臨床脈診之我見

★ 項鳳梅（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病中心 南昌 330006）

脈診是中醫(yī)臨床最有特色的四診之一，脈診所獲得的資料，是中醫(yī)臨床理法方藥的重要依據。但脈診主要通過醫(yī)者指尖的感覺進行診斷，脈診理論雖然豐富，但常因“心中了了，指下難明”而致臨床上很難診斷結果一致。筆者多年的臨床經驗，對脈診有一定認識?，F(xiàn)總結介紹如下。

1 脈診臨床思路

脈診作為中醫(yī)四診之一，包括了寸口脈、趺陽脈、人迎脈三種，其中寸口脈是主要的診斷部位。通過對寸口脈的三部寸關尺和九候浮中沉的脈形進行反復地辨別把握，結合氣血陰陽變化在脈象形成中的意義，便能大致了解人體的氣血津液和陰陽狀態(tài)，以及臟腑的一些功能變化。

根據中醫(yī)脈象理論，首先要明確脈位所代表的臟腑屬性。中醫(yī)認為，寸口脈右脈的寸關尺分別主肺、脾、腎三臟，左脈寸關尺則主心、肝、腎三臟。不僅如此，中醫(yī)又有“上竟上，下竟下”原則，認為寸脈主人體的上焦和頭面，關脈主中焦臟器，尺脈主下焦及腰腿等病變；其次，根據脈形的大小和強弱判斷氣血的強盛，以及邪氣如痰濕瘀血的多少，如脈弱多為氣虛，脈細則為血少；其三，根據脈象的特點判斷邪氣的性質，如脈滑多屬痰濕和痰熱；脈澀則為瘀血；其四，根據脈象的變化來判斷正氣的來復以及邪氣的增減。通過一定的中醫(yī)藥干預，脈象往往會發(fā)生相應的變化。如有些痰濕患者，剛開始表現(xiàn)為滑脈，通過健脾化痰治療后，可能會逐漸變成弱脈，這是證明邪去正衰，需健脾益氣以扶正。若是出現(xiàn)尺脈沉，寸關脈弦，則為腎虛肝亢，應補腎平肝以治療。

總之，脈體現(xiàn)著證候特點以及體質屬性，從整體上反映著臟腑陰陽氣血的特點和狀態(tài)，同時也反映著證候的轉變，因此診脈首先應了解脈象的全貌，再對其中特殊的脈位進行精細的診脈和判斷，最后還須結合其他三診內容進行綜合分析，相互印證，并甄別真假。而脈診最終目的是為了協(xié)助中醫(yī)診斷，這離不開中醫(yī)理論的指導。

2 掌握脈診的基本技巧

脈診對醫(yī)生的經驗和思維要求較高，尤其是對醫(yī)生綜合應用中醫(yī)知識的能力的要求。筆者認為要更好的把握脈診，應該抓住以下技巧。

2.1 通過第一指腹感，領會主脈的特征和主病 一般來說，指腹平行力度初始接觸寸口脈時，應首先對指腹下的脈象進行總體判斷，如判斷弦脈，滑脈，澀脈等脈形；然后通過推動指腹，判斷主脈所屬位置范圍，是貫穿寸關尺，還是局限在某個位置？主脈的取得是浮中沉的哪個深度等，同時大腦應產生相應主脈所對應的相關疾病，如弦主寒脈痛驚風，然后根據相關疾病，進行主癥的排查和確定。

2.2 圍繞主脈，細診主脈相關次脈 由于每個人的脈綜合了五臟六腑、陰陽氣血的信息，因此每個主脈之下，都會出現(xiàn)一些相應的次脈。因此，在判斷主脈之后，應通過反復舉、按、尋的動作，將次脈找出來，并將次脈和主脈的關系根據中醫(yī)基礎理論的思維方式進行聯(lián)系和厘清，從而形成類似“脾腎兩虛”“心脾兩虛”“脾胃虛寒”等的初步證候判斷。

2.3 細診余脈，反證主脈次脈 除了推敲主、次脈外，還需撇開主、次脈，仔細判別其余脈象，以在切脈的過程中，通過問診余脈的所主癥狀，來反證主脈所主疾病的正確。

2.4 臨證析脈，辨別真假 脈證不一是臨床上常見現(xiàn)象。這時應在四診過程中，通過四診信息的相互印證，甚至四診與病因、體質等合參，進行“舍脈求證”，或“舍證求脈”。

2.5 綜合脈癥，分析證候 應該來說，盡管脈象信息量很大，但正是因為太多的信息量集中在非常小的段脈上，導致脈象所獲得的信息的正確率和準確率下降。要想提高脈象的臨床意義，就需要結合望、聞、問診的資料，進行證候的判斷。同時也需要脈證相參，需要在長期的臨床上不斷地總結脈象及其變化與特點。

2.6 脈象的可變性 四季和日夜陰陽的變化以及健康干預措施后，脈象都會發(fā)生改變。脈象的改變，不僅可以了解疾病的轉變，同時也是預后判斷的依據。一般來說，急性病的脈象變化在短期內相對較大，慢性病的脈象短期內變化偏小，故應細診詳辨。

2.7 個體差異和遺傳性 每個人的脈象具有個性化，而具有遺傳相關的人群，其脈有相似性。這不僅顯示脈象的復雜性，同時也說明，脈象具有一定的規(guī)律。通過相似脈象的總結，可了解疾病的輕重緩急變化規(guī)律。

2.8 臟腑異質性 有些臟腑疾病發(fā)生，很容易顯示在脈上，如脾胃病、腸道病、高血壓病、肺病，甚至占位性病變。故而通過脈象的臟腑定位，可對此類疾病的能相對準確地輔助辨證。

2.9 脈診的有限性 脈診不能反映所有臟腑病變，因此在脈診的過程中，不能夸大和神化脈診的作用，如多數(shù)腫瘤的脈象均不能明確顯示在脈象。除了應結合四診進行辨證外，目前辨病中的一些檢查和檢測，也都應考慮逐漸成為辨證的手段。

總之，脈診是指腹下的主觀感覺判斷，具有一定的規(guī)律可循，診斷成本低，且無創(chuàng)傷，但需要細審詳辨，且要大量的經驗和細心的領悟。同時，脈象所對應的疾病和證候，也以一對多為主，故應全面思考，綜合分析。

3 脈診的標準化和規(guī)范

采用統(tǒng)一的標準，進行脈診的標準化和規(guī)范對推廣和發(fā)展脈診具有重要的意義。但脈診和望診、舌診、聞診不同的是，脈診主觀性更強，主要看醫(yī)者的指腹感覺，兼具中醫(yī)本身注重整體性和個性化，故而在標準化和規(guī)范化方面，還有很多工作要做。

目前，已經可以通過儀器進行脈圖的采集［1］，而且通過專家把脈，定義脈圖的名稱，從而使指下難名之脈，可以通過儀器進行檢驗。這在一定程度上使脈診具有客觀性，但由于脈象是“位、數(shù)、形、勢”“微、盛、兼、獨”等指標的綜合，有些很難定量，有些雖能定量，由于正常和異常之間很難區(qū)分，故而無法用單純的參考值來區(qū)分異常與正常。此外，脈象的復雜還不是目前簡單的儀器所能綜合，需要更精細的人工智能結合名老中醫(yī)的經驗，以及大量的文獻才可能進一步精化和準確化。同時，每個人的臟腑特點、陰陽氣血不一樣，其正常參考值有很大的差異，故脈診參考的指標，除了四季和白晝外，還有職業(yè)、身形、以及患者自身的健康狀態(tài)，診者的自身健康狀態(tài)等都是儀器無法進行參照判斷的。

總之，脈診的標準化和規(guī)范化目前還不能完全準確地進行，尤其是患者的脈象的復雜性、個體化、異質性等均是目前簡單的脈圖不能描繪的。因此，目前的儀器診脈，依舊具有很大的局限性，很難真正使用到臨床，成為如CT等儀器一樣的診斷手段。期待未來的人工智能，能具有突破。

4 脈診的局限性

筆者在臨床上脈診多年，認為脈診如同其他的診斷手段具有其局限性。首先，脈診無法反映具體的病，如慢性胃炎、十二指腸潰瘍、膽汁反流性胃炎等，其脈均可出現(xiàn)右部關脈弱滑。弦脈可反映病毒攜帶者、慢性肝炎、肝硬化等諸病。故而，脈象只能大體反映疾病所在，更具體和詳細的疾病特點和階段，則需要現(xiàn)代儀器進行診斷。其次，脈診會出現(xiàn)假象。脈診的假象表現(xiàn)在脈癥不符，如脈象細微無力，患者卻沒有乏力疲倦，肢體麻木等氣血兩虛之癥。有些脾胃病、心病脈也沒有癥狀等。因此，需要醫(yī)生詳細分析，以明確脈象的真假。其三，中醫(yī)脈診對一些疾病的判斷幾乎是盲區(qū)。并不是所有的疾病，均能在脈象有所反映。如惡性腫瘤的轉移、肝炎、肺炎還是肺結核等。畢竟，脈象是通過感受一段動脈血管的搏動，來反映臟腑的氣血陰陽，而動脈血管在目前的生理病理上，也只是與血液循環(huán)、植物神經調節(jié)、人體新陳代謝等綜合作用有關，故脈診并不能代表所有的儀器診斷，也不能排除所有的疾病。

總之，脈診作為中醫(yī)的四診之一，對中醫(yī)的證候判斷具有重要的意義，但需結合其他三診資料以相互參照，切不可單以脈象為唯一依據。