中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防控制措施

張敏

近年來(lái)，我國(guó)甚至世界，各種各樣疾病的發(fā)病率都在增高，這無(wú)疑是生活質(zhì)量變好，生活習(xí)慣不規(guī)律、不節(jié)制而帶來(lái)的不良后果。于此同時(shí)醫(yī)療水平也是日新月異發(fā)展迅猛。不僅醫(yī)療環(huán)境得到很大改善，更多先進(jìn)的治療手段、治療方法也被廣泛應(yīng)用于臨床中。日常醫(yī)療護(hù)理中，血管內(nèi)置管是不可或缺的處置手段。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的外周靜脈導(dǎo)管已不能滿足臨床需要，多種形式的導(dǎo)管應(yīng)運(yùn)而生，成為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑。然而，隨之產(chǎn)生的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥也日益突出，感染的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，也增加了死亡率，為降低醫(yī)療成本，提升患者治愈率，采取有效的預(yù)防血管置管引發(fā)的感染非常重要。

一、什么是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔出導(dǎo)管后48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除血管導(dǎo)管感染外沒(méi)有其他明確感染源的感染。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性;或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

二、引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)管相關(guān)性感染分別來(lái)源于皮膚（65%），導(dǎo)管接頭污染（30%），其他途徑（5%）。微生物引起的導(dǎo)管感染方式：①皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的的細(xì)菌定植，隨后引起局部和全身感染。②另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，引起CLABSI。③微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖。其中前兩種屬于腔外途徑，第三種屬于腔內(nèi)途徑。短期置管患者中（小于一周）腔外途徑感染最為常見(jiàn)，長(zhǎng)期留置（大于一周）腔內(nèi)定植是主要機(jī)制。

三、引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的因素

1.消毒和無(wú)菌操作不到位。皮膚準(zhǔn)備不嚴(yán)格、消毒不徹底、鋪巾面積未達(dá)到最大無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌操作不嚴(yán)格，都有可能引起微生物導(dǎo)致的導(dǎo)管感染。如果在留置前及留置期間沒(méi)有嚴(yán)格對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行無(wú)菌操作，在留置后很快就會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌迅速滋生而引發(fā)感染;

2.留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。最好在規(guī)定時(shí)間內(nèi)定時(shí)檢查導(dǎo)管，盡可能在時(shí)間超過(guò)48小時(shí)后就檢查一次，這樣可以盡量避免引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;

3.留置導(dǎo)管的部位需要根據(jù)患者的患病種類來(lái)決定。如果留置導(dǎo)管部位在頸部，可能比其他部位更容易引起感染，因?yàn)樵陬i部毛發(fā)較多，汗液與“臟東西”的排出為細(xì)菌滋生提供了條件;

4.置管技術(shù)不熟練，穿刺時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行多次操作。盡量保持該部位的干燥衛(wèi)生，潮濕的環(huán)境是細(xì)菌滋生的重要條件。并且不好好護(hù)理，可能會(huì)讓導(dǎo)管留在體內(nèi)，拆卸導(dǎo)管時(shí)會(huì)很困難;

5.與導(dǎo)管的材質(zhì)、類型有關(guān)。研究表明，雙、多腔導(dǎo)管比單槍導(dǎo)管更容易感染，可能是因?yàn)閷?dǎo)管的端口多也增大了細(xì)菌滋生的機(jī)會(huì);

6.其他因素;手衛(wèi)生不到位、病人的免疫力低下、患者本身患有其他病癥等，留置導(dǎo)管也容易感染。

四、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床表現(xiàn)

1、常見(jiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出等，無(wú)特異性。幾乎所有導(dǎo)管感染者都有發(fā)熱的表現(xiàn)，約1/3患者的惟一表現(xiàn)是發(fā)熱。通常突發(fā)高熱合并中毒癥狀提示可能有CRBSI。

2.出現(xiàn)炎癥的患者大多數(shù)是由于導(dǎo)管相關(guān)性全身感染，但是，患有全身性感染的患者出現(xiàn)炎癥的概率卻很小;

3.如果患者出現(xiàn)了心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，可能就會(huì)引起菌血癥，難以治愈;

4.全身性感染的表現(xiàn)除心內(nèi)膜炎，還可能會(huì)出現(xiàn)休克、栓塞現(xiàn)象、感染轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥;

5.局部感染并不嚴(yán)重時(shí)，在拔出導(dǎo)管后一段時(shí)間內(nèi)癥狀就會(huì)消失;

6.缺乏其他感染源，意思是某些部位并未進(jìn)行置管操作，但是也出現(xiàn)了感染的現(xiàn)象，也可能是由于導(dǎo)管感染所致。

五、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制措施

1.手衛(wèi)生：進(jìn)行操作時(shí)必須嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織提出的5各手衛(wèi)生指征：接觸患者前、解除患者體液后、進(jìn)行無(wú)菌清潔前、基礎(chǔ)患者后、接觸患者周圍物品后。手衛(wèi)生時(shí)機(jī)貫穿于導(dǎo)管護(hù)理的所有操作環(huán)節(jié)。

2.最大無(wú)菌屏障：在進(jìn)行中央導(dǎo)管插管時(shí)，操作人員戴無(wú)菌手套、傳無(wú)菌手術(shù)衣、戴口罩和帽子，患者全省覆蓋無(wú)菌洞巾。導(dǎo)管感染菌主要源于皮膚表面的條件致病菌，醫(yī)護(hù)人員在置管和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中不注意局部皮膚清潔消毒及護(hù)理，細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血，造成血管內(nèi)感染。

3、穿刺部位的選擇：留置導(dǎo)管的部位中，感染率最低的是鎖骨下靜脈。相比頸內(nèi)靜脈和股靜脈，鎖骨下靜脈更利于固定導(dǎo)管、保持清潔。

4、皮膚消毒：用合適劑量和性質(zhì)的消毒藥物，穿刺部位皮膚的消毒范圍盡可能擴(kuò)大，消毒液干燥后再進(jìn)行操作。

5、導(dǎo)管的選擇：應(yīng)首選硅膠材質(zhì)或者聚氨酯導(dǎo)管，其表面光滑，不利于細(xì)菌滋生黏附。應(yīng)首選單腔口導(dǎo)管，如果患者治療需要輸入大量液體藥物，可選擇雙腔或多腔，注意護(hù)理要求。

6、導(dǎo)管的固定：固定導(dǎo)管時(shí)盡量使用免縫合裝置，降低感染的風(fēng)險(xiǎn);注意穿刺后認(rèn)真檢查導(dǎo)管的固定情況。

7、日常護(hù)理和評(píng)估：每天仔細(xì)檢查穿刺口及周圍皮膚有無(wú)不良情況;更換敷料時(shí)要注意消毒，觀察其密閉性是否良好。

8、血液標(biāo)本采集與送檢：出現(xiàn)感染情況，應(yīng)采集導(dǎo)管端口和外周靜脈的血樣同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，進(jìn)行進(jìn)一步明確診斷。

9、健康宣教：醫(yī)護(hù)人員需要提高自身的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，同時(shí)告訴患者具體的預(yù)防和護(hù)理做法。

綜上所述，對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防是控制感染發(fā)生的關(guān)鍵。深入了解可能引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染的因素，做好預(yù)防和控制措施，盡可能減少感染的發(fā)生。