導管射頻消融術治療梗阻性肥厚型心肌病1例的觀察及護理

王 潤, 徐東曉, 王 琳, 童素梅

(北京大學第三醫(yī)院 心血管內科, 北京, 100191)

肥厚型心肌病(HCM)是一種主要由心肌小節(jié)基因突變所致的以心肌肥厚、心肌纖維排列紊亂為特征的常染色體顯性遺傳病，常合并流出道梗阻、舒張期功能障礙、心律失常、中風、感染性心內膜炎和心源性猝死等并發(fā)癥。全球成人發(fā)病率為0.02%～0.23%[1]。HCM根據有無左心室流出道(LVOT)梗阻分為梗阻性肥厚型心肌病(HOCM)和非梗阻性肥厚型心肌病(HNCM)，約70%的患者在休息或運動中出現(xiàn)LVOT梗阻[2]。肥厚的心肌多發(fā)于室間隔，室間隔的增厚使得心臟往外射血的出口變窄，導致心排血量減少。而在運動的時候，心肌收縮力的增強會使原本已經很厚的心肌變得更厚，出口甚至被堵上，機體血供更加少，這不僅會導致患者頻繁胸痛、暈厥等，還有可能誘發(fā)惡性心律失常引發(fā)猝死。梗阻越重，臨床癥狀越重，預后也越差[3]。青年人群年猝死率為1%～2%[2]。

部分HOCM患者通過藥物即可改善心絞痛、呼吸困難等癥狀，然而可用的藥物十分有限，如β受體阻滯劑在竇性心動過緩或房室傳導阻滯時禁用[3]。當藥物治療受限，癥狀又難以控制時，可以考慮手術治療。國內外心臟中心多采用三維建模下射頻消融術式，療效肯定[2]。導管射頻消融術(RFCA)通過導管釋放射頻電流，使組織內溫度升高，細胞內外水分蒸發(fā)，局部產生界限清楚的凝固性壞死，以降低LVOT梗阻，改善臨床癥狀[4]。RFCA作為外科室間隔切除術或乙醇室間隔化學消融術失敗后的替代療法尚處于起步階段，已逐漸應用于HOCM患者的治療中。RFCA可在靶目標位置直接消融，對心肌細胞的損傷小， 且不受間隔支動脈解剖變異的影響[5]。醫(yī)院2019年5月收治1名HOCM患者，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，56歲，主因“活動后胸悶、頭暈20余年，加重2年余”就診?；颊?0余年前快跑爬坡2～3 m后出現(xiàn)胸悶，休息可緩解，未診治。10年前就診外院，超聲心動示“左室舒張功能減退”。8年前行超聲心動檢查示“左室非對稱性肥厚，室間隔顯著增厚(基底部最厚18 mm)，左室流出道重度梗阻，PPG 87 mmHg”；冠脈造影“未見異?！保辉\斷“肥厚性梗阻型心肌病”；行“乙醇化學消融術”，術后復查超聲心動示“室間隔基底部增厚(最厚17 mm，中間段11 mm，心尖段10 mm)，左室流出道流速增快(1.7 m/s)”；給予美托洛爾(25 mg，2次/d)口服，自覺癥狀無明顯緩解，約1年后停藥。2年前癥狀逐漸加重，快步行走數十米即出現(xiàn)胸悶、頭暈，休息后好轉；喜蹲位或較低坐位，突然站起后頭暈。

入院查體可見心濁音界向左擴大，心率58次/min，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期3/6級吹風樣雜音(Valsalva動作后雜音增強)。超聲心動圖顯示室間隔增厚(基底部最厚17 mm，左室后壁厚度10 mm)，靜息狀態(tài)下LVOT壓力階差為13 mm Hg，在運動后(床旁蹲起10次，當時患者出現(xiàn)黑朦)LVOT壓力階差上升至100 mm Hg，患者存在LVOT動力性梗阻。入院后完善檢查，于2019年5月17日在局麻下行RFCA。該患者在術后第3天出現(xiàn)靜息狀態(tài)下心臟雜音加重，平地行走5 m后出現(xiàn)胸悶，可能與術后心肌組織水腫相關，給予0.9%氯化鈉100 mL+甲強龍30 mg靜脈輸液，1次/d，共3 d?；颊吲P床休息，鼻導管吸氧，放松心情，避免劇烈運動。術后第5天癥狀完全緩解，未發(fā)生高度房室傳導阻滯及室性心動過速、心室顫動等惡性心律失常，順利出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前活動與用藥指導

每小時巡視患者，指導患者變化體位時動作宜慢，避免劇烈運動，尤其要避免做蹲起動作?；颊咄獬鰴z查時需坐輪椅，有專人陪同。指導患者遵醫(yī)囑服用β受體阻斷劑，護理人員觀察患者心率變化。保持患者大便通暢。

2.1.2 備術準備

術前1 d檢查血常規(guī)、生化、凝血指標及心電圖、超聲心動圖。手術前1 d詳細向患者及家屬介紹RFCA的目的并講解手術的簡單步驟，介紹術后飲食、運動的注意事項，消除患者焦慮及緊張情緒。給予常規(guī)備皮，范圍為下頜至雙乳頭連線、兩側至腋中線、雙側腹股溝、會陰部及雙側大腿上1/3。觀察患者雙足背動脈搏動情況，方便術后對比。

2.1.3 心理護理

患者曾行乙醇室間隔化學消融術，但術后效果不佳。目前RFCA治療HOCM開展的例數較少，因此，患者心理負擔重，對手術信任度低，擔心手術失敗。在護理過程中，護理人員要保持親切、和藹、熱情的態(tài)度，而且要反復多次地進行疾病知識與活動指導，與患者建立良好的護患關系，主動、及時向患者做好解釋、安撫工作。向患者及家屬講解RFCA的重要性和可行性，和其他傳統(tǒng)治療方法相比有著傷口小、痛苦小、術后臥床時間短、手術效果好的優(yōu)點，使其以積極的心態(tài)應對手術。

2.2 術后護理

2.2.1 穿刺側肢體的活動

術后協(xié)助患者平臥位，保持穿刺肢體平伸制動6 h。指導患者臥床期間進行床上踝泵練習，預防下肢深靜脈血栓形成?；顒臃椒ǎ浩脚P床上，下肢伸展；緩緩勾起腳尖，至最大限度時保持10 s；放松后再讓腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，然后放松；稍休息后可再次進行下一組動作。患者術后6 h可帶繃帶下床活動，先搖高床頭患者在床上坐起5 min，再雙腿下垂床邊坐5 min，無頭暈不適再床旁站立5～10 min，初次下床時須有護士在旁看護，預防跌倒不良事件。術后第2天該例患者在樓道內步行，無頭暈、胸悶不適。根據患者跌倒危險因素評分及主訴，對患者進行活動指導。

2.2.2 傷口的護理

穿刺股靜脈者需平臥6 h，彈力繃帶加壓包扎24 h。嚴密觀察患者傷口，做好床旁交接班。下肢深靜脈血栓形成是RFCA的常見并發(fā)癥，故術后常規(guī)用低分子肝素來預防血栓形成[6]。使用肝素后，嚴密觀察傷口局部有無滲血、滲液，周圍皮膚有無瘀斑或血腫，有無鼻出血、消化道出血、尿道出血、牙齦出血等。觀察雙側足背動脈搏動情況，與術前對比。觀察肢端血運及皮膚顏色、溫度。

2.2.3 飲食護理

術后6 h內禁食、禁水，口干者可漱口或用清水擦拭口唇，緩解口渴癥狀。6 h后開始給予流質飲食(2～3 d)，遵醫(yī)囑給予補液1 000～1 500 mL/d，第3天后由流質飲食過渡到半流食，臥床期間避免進食易產氣食物，如牛奶、豆?jié){等。第4天可進食普通飲食，但要避免油炸等過硬食物。

2.2.4 心理護理

患者術后出現(xiàn)活動后胸悶，導致情緒緊張，這對護士專業(yè)操作技術、人際溝通等方面提出更高的要求。護士要耐心安撫患者，告知患者以臥床休息為主并減少活動；及時給予患者鼻導管吸氧2 L/min；可播放舒緩音樂，保持患者心情放松；向患者講解甲強龍藥物的作用和療效。護士與家屬積極溝通，確保家屬配合醫(yī)護人員，給予患者更多的關心和鼓勵，保障患者的家庭支持系統(tǒng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，護士需要及時與醫(yī)生溝通配合。主任醫(yī)師多次看望患者，詳細解釋患者的病情發(fā)展及手術方法，用通俗易懂的語言幫助患者和家屬更深入地理解疾病和手術，幫助患者減輕緊張、焦慮情緒。

2.3 特殊并發(fā)癥的護理

2.3.1 心律失常

RFCA術后常見并發(fā)癥有竇性心動過緩、房室傳導阻滯，3個研究[7-9]共報道了8例患者術后植入了永久起搏器。無論研究者在術中是否嘗試避免損傷傳導束，均有部分患者因發(fā)生房室傳導阻滯而不得不植入永久起搏器。嚴重者可出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動等，在2個研究[8,10]中共報道了3例患者發(fā)生心室顫動。與傳統(tǒng)的外科室間隔切除術及乙醇室間隔化學消融術相比，RFCA似乎更易發(fā)生心室顫動，這可能與導管在狹窄的LVOT內操作以及導管在心腔中停留時間過長有關。術后遵醫(yī)囑予心電血壓監(jiān)測，嚴密觀察心律、心率的變化，每小時記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。嚴密監(jiān)測患者電解質水平，如血鉀低于3.5 mmol/L時給予靜脈補鉀治療，血鉀低于4.0 mmol/L時給予口服補鉀治療，該例患者血鉀水平一直維持在4.0～4.5 mmol/L?；颊叽才詡浜脫尵任锲罚缗R時起搏器、除顫儀、搶救車等，患者有病情變化時配合醫(yī)生給予處理。該例患者在術后未發(fā)生心律失常。

2.3.2 心肌組織水腫

2.3.2.1 心肌組織水腫的護理指導與觀察： HOCM的治療主要針對解剖層面的壞死性損傷[5]。有研究[11]顯示，在進行RFCA治療的76例HOCM患者中，有2例死亡(2.6%)，死因為消融部位組織水腫所致的LVOT梗阻。心肌組織水腫的致死率高，尤其在術后早期，局部心肌水腫有加重LVOT梗阻的可能，必要時可能仍需使用激素或臨時心室心尖部起搏來減少急性不良事件[12]。因此，應加強對患者心肌組織水腫的觀察與護理。護士每小時巡視病房，查看患者有無胸悶、胸痛、黑朦、暈厥等癥狀。指導患者變化體位時動作宜慢，且需家人陪同，避免劇烈運動，尤其是避免做蹲起動作，以免由于劇烈活動使LVOT梗阻加重而出現(xiàn)心源性猝死。指導患者如廁排大便時，采用坐便器，且有專人看護，遵醫(yī)囑服用通便藥，避免大便干燥、排便時間過長。觀察患者意識、尿量，予心電血壓監(jiān)測24 h，密切監(jiān)測患者心律、心率、血壓等生命體征。

2.3.2.2 心肌組織水腫的用藥護理： 該例患者在術后第3天出現(xiàn)靜息狀態(tài)下心臟雜音加重，平地行走5 m后出現(xiàn)胸悶，考慮可能與RFCA后心肌組織水腫相關。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉100 mL+甲強龍30 mg靜脈輸液，1次/d，共3 d。國外研究[12]有報道1例患者術后因LVOT跨瓣壓差增加出現(xiàn)急性肺水腫，行靜脈推注地塞米松以及有心室心尖部起搏后癥狀得到改善，之后好轉出院。對于術后如何減輕心肌水腫，目前可借鑒的經驗較少。糖皮質激素具有抗炎作用，能抑制物理性、化學性等多種原因所引起的炎癥反應。在急性炎癥早期，糖皮質激素通過增高血管的緊張性、減輕充血、降低毛細血管的通透性，同時抑制白細胞浸潤及吞噬反應，能夠減少各種炎癥因子的釋放，減輕滲出、水腫。但需注意的是，炎癥反應是機體的一種防御性機制，炎癥反應的后期更是組織修復的重要過程。糖皮質激素在抑制炎癥及減輕癥狀的同時也可導致感染擴散等不良反應，因此不宜長期、大劑量應用[13]。該例患者在應用甲強龍期間，密切觀察其套管針穿刺處皮膚，靜脈輸液前予0.9%氯化鈉沖管，避免藥液外滲。輸液后觀察局部皮膚有無紅腫、外滲，予妥善固定。每日測量患者體溫，注意有無發(fā)熱。經過對癥治療和護理，該例患者術后第5天心臟雜音減弱，活動后胸悶癥狀明顯緩解。術后3個月復查，該例患者一般體力勞動后無胸悶、頭暈再發(fā)。

3 討論

HOCM是嚴重威脅患者健康的疾病，若不及時治療嚴重時會導致心源性猝死。RFCA的出現(xiàn)無疑是藥物治療方案控制不佳及傳統(tǒng)手術方法失敗患者的希望，能夠有效降低患者的死亡率。RFCA在HOCM中的應用已經取得良好進展，具有較高的成功率、較少的并發(fā)癥、較短的住院時間以及較輕的不適感[4]。護理質量的好壞關系到手術的效果，良好的護理干預措施可有效降低RFCA術后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。目前國內開展此項手術的案例較少，可借鑒的知識和護理經驗不多。在推動新技術的同時，也對護理技術提出了新的挑戰(zhàn)，尤其對RFCA特殊并發(fā)癥的觀察和護理。筆者在護理該例患者的過程中體會到，在醫(yī)生實施精心治療的同時，護士需嚴密觀患者生命體征的變化，監(jiān)測電解質水平，與醫(yī)生、患者共同制定活動計劃，高度關注患者活動后的主訴，觀察患者使用糖皮質激素的作用及副作用，時刻備好搶救物品，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，使患者獲得積極預后。此外，還應積極開展心理干預，減少患者的焦慮情緒，從而提高患者的滿意度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。