軟性接觸鏡和rb-bFGF滴眼液對角膜深層異物剔除術(shù)后促修復(fù)的療效比較

吳曉玉，李成茂，王燦林

0引言

角膜異物在眼科門診常見，但有些深層異物若處理不當(dāng)常常帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于角膜的修復(fù)，目前市面上有多種促進(jìn)角膜上皮生長和修復(fù)的眼液和眼膏，均有一定的效果[1-2]。除此之外，軟性接觸鏡(soft contact lenses，SCL)在角膜疾病中的應(yīng)用范圍廣，其主要原理是提供角膜貼附支架并隔離眼瞼和角膜的接觸，能有效修復(fù)缺損的上皮并減少角膜縫線或絲狀角膜炎等帶來的角膜刺激征。本研究對角膜深層缺損的患者運用配戴SCL或促進(jìn)角膜修復(fù)藥物進(jìn)行治療，評價兩種方法的臨床療效。

表1 三組患者一般資料的比較眼

指標(biāo)類型戴鏡組rb-bFGF組空白組合計異物類型金屬9121233木塊石頭碎屑54312化學(xué)生物顆粒4228鍋爐高溫固液體2215不明異物44614異物數(shù)目單個21222265多發(fā)3227異物位置瞳孔內(nèi)區(qū)9111232瞳孔外區(qū)15131240取出方式直接夾取2114鏟式異物鉤撥出2428針頭松解撬動移除19172056前房頂壓剔除1214

1對象和方法

1.1對象采用隨機(jī)對照試驗，將我院2017-01-01/2019-04-30診斷為角膜深層異物的患者72例72眼隨機(jī)分成三組，每組24例24眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：單眼、角膜異物深達(dá)基質(zhì)中后層但未穿透后彈力層。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜全層裂傷、角膜板層裂傷、角膜上皮脫落、角膜缺損深度未達(dá)基質(zhì)中層、角膜后彈力層斷裂、前房異物致角膜內(nèi)皮缺損、角鞏膜緣異物、二次治療或已自行用藥、研究期間不能配合隨訪等。三組患者行角膜深層異物剔除術(shù)后均予左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏治療預(yù)防感染[3-4]，除此之外，A組術(shù)后補(bǔ)充配戴SCL，為戴鏡組，平均年齡41.79±15.13歲；B組術(shù)后補(bǔ)充加用rb-bFGF滴眼液，即rb-bFGF組，平均年齡39.92±15.57歲；C組無其他特殊補(bǔ)充治療，為空白組，平均年齡39.38±11.30歲。三組病例以男性居多，僅有5例5眼女性。發(fā)病時間：A組1h～7d，B組0.5h～10d，C組0.5h～8d。常見異物中，金屬異物占46%(33/72)，木塊、石頭碎屑占17%(12/72)，化學(xué)生物顆粒占11%(8/72)，鍋爐高溫固液體占7%(5/72)，不明異物占19%(14/72)。角膜單個深層異物65眼，多發(fā)深層異物7眼(≥2個)，其中A組3眼，B組2眼，C組2眼。根據(jù)異物位置分為以瞳孔正中為原點，半徑為3mm內(nèi)的瞳孔內(nèi)區(qū)和以外的瞳孔外區(qū)兩部分，位于瞳孔內(nèi)區(qū)異物共32眼，瞳孔外區(qū)異物共40眼，A組二者比例為9∶15，B組為11∶13，C組為12∶12。所有手術(shù)均由同一名高年資主治醫(yī)師完成，以完全剔除異物為準(zhǔn)，其中直接取出共4眼(2/1/1)，鏟式異物鉤撥出8眼(2/4/2)，針頭松解撬動移除56眼(19/17/20)，前房頂壓剔除4眼(1/2/1)。三組在異物的類型、數(shù)目、位置和取出方式方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有納入患者均取得其知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法根據(jù)異物的形狀、嵌入角膜深度和分布位置選擇合適的剔除方式：能用顯微鑷夾取的可以直接夾出異物；不易夾出的可自制鏟式異物鉤撥開異物；與周圍組織黏附緊密難以松動的，可往角膜緣方向做一放射小切口，用針頭在切口附近找到縫隙撬動異物[5]；不能明確異物深淺者可在靠近異物附近的角膜緣做前房穿刺，注入黏彈劑，利用黏彈劑針頭順著異物的進(jìn)入軌跡逆推向外，助手配合取出[6]，或者予黏彈劑針頭自前房頂住異物，自角膜表面剔除。多發(fā)異物者先處理較大或靠近瞳孔區(qū)異物后再處理較小和遠(yuǎn)離瞳孔區(qū)異物。剔除異物后需進(jìn)一步利用針頭斜面呈鏟子狀輕輕刮凈異物全周殘留銹跡或余痕，不易清理者可變換方向或改變角度進(jìn)行，以未見明顯銹跡和余痕為準(zhǔn)。最后予加有2mL∶8萬單位慶大霉素的生理鹽水100mL沖洗已剔除異物的角膜表面并清除前房殘留黏彈劑。每例患者除了術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏預(yù)防感染治療外，A組補(bǔ)充配戴SCL(含水量24%，DK/t 175，基弧8.6mm，直徑13.8mm，材料Lotrafilcon A)，1wk后取下；B組補(bǔ)充使用rb-bFGF滴眼液；C組未予其他特殊處理。

2結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛感比較三組間和各時間點術(shù)后疼痛感比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=18.882，F(xiàn)時間=241.91；均P<0.05)，而組間和時間點的交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間×?xí)r間=1.616，P>0.05，表2)。對組間進(jìn)行兩兩比較，術(shù)后1、3、5d時戴鏡組疼痛感均明顯低于rb-bFGF組和空白組，術(shù)后3、5d時rb-bFGF組的疼痛感低于空白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。每組患者術(shù)后1、3、5d疼痛感兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且疼痛感隨時間延長而顯著下降。

分組疼痛不適感術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后1wk角膜修復(fù)深度(μm)戴鏡組3.44±0.872.08±0.701.21±0.7273.13±12.01rb-bFGF組4.33±1.102.92±1.002.21±1.0068.71±10.50空白組4.77±0.973.59±0.882.98±1.3061.63±10.46

2.2術(shù)后角膜缺損修復(fù)情況三組患者術(shù)后角膜缺損修復(fù)度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.658，P<0.05)。LSD-t檢驗行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后戴鏡組和rb-bFGF組角膜缺損修復(fù)程度均較空白組高，但戴鏡組和rb-bFGF組間角膜修復(fù)深度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

2.3傷后視覺質(zhì)量影響相關(guān)因素以1mo后患者自覺視覺質(zhì)量是否受影響為準(zhǔn)，分析組別、年齡、性別、1wk后角膜缺損修復(fù)度、異物種類、異物數(shù)量、異物位置與其相關(guān)性。Spearman相關(guān)分析：組別(rs=-0.035，P=0.77)，性別(rs=0.099，P=0.409)，異物種類(rs=-0.087，P=0.467)，異物數(shù)量(rs=-0.036，P=0.762)，異物位置(rs=0.635，P<0.001)。Pearson相關(guān)分析：年齡(r=0.03，P=0.799)，1wk后角膜缺損修復(fù)度(r=-0.085，P=0.478)。由此可見，傷后視覺質(zhì)量受影響與角膜深層異物位置有關(guān)外，余因素與其關(guān)聯(lián)性不高。

3討論

臨床上，角膜深層異物不似淺層異物般單獨出現(xiàn)，往往合并燒傷、化學(xué)傷、裂傷等其他外傷病變，給患者帶來更多不適和感染的風(fēng)險。有效剔除角膜深層異物并最小程度地?fù)p傷角膜是治療的關(guān)鍵，但術(shù)后角膜因缺損深度達(dá)基質(zhì)層，疼痛不適感明顯，盡可能有效地緩解疼痛并促進(jìn)角膜缺損的修復(fù)顯得尤為重要。角膜接觸鏡在早期因制作工藝不佳，患者衛(wèi)生條件限制，除了應(yīng)用于屈光不正[8]的矯正外，較少應(yīng)用于眼表疾病，特別是外傷患者。隨著制作工藝的提高，目前市面上常見的SCL在原有材料中添加了硅氧基團(tuán)，透氧系數(shù)(DK)值提高，保障了角膜細(xì)胞氧氣的供給，使其連續(xù)配戴過夜成為可能。甚至有些SCL經(jīng)過特殊處理，可將藥物儲存，并緩慢釋放[9]，從而達(dá)到治療的目的。對于非感染性角膜疾患，SCL應(yīng)用極其廣泛，如翼狀胬肉術(shù)后疼痛感的改善、眼后段手術(shù)后角膜上皮缺損的修復(fù)、角膜小穿孔的加固封閉等[10-12]。本研究將SCL應(yīng)用于角膜深層異物剔除術(shù)后患者，無1例出現(xiàn)感染并發(fā)癥，均取得滿意的治療效果。這主要依賴于該款SCL的高透氧性，透氧量DK/t高達(dá)175，脂質(zhì)沉積或蛋白質(zhì)沉積率低，生物彈性高，性質(zhì)穩(wěn)定，使其連續(xù)配戴過夜成為可能。rb-bFGF常常應(yīng)用于缺損的修復(fù)，其修復(fù)機(jī)制是一定濃度的藥物與對應(yīng)受體結(jié)合，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)部增殖開關(guān)，導(dǎo)致某些細(xì)胞如施旺細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、角膜上皮細(xì)胞等聚集增生，加速損傷神經(jīng)、缺損皮膚、角膜的修復(fù)[13]。局部應(yīng)用rb-bFGF滴眼液可促進(jìn)缺損角膜上皮的修復(fù)，亦有學(xué)者對其在年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后改善淚膜穩(wěn)定性和調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)上做出肯定[14]。本研究將兩種方法應(yīng)用于角膜深層異物剔除術(shù)后患者，在舒適度上SCL于早期略勝一籌，而在修復(fù)度上兩者在術(shù)后1wk比較無明顯差異，原因可能是兩者雖然通過不同的方式促進(jìn)細(xì)胞的聚集，但總體來說，聚集后的上皮細(xì)胞、纖維組織細(xì)胞修復(fù)程度基本相同，兩者均可加速修復(fù)的進(jìn)程。這又提出一個問題，若疊加二者是否可以達(dá)到更快的修復(fù)，有待進(jìn)一步考量。對于角膜缺損修復(fù)，本研究采用AS-OCT觀察并測量。AS-OCT是一種非接觸、無創(chuàng)、可重復(fù)的眼前節(jié)掃描手段，應(yīng)用廣泛，如前房角結(jié)構(gòu)定量檢測[15]、后發(fā)性白內(nèi)障的動態(tài)觀察[16]，甚至是Wilson病的診斷[17]。在進(jìn)行角膜缺損修復(fù)度的測量時，本研究選取了三個時間點取平均值，并由同一技師反復(fù)測量，減少誤差的出現(xiàn)，從而使角膜缺損的修復(fù)有了定量的分析指標(biāo)。而空白組中，常規(guī)的抗生素滴眼液和抗生素眼膏同樣應(yīng)用于戴鏡組和rb-bFGF組，在同樣預(yù)防感染的情況下三組具有可比性，所有患者均未出現(xiàn)感染征象。此次所采取的手術(shù)方式原則上以損傷最少角膜組織為前提，盡可能將異物剔除干凈，各組采用的手術(shù)方式無差異。若予抗生素眼膏包眼24～48h，只損傷角膜上皮和淺層基質(zhì)的創(chuàng)傷可以愈合，但累及深層基質(zhì)的角膜創(chuàng)傷難以愈合，從本研究可看出，若為了盡快減少術(shù)后異物疼痛感可配戴SCL。除了常規(guī)預(yù)防感染外，加用促進(jìn)角膜修復(fù)的rb-bFGF滴眼液或者配戴SCL均可使角膜缺損修復(fù)加快。

另外，角膜深層異物因缺損已達(dá)基質(zhì)中后層，除了上皮細(xì)胞和后彈力層可再生外，前彈力層和實質(zhì)層不能再生，修復(fù)過程產(chǎn)生的硫酸軟骨素促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌膠原蛋白，緊密排列，構(gòu)造網(wǎng)狀支架，完成缺損的愈合。傷后形成瘢痕，可在一定程度上影響視覺質(zhì)量。傷后1mo，除了對患者進(jìn)行視力測試外還進(jìn)行了問卷調(diào)查，分別從日常的各項活動包括開車、閱讀、看手機(jī)行為是否受影響，做出評估并記錄傷后視覺質(zhì)量影響情況。相關(guān)性分析提示異物位于瞳孔區(qū)周圍半徑約3mm環(huán)內(nèi)與視覺質(zhì)量受影響有關(guān)，異物的數(shù)目和異物的種類與其相關(guān)性不大。角膜光滑透明，傷后形成的瘢痕若不靠近瞳孔區(qū)，視覺質(zhì)量影響不大。瘢痕的大小與異物的深淺和范圍、手術(shù)的處理以及是否及時就診有一定關(guān)系。這就提醒臨床醫(yī)師，在剔除角膜深層異物的過程中需盡可能少地破壞正常角膜組織，減少瘢痕的形成，尤其在靠近瞳孔區(qū)的位置。

總而言之，角膜深層異物在及時剔除異物后，對于缺損的角膜面可予SCL或者rb-bFGF滴眼液促進(jìn)修復(fù)，而SCL在早期較rb-bFGF滴眼液更有效地緩解疼痛，異物的位置與傷后視覺質(zhì)量受影響有一定的相關(guān)性。

1楊琨，薛超，金穎，等.對比玻璃酸鈉與rb-bFGF治療LASEK術(shù)后角膜上皮修復(fù)及敏感性恢復(fù)的作用.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2019；39(3):396-399

4應(yīng)雅麗.角膜異物剔除術(shù)后應(yīng)用妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏療效觀察.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2019；41(2):136-139