成人眼外肌術(shù)后角膜曲率及屈光狀態(tài)的變化

張潔瑩，李躍祖， 周 圓，郭立云

0引言

以往認為眼外肌手術(shù)與視力無相關(guān)性，也不會影響其屈光狀態(tài)，但不能解釋臨床工作中有時出現(xiàn)的眼外肌手術(shù)后患者視力下降、屈光變化等情況。而眼外肌手術(shù)對屈光影響的研究也有報道，但是因研究人群、手術(shù)方法、測量方法和統(tǒng)計分析不同，結(jié)果也不盡相同。所以，既往文獻關(guān)于眼外肌手術(shù)對屈光影響的情況尚未達成共識[1-2]。大多數(shù)研究是在兒童人群中進行的，但由于兒童時期生理屈光變化存在較大的調(diào)節(jié)成分、生長發(fā)育本身的變化及配合性問題，所以這些研究組對于屈光變化的評估不夠理想[3]。因此，我們認為觀察成人眼外肌手術(shù)后屈光情況能更好地反映手術(shù)本身對屈光狀態(tài)的影響。國外研究的主要發(fā)現(xiàn)是水平直肌術(shù)后短暫的散光改變[4-5]，本研究為了了解具體動態(tài)散光變化情況，采用了角膜地形圖來顯示散光的大小、軸向及全角膜形態(tài)，為術(shù)后散光的診斷提供了最佳檢測手段。本研究采用統(tǒng)一的顯微微創(chuàng)眼外肌手術(shù)方法，觀察成年患者術(shù)后角膜曲率及屈光狀態(tài)的變化，以期為臨床與科研提供客觀的參考。

1對象和方法

1.1對象選擇2016-12/2017-05在云南省第二人民醫(yī)院行斜視矯正術(shù)治療的患者62例85眼。年齡18～43歲，其中共同性內(nèi)斜15例、共同性外斜28例、上斜肌麻痹10例、垂直分離性斜視9例。斜視度數(shù)：內(nèi)斜+30△～+100△，外斜-25△～-100△，垂直斜>15△。根據(jù)手術(shù)方式不同將術(shù)眼分為水平直肌組：Ⅰ組(單純后徙組)32眼、Ⅱ組(單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組)34眼；斜肌組Ⅲ組(單眼下斜肌斷腱組)10眼、Ⅳ組(下斜肌轉(zhuǎn)位組)9眼。入選標準：(1)按照臨床診斷標準[6]診斷為共同性內(nèi)斜、共同性外斜、上斜肌麻痹、垂直分離性斜視；(2)年齡>18歲，能正確理解并配合完成各檢查項目；(3)能按要求堅持隨訪，資料完整者。排除標準：(1)患有其他眼部器質(zhì)性疾病者；(2)既往有眼部手術(shù)史者；(3)斜視度數(shù)：內(nèi)斜>+100△，外斜>-100△，垂直斜>30△；(4)最佳矯正視力低于0.1的知覺性斜視。本次研究經(jīng)云南省第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有參與對象均簽署知情同意書。

1.2方法根據(jù)患者斜視類型、主視眼別、斜視度數(shù)等因素綜合設(shè)計手術(shù)方案。內(nèi)斜視或外斜視采用單純直肌后徙術(shù)或單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除術(shù)，內(nèi)直肌后退或截除不超過6mm，外直肌后退或截除不超過8mm；上斜肌麻痹采用單眼下斜肌斷腱術(shù)；垂直分離性斜視采用下斜肌轉(zhuǎn)位至下直肌下端4mm、旁2mm或平下直肌止端[7]。手術(shù)均由同一位斜弱視?？漆t(yī)生完成。在顯微鏡下做球結(jié)膜穹窿切口(Parks切口)[8]及肌肉的分離，后徙、截除、斷腱或眼外肌轉(zhuǎn)位，縫合眼外肌、球結(jié)膜。術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，包封單眼。在術(shù)后2h拆除包扎。

所有符合納入標準的患者于術(shù)前與術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo在電腦驗光及視網(wǎng)膜檢影驗光的基礎(chǔ)上，使用綜合驗光儀精確屈光度。由同一位驗光師進行檢查，并按術(shù)后各時間點分別記錄檢查球鏡屈光度、散光度結(jié)果。散光度定義為柱鏡度的絕對值。由同一技師進行操作行角膜地形圖檢查，每眼掃描3次，選取圖像質(zhì)量最佳的檢查數(shù)據(jù)。記錄角膜上、下、鼻、顳4個子午線上以角膜頂點為中心0～3、5、7mm的曲率值。裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、同視機檢查雙眼視功能、眼底及眼外觀照相、非接觸眼壓計測量眼壓、Titmus立體圖檢查40cm處立體視、主視眼(卡洞法)檢查、三棱鏡中和加遮蓋法并結(jié)合角膜映光法，分別注視5m和33cm處視標的最大斜視度，記錄三棱鏡值。

2結(jié)果

2.1不同術(shù)式患者手術(shù)前后角膜地形圖結(jié)果分析手術(shù)前后不同時間距角膜頂點0～3、5mm區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表1。Ⅰ組(單純后徙組)患者術(shù)后1d與術(shù)前比較直肌后徙側(cè)距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.168,P=0.01；t=-3.015，P=0.02)，對側(cè)角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.756,P=0.02；t=3.517,P=0.01)。術(shù)后1wk與術(shù)前比較直肌后徙側(cè)距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.672,P=0.01；t=-2.906，P=0.02)，對側(cè)角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.697,P=0.03；t=2.819,P=0.02)。術(shù)后1、3、6mo較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。7mm區(qū)角膜曲率各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

手術(shù)前后不同時間距角膜頂點0～3、5mm區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表2。Ⅱ組(單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組)患者術(shù)后1d與術(shù)前比較直肌后徙側(cè)距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.927,P<0.01;t=-6.094，P=0.02)，截除側(cè)角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.361,P=0.02;t=2.496,P=0.01)；術(shù)后1wk與術(shù)前比較直肌后徙側(cè)距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.864,P=0.02;t=-4.737，P=0.01)，截除側(cè)角膜曲率均變小, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.700,P=0.01;t=3.413,P=0.02)。術(shù)后1、3、6mo較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。7mm區(qū)角膜曲率各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

Ⅲ組(單眼下斜肌斷腱組)、Ⅳ組(下斜肌轉(zhuǎn)位組)：角膜曲率術(shù)后各時間點較術(shù)前有不同程度的改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3、 4。

2.2不同術(shù)式患者主覺驗光檢查比較Ⅰ組和Ⅱ組手術(shù)前后不同時間球鏡度和散光度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表5。Ⅰ組患者術(shù)后1d，1wk與術(shù)前比較呈近視漂移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.063,P=0.02；t=2.310,P=0.03)，散光度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.320,P<0.01；t=6.921,P=0.01)。術(shù)后1、3、6mo屈光度較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅱ組患者術(shù)后1d，1wk與術(shù)前比較呈屈光指數(shù)性近視，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.168,P=0.01，t=4.753,P=0.02)，散光度增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.871,P<0.01；t=7.297,P=0.01)。術(shù)后1、3、6mo屈光度較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅲ組、Ⅳ組患者手術(shù)前后不同時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

時間0^3mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)5mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)7mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)術(shù)前43.12±1.4443.07±1.9741.98±2.4842.12±1.8840.10±1.5840.21±2.14術(shù)后1d44.21±1.5242.62±1.6743.05±1.5441.44±2.1940.21±1.6740.39±1.52術(shù)后1wk43.98±1.6042.31±1.7142.97±1.6341.51±1.4540.28±1.5340.11±1.62術(shù)后1mo43.27±1.6443.11±1.6442.07±1.9042.37±1.5340.21±1.6240.41±1.79術(shù)后3mo43.22±1.6743.10±1.7042.09±1.8742.27±1.6140.13±1.5940.37±1.67術(shù)后6mo43.24±1.5943.09±1.7542.02±2.1142.16±1.9140.13±1.5540.29±1.97 F6.4125.5567.2426.0600.6830.121P<0.01<0.010.001<0.010.6370.998

時間0^3mm眼肌后徙側(cè)截除側(cè)5mm眼肌后徙側(cè)截除側(cè)7mm眼肌后徙側(cè)截除側(cè)術(shù)前43.71±2.5843.47±1.4442.98±1.4843.12±1.5841.10±1.7141.72±1.53術(shù)后1d45.41±2.4542.42±2.6644.15±1.5742.31±1.4741.23±1.6741.90±1.57術(shù)后1wk45.04±1.4943.05±1.9343.86±1.6341.91±2.1541.28±1.5341.34±1.83術(shù)后1mo43.37±1.5343.41±1.6443.17±1.5243.37±1.3340.90±2.6441.23±1.60術(shù)后3mo43.59±1.9743.52±1.7743.13±1.6843.27±1.6141.07±1.9741.89±1.73術(shù)后6mo43.79±2.1343.49±1.8943.11±1.5743.19±1.7141.13±1.7341.84±1.61 F7.9938.0336.3468.6211.2393.471P<0.01<0.010.0010.0030.6220.310

時間0^3mm眼肌斷腱側(cè)對側(cè)5mm眼肌斷腱側(cè)對側(cè)7mm眼肌斷腱側(cè)對側(cè)術(shù)前44.19±1.5143.89±1.5843.24±1.5743.52±2.0741.87±1.8842.02±1.87術(shù)后1d44.08±1.7444.12±1.9743.35±1.5943.34±1.9441.71±1.8641.99±1.59術(shù)后1wk43.98±1.6244.05±2.1143.17±1.6343.42±1.5442.08±1.7541.91±2.03術(shù)后1mo44.21±1.3444.11±1.5443.27±1.8243.39±1.6341.97±1.7342.11±1.96術(shù)后3mo44.26±1.8244.07±1.7243.30±1.4943.49±1.8641.91±1.9042.08±1.81術(shù)后6mo44.19±1.7144.01±1.6243.36±1.7343.60±1.9941.83±1.7642.11±1.74 F5.1695.3524.2133.1443.6181.503P0.0910.3620.0760.1090.0860.791

時間0^3mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)5mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)7mm眼肌后徙側(cè)對側(cè)術(shù)前44.08±1.4744.12±1.3643.13±1.5943.09±1.7341.67±1.6742.81±1.34術(shù)后1d44.18±2.0244.02±1.7643.06±1.7543.06±1.5141.86±2.0942.24±1.91術(shù)后1wk44.07±1.8644.04±2.1243.21±2.1143.36±1.5841.83±1.9441.93±1.66術(shù)后1mo43.87±1.7744.03±1.7943.10±1.7343.13±1.6241.72±1.7741.42±1.84術(shù)后3mo44.01±1.4944.17±1.8943.18±1.5343.06±1.8941.79±1.8242.91±1.54術(shù)后6mo44.13±1.5844.09±1.9143.17±1.6243.11±1.7741.80±1.9142.18±1.37 F0.9491.2590.5321.0781.9942.734P0.1620.2010.1120.3570.1590.093

3討論

眼外肌手術(shù)的結(jié)膜切口、肌止點位置的改變、鞏膜縫針的深淺及重新后愈合反應(yīng)等一系列復(fù)雜因素，有可能造成術(shù)后角膜表面的形態(tài)變化而影響角膜屈光力，尤其是散光值。Hong等[9]和李蕾等[10]在兒童外斜視眼外肌手術(shù)人群中發(fā)現(xiàn)等效球鏡向近視的變化顯著。然而，由于屈光測量是使用自動驗光儀進行的，這些結(jié)果可能是由于兒童的調(diào)節(jié)能力強而導(dǎo)致的。所以，此次研究中采用了成人病例，主要考慮與兒童相比成人具有相對穩(wěn)定的屈光狀態(tài)和較低的生理屈光改變的可能性。因此，成人眼外肌術(shù)后的屈光變化能更好地反映手術(shù)本身對屈光狀態(tài)的影響。

時間Ⅰ組球鏡度散光度Ⅱ組球鏡度散光度Ⅲ組球鏡度散光度Ⅳ組球鏡度散光度術(shù)前1.37±1.860.88±1.011.67±1.420.87±1.201.38±1.461.29±1.311.47±1.320.98±1.20術(shù)后1d2.07±1.571.33±1.112.12±1.541.52±1.141.42±1.541.21±1.251.59±1.441.12±1.16術(shù)后1wk1.99±1.711.48±1.142.09±1.551.48±1.231.43±1.521.36±1.481.55±1.271.08±1.35術(shù)后1mo1.41±1.560.91±1.121.39±1.680.91±1.161.41±1.631.39±1.101.56±1.380.98±1.06術(shù)后3mo1.45±1.611.01±1.091.54±1.381.02±1.211.39±1.591.28±1.271.61±1.311.01±1.18術(shù)后6mo1.47±1.690.97±1.111.63±1.620.99±1.121.44±1.691.31±1.191.59±1.191.03±1.09F11.5448.81710.6478.4180.4581.3982.3720.954P<0.010.001<0.01<0.010.3590.4720.0710.127

注：Ⅰ組：單純后徙組；Ⅱ組：單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組；Ⅲ組：單眼下斜肌斷腱組；Ⅳ組：下斜肌轉(zhuǎn)位組。

本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)單水平直肌后徙術(shù)可引起后退肌對應(yīng)的角膜曲率增大；一條水平直肌后徙聯(lián)合其水平拮抗肌截除術(shù)后可導(dǎo)致后退肌側(cè)角膜曲率增大，截除側(cè)角膜曲率變小。這些變化主要局限在角膜水平徑線和中央?yún)^(qū)，不影響角膜垂直徑線，隨時間的推移角膜曲率多能夠在術(shù)后1mo逐漸恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，考慮水平直肌手術(shù)改變了肌肉張力及眼外肌對眼球及角膜作用的方向和大小。角膜中央?yún)^(qū)比較薄所以變化明顯，周邊區(qū)相對較厚變化不明顯，也可能來自于非角膜因素，因為術(shù)中眼外肌的移動使睫狀體循環(huán)變化可能影響晶狀體曲率，繼而導(dǎo)致散光度增加。下斜肌斷腱及下斜肌轉(zhuǎn)位患者術(shù)后角膜曲率影響甚微，推測可能與下斜肌附著于眼球赤道后部外下象限，主要作用為旋轉(zhuǎn)作用，對角膜作用力微弱有關(guān)，而且四條直肌的動脈肌支形成睫狀動脈，向眼前節(jié)供應(yīng)血液，而斜肌的血供不形成睫狀動脈，對眼前節(jié)影響小。

以前的文獻對眼外肌手術(shù)后屈光改變的持續(xù)時間和臨床意義有很大的分歧。一些研究者認為屈光不正的變化是短暫的[11-12]，而另一些研究者則報道了一種長期的臨床變化[13]。在本次研究中將>0.50DS的改變作為臨床意義的改變。大多數(shù)患者的手術(shù)誘導(dǎo)散光在1.00DS范圍內(nèi)，10例散光改變大于1.00DC, 4例散光改變大于2.00DC。在我們認為屈光穩(wěn)定的成人中，水平直肌術(shù)后屈光不正發(fā)生了顯著變化，Ⅰ組及Ⅱ組患者術(shù)后1d，1wk球鏡有近視化傾向，即近視度數(shù)增加，遠視度數(shù)下降，散光度增加，這種改變可能以眼肌手術(shù)后眼前節(jié)血流動力發(fā)生改變，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致屈光指數(shù)發(fā)生變化，使患者短期的近視變化且呈波動性，這種改變?yōu)榭赡娴腫14-15]。下斜肌(Ⅲ組及Ⅳ組患者)術(shù)后1d、1wk球鏡及散光度沒有明顯影響，可能與手術(shù)的解剖位置有關(guān)，結(jié)果與既往的研究一致[16]。但是，個別病例在術(shù)后6mo有不同程度的近視改變，可能與用眼習慣有關(guān)。

綜上所述，成人眼外肌手術(shù)的屈光變化會發(fā)生近視漂移和散光改變，應(yīng)在術(shù)前告知患者，并在術(shù)后重新評估。不同術(shù)式影響的持續(xù)時間也不同，多為短期性的，對于合并屈光不正的患者配鏡時間應(yīng)根據(jù)不同術(shù)式分別對待：水平直肌不同術(shù)式對眼屈光狀態(tài)影響所持續(xù)的時間是相同的，隨訪至術(shù)后1mo都已恢復(fù)。所以，臨床工作中術(shù)后1mo視力恢復(fù)穩(wěn)定后，參考角膜曲率予以配鏡。而下斜肌不同術(shù)式后，考慮組織損傷、水腫等因素，在術(shù)后抗炎對癥治療后1wk，給予驗光配鏡。個別病例應(yīng)根據(jù)具體情況決定配鏡時間。