入本院血液凈化中心，首診護理人員首先為患者介紹透析室環(huán)境及相關(guān)設(shè)施設(shè)備，并做醫(yī)生及護理人員相關(guān)介紹；護理人員在工作過程中對待患者態(tài)度親和，語言柔和，積極主動建立良好的交流溝通，關(guān)心患者的身體狀況及病情；護理人員在治療過程中操作準(zhǔn)確、正確，動作輕柔；對患者的疑慮及疑問及時解答及反饋。逐步建立良好的護患關(guān)系，消除患者進入新環(huán)境的陌生感，使患者快速融入新環(huán)境，有利于樹立患者對醫(yī)務(wù)人員的信心，增強其治療的依從性。

2.2.2 病友支持：選擇透析時間長、透析狀況好、性格外向樂觀、表達(dá)能力強、對疾病及透析充分了解的其他患者介紹給該患者認(rèn)識，鼓勵其說出內(nèi)心的想法，逐步開導(dǎo)，通過親身體驗的經(jīng)驗及自我管理方式向該患者傳達(dá)積極的治療觀點，消除該患者對透析的排斥，樹立積極治療的信心。

2.2.3 環(huán)境護理：血液透析室環(huán)境干凈整潔、溫度適中、光線適宜、空氣清新[2]；治療室內(nèi)病友說話聲小、相對安靜；治療室外公共區(qū)域擺放適量綠色植物及新鮮花類，使患者感覺環(huán)境舒適、心情愉悅。

2.2.4 合理安排透析時間：對患者治療時間彈性排班，使患者維持相對穩(wěn)定的治療間期，治療時間穩(wěn)定、治療時間足夠、使患者維持良好的透析狀態(tài)、提高透析的充分性。

2.2.5 家庭支持：針對患者心理，告知制定的治療方案對現(xiàn)階段癥狀及并發(fā)癥治療的有效性和安全性，調(diào)動起積極性，取得患者及家屬的配合。

2.2.6 并發(fā)癥預(yù)防：在治療過程中護理人員密切觀察患者病情變化，有效預(yù)防透析急性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的不適與痛苦，有利于改善患者對透析的緊張心理。

2.2.7 飲食指導(dǎo)：限制飲食中磷的攝入，每日保證蛋白質(zhì)攝入的同時采用含磷低的蛋白質(zhì)食物，禁食高磷食物，如干豆類、動物內(nèi)臟、堅果類等。遵醫(yī)囑停服鈣劑的同時減少日常食物中鈣的攝入，如奶制品。限水?dāng)z入，透析間期水分增加應(yīng)控制在干體重的3%～5%。

2.2.8 用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者碳酸司維拉姆及西那卡塞的服用方法及注意事項，告知患者藥物的不良反應(yīng)。告知每次治療時使用的藥物及劑量。

2.2.9 心理康復(fù)：護理人員尊重患者，關(guān)心患者的病情及癥狀，每次治療時間主動與患者溝通，引導(dǎo)患者述說心理的負(fù)擔(dān)及壓力，護理人員鼓勵患者積極面對生活[3]。發(fā)現(xiàn)和挖掘患者的興趣愛好及擅長的能力，分散患者焦慮抑郁情緒，重新找回生活的樂趣。

2.2.10 生活護理：血液凈化中心組織春季郊游活動，鼓勵患者參加，并分配適宜的準(zhǔn)備任務(wù)，讓患者加入到集體活動中，恢復(fù)人際交往，拓展人際關(guān)系，樹立患者面對生活的信心及熱情。

3 小結(jié)

MHD患者透析質(zhì)量及生存質(zhì)量受多種因素影響，護理人員因加強對疾病認(rèn)知，積極預(yù)防并發(fā)癥。同時，應(yīng)進一步完善對患者心理及社會狀況的評估，充分把握患者及家屬對疾病的認(rèn)知及透析治療的支持和配合度，對患者進行個體化護理，改善透析效果，提高生存質(zhì)量，促進心理康復(fù)，從而使患者能夠維持良好的生活狀態(tài)及社會功能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。