基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架的構(gòu)建

張雅芝，方漢萍，朱利思，劉洪娟，李碧穩(wěn)，張嚴(yán)麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030）

決策是思維的代名詞，在臨床醫(yī)療工作中隨處可見。共享決策指的是由醫(yī)務(wù)工作者和病人共同做出決策，是一個基于醫(yī)生和病人共同參與、并考慮了各種可能情況的醫(yī)學(xué)選擇過程[1]。在此過程中，醫(yī)生尊重病人意愿，期望得到基于雙方相互理解的最適合病人的醫(yī)療方案。癌癥的發(fā)病率逐年增高[2]，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)日新月異，癌癥病人在面臨更多治療方式，緩解疼痛、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量的同時，需要做出更多的決策。目前，醫(yī)患關(guān)系、知情同意、醫(yī)患溝通等方面的研究成果豐碩，但病人需求、患病體驗、病人偏好、生命質(zhì)量、最佳利益等更加直接反映“以病人為中心”理念的概念尚未充分反映在國內(nèi)臨床研究之中。這些反映“病人真實世界”的概念是病人參與臨床決策的構(gòu)成要素，也是學(xué)界熱議的醫(yī)患“共享決策”重要的概念支撐[3]。本研究從病人的角度，探索影響癌癥病人參與共享決策的過程因素，并據(jù)此構(gòu)建癌癥病人參與共享決策過程的概念框架，為促進(jìn)病人參與臨床決策提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣的方法，選取2017 年1 月—2018 年1 月在湖北某三級甲等醫(yī)院就診的285 例癌癥病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為癌癥且擬行手術(shù)治療病人；②意識清楚，無溝通障礙，有一定閱讀和書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，無法進(jìn)行問卷調(diào)查及訪談?wù)摺?/p>

1.2 方法

1.2.1 理論基礎(chǔ) 約翰遜·艾伯特(Jonsen Albert)等提出的臨床決策“四盒子”理論[4]在指導(dǎo)促進(jìn)病人決策參與和構(gòu)建決策參與支持系統(tǒng)方面運(yùn)用廣泛，它由4 部分組成，分別是：①臨床指證(medical indications)，指有關(guān)病人生理和/或心理狀態(tài)的事實數(shù)據(jù)、觀點和解釋說明，依此為臨床診斷和治療行為提供一個理性的基礎(chǔ)，以實現(xiàn)對疾病進(jìn)行預(yù)防、治療和護(hù)理的醫(yī)學(xué)目的；②病人意愿(patient preferences)，指病人對有關(guān)自身健康的臨床診療問題所做的判斷和選擇，常常是在醫(yī)護(hù)人員充分告知的基礎(chǔ)上根據(jù)自身經(jīng)驗、信仰和價值觀做出的決定；③生命質(zhì)量(quality of life)，包含病人的生命狀態(tài)和生活狀態(tài)，作為一個價值判斷，包含一些主客觀指標(biāo)，如生理和精神狀態(tài)、智力功能、社會角色的作用、對生活的滿意度或幸福安康等；④情境因素(contextual features)，是將病人的個人生命利益置于同行經(jīng)驗、家庭因素、經(jīng)濟(jì)條件、宗教信仰、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、現(xiàn)行衛(wèi)生政策和法律法規(guī)等社會背景下考量。由于病人意愿、生命質(zhì)量、情境因素均與病人息息相關(guān)，屬于病人發(fā)揮作用的范圍，故該理論認(rèn)為共享決策的形成應(yīng)該從3 個層面進(jìn)行努力。因為只有病人能夠感受到疾病或技術(shù)干預(yù)帶給他們的不適與痛苦，表達(dá)對不同診療方案利益的偏好、對其風(fēng)險的承受度或接受度以及對經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂與困擾，這些個人體驗和價值偏好是其他人無法替代的，包括醫(yī)生與病人家屬在內(nèi)。所以，病人參與臨床決策的能力既包括他們表達(dá)個人需求、偏好和困惑的主動性能力，也包括他們感知和理解信息的能力[5]。

1.2.2 文獻(xiàn)回顧 采用非結(jié)構(gòu)、非定量文獻(xiàn)查閱法全方位查閱文獻(xiàn)，了解國內(nèi)外有關(guān)決策參與、共享決策相關(guān)研究及實踐情況，比較分析目前研究現(xiàn)狀和存在的研究問題，找出本研究可借鑒的理論及方法，運(yùn)用內(nèi)容分析法對文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析。

1.2.3 專家咨詢 采用專家咨詢法選擇和定義概念和變量。專家咨詢法共選取10 名專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事外科臨床工作；②相關(guān)領(lǐng)域工作10 年及以上；③中級及以上職稱。采用的專家咨詢表分為3 個部分。第一部分為指導(dǎo)語和填表說明，簡要介紹了研究目的、研究內(nèi)容、填寫要求和致謝；第二部分為咨詢的主體部分，包括決策輔助系統(tǒng)的初步方案，主要采用Likert 分級法，按照課程設(shè)置的合適程度分為“適合、修改后適合、不適合”3 個等級，并設(shè)有修改意見欄和建議；第三部分為專家基本情況，包括專家姓名、年齡、工作性質(zhì)、工作年限、學(xué)歷、職稱、對咨詢內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)自評表，用以分析專家的基本情況及權(quán)威程度。對專家進(jìn)行3 輪問卷咨詢，均采用E‐mail 發(fā)放和回收問卷，電話或郵件指導(dǎo)問卷填寫，每輪問卷發(fā)放回收時限為3～4 周。上一輪問卷回收后，研究組在2周內(nèi)對問卷結(jié)果進(jìn)行整理匯總并分析討論，形成下一輪問卷，并將上一輪分析結(jié)果反饋給函詢專家，確保問卷的質(zhì)量與有效性。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查 通過問卷調(diào)查確定影響決策參與的主要相關(guān)因素。問卷填寫時間為：一般資料問卷、知識問卷、決策參與意愿量表、社會支持評定量表于手術(shù)前完成填寫，決策參與實際程度問卷、醫(yī)患關(guān)系量表于出院前1 d 完成。在資料收集的過程中，研究者先向研究對象解釋目的、要求和注意事項，告知自愿性、匿名性和保密性，再由研究者現(xiàn)場發(fā)放，研究對象遇到疑問當(dāng)面解釋，填寫完成后現(xiàn)場回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷286 份，回收問卷286 份，其中有效問卷285 份。

1.2.5 小組討論 通過小組討論對概念進(jìn)行萃取，并陳述概念間的關(guān)系，建立概念間關(guān)系的層次結(jié)構(gòu)，最終構(gòu)建概念框架圖。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料問卷 包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付情況等。

1.3.2 癌癥知識問卷 本研究采用自行設(shè)計的癌癥知識調(diào)查問卷，調(diào)查病人對癌癥知識的掌握程度。

1.3.3 卡片分揀式?jīng)Q策參與量表(Control Preference Scale,CPS) CPS 量表是用來測量病人希望參與醫(yī)療護(hù)理決策和實際參與決策程度的量表，由Henderson等[6]在1992 年編制而成，后由我國學(xué)者徐小琳[7]翻譯成中文版并驗證其信效度，該量表使用簡單、可行性高、穩(wěn)定性好，經(jīng)多個研究檢驗具有較好的信效度。該量表分為5 個等級，根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)，得分為1 分或2 分視為主動型決策參與，即醫(yī)生提供治療選擇益處和風(fēng)險的相關(guān)信息后，由病人獨(dú)立做出最終決定，病人決策參與程度最高；得分為3 分視為合作型決策參與，即病人和醫(yī)生共同討論后做出相關(guān)決策，是醫(yī)患雙方都滿意的決策參與模式；得分為4 分或5 分視為被動型決策參與，即病人被動地接受醫(yī)生的治療計劃，病人決策參與程度最低。本研究在取得量表使用權(quán)后，結(jié)合目前國內(nèi)的臨床實際情況，在CPS 量表的基礎(chǔ)上增加“由家屬全權(quán)代表”（病人完全不參與決策）的參與方式。

1.3.4 醫(yī)患關(guān)系量表 該量表是由荷蘭學(xué)者Van der Feltz‐Cornelis 等[8]設(shè)計，國內(nèi)學(xué)者楊慧等[9]翻譯修訂而成，包括病人對醫(yī)生的滿意度（條目1～條目6）、醫(yī)生的平易近人性（條目7～條目13）2 個維度、13 個條目。采用5 點計分，每個條目從“相當(dāng)不同意”到“相當(dāng)同意”計1 分～5 分。

1.3.5 社會支持量表 該量表是肖水源根據(jù)我國國情于1987 年編制而成，分客觀支持、主觀支持和支持利用3 個維度、10 個條目，劉繼文等[10]用因子分析方法證實社會支持評定量表具有良好的信效度。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)、四分位間距表示，影響因素采用單因素及逐步Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 285 例病人中，女162 例（56.8%），男123 例（43.2%）；年齡（54.07±11.84）歲；文化程度:文盲8 例（2.8%），小學(xué)35 例（12.3%），初中99 例（34.7%），高中67 例（23.5%），專科及以上76 例（26.7%）；農(nóng)民91 例（31.9%），工人及專業(yè)技術(shù)人員33例（11.6%），管理及科技工作者41 例（14.4%），經(jīng)商人員9 例（3.2%），學(xué)生2例（0.7%），醫(yī)務(wù)人員9例（3.2%），其他職業(yè)者100 例（35.1%）；人均月收入<3 000 元者133 例（46.7%），3 000～<6 000 元者112 例（39.3），≥6 000 元 者40 例（14.0%）；已 婚272 例（95.4%），未婚4 例（1.4%），離異5 例（1.8%），喪偶4例（1.4%）；前列腺癌52例（18.2%），腎癌19 例（6.7%），膀胱癌11 例（3.9），乳腺癌92 例（32.3），肝癌111 例（38.9）；無醫(yī)保17 例（6.0%），有商業(yè)保險2 例（0.7%），有社會保險244 例（85.6%），其他醫(yī)療保險22例（7.7%）；癌癥知識得分（54.07±11.84）分；社會支持得分（42.91±10.26）分；醫(yī)患關(guān)系得分（55.42±8.60）分。病人決策參與意愿類型見表1。

表1 病人決策參與意愿類型（n=285）

2.2 癌癥病人的決策參與意愿與實際決策參與情況 285 例癌癥病人中，217 例病人有決策參與意愿，占比76.1%；213 例病人實際參與了決策，占比74.7%。有決策參與意愿的217 例病人中，88.0%最終參與了決策，遠(yuǎn)高于無決策參與意愿者，見表2。

表2 決策參與意愿和實際決策參與情況比較 單位：例（%）

2.3 癌癥病人決策參與意愿的影響因素

2.3.1 不同特征癌癥病人決策參與意愿比較 單因素分析結(jié)果顯示，癌癥知識、社會支持、社會支持中的主觀支持維度對癌癥病人的決策意愿有影響（P<0.05），見表3。

表3 不同特征癌癥病人決策參與意愿比較

2.3.2 癌癥病人決策參與意愿的多因素分析 以癌癥病人決策參與意愿為因變量，以經(jīng)單因素分析后對病人決策參與意愿有影響的因素為自變量進(jìn)行Logistics回歸分析。結(jié)果顯示，癌癥知識、社會支持和社會支持中的主觀支持維度進(jìn)入了回歸方程，說明癌癥知識、社會支持和社會支持的主觀支持維度是癌癥病人決策意愿的影響因素（P<0.05），見表4。

表4 決策參與意愿Logistics 回歸分析

2.4 癌癥病人實際決策參與的影響因素

2.4.1 不同特征的癌癥病人實際決策參與單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、癌癥知識、社會支持中的主觀支持維度、對支持的利用度維度對癌癥病人的實際決策參與有影響（P<0.05），見表5。

2.4.2 癌癥病人實際決策參與的多因素分析 以癌癥病人實際決策參與為應(yīng)變量，以經(jīng)單因素分析后對病人實際決策參與有影響的因素為自變量進(jìn)行Logis‐tics 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、癌癥知識、對社會支持的利用度進(jìn)入了回歸方程，說明年齡、癌癥知識、對社會支持的利用度是癌癥病人實際參與決策的影響因素（P<0.05），見表6。

表5 不同特征的癌癥病人決策參與意愿比較

表6 實際決策參與Logistics 回歸分析

2.5 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架（見圖1）

3 討論

3.1 癌癥病人決策參與意愿與實際決策參與現(xiàn)狀 醫(yī)護(hù)決策中病人參與已被視為衡量醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個重要標(biāo)志，在許多西方國家已獲得醫(yī)療界和學(xué)術(shù)界的重視和認(rèn)可[11]，可有效降低決策沖突，提高病人對醫(yī)療決策的滿意度，最終能夠改善醫(yī)療服務(wù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，癌癥病人決策參與程度較高，76.1%的病人有決策參與意愿，74.7%的病人實際參與了決策。國外大部分癌癥病人能夠?qū)崿F(xiàn)高于自己期待的參與決策度，一項研究顯示，78.2%的乳腺癌病人參與了決策，并對決策非常滿意；79.1%的病人從醫(yī)生那里得到了關(guān)于治療的相關(guān)信息，且實際參與程度與參與態(tài)度相一致的病人對決策方案表現(xiàn)出較高的滿意度[13]。本研究調(diào)查結(jié)果遠(yuǎn)高于以往國內(nèi)研究，繆愛云等[14]的研究顯示80.2%病人參與治療決策實際程度低。可能原因為：不同地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)、文化環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境不同，且隨著醫(yī)學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變，病人共享決策得到了大力的提倡，并在我院得以應(yīng)用，取得了顯著成效。同時，我院是大型綜合三級甲等醫(yī)院，病人以轉(zhuǎn)診病人居多，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)接受過相關(guān)治療，對治療手段有一定了解，所以決策參與程度較高。但國內(nèi)病人決策參與程度較低[14‐15]，提示不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)術(shù)溝通交流，借鑒成功范例的經(jīng)驗，構(gòu)建合適本地區(qū)的共享決策輔助系統(tǒng)。

圖1 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架

3.2 癌癥病人決策參與的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，病人年齡是實際參與決策的影響因素，而決策參與意愿與年齡關(guān)系不大，說明不同年齡層的病人皆有決策參與意愿。但其實際參與決策取決于病人參與能力。由于我國特殊的“孝文化”背景，對老年癌癥病人常采取保護(hù)性醫(yī)療措施，病人在被確診為癌癥后，家屬為避免其受打擊，常囑咐醫(yī)務(wù)人員對病人隱瞞病情，導(dǎo)致老年病人不能及時獲知疾病準(zhǔn)確信息。有研究提示，決策輔助的實施受病人認(rèn)知不足、性別特征、低水平的正規(guī)教育、較差的電腦讀寫能力及文化障礙的影響[16]。部分高齡老人由于地域、教育的原因，與醫(yī)務(wù)人員存在文化語言溝通障礙，也是導(dǎo)致他人代替其做決定的因素之一。

3.2.2 疾病知識 本研究結(jié)果顯示，疾病相關(guān)知識掌握程度較低的病人傾向依賴他人做醫(yī)療決策。有研究報道，病人認(rèn)為決策參與促進(jìn)因素包括7 個方面：向病人表達(dá)參與的基本原理、解釋癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險、解釋各種治療選擇、增加病人對信息的理解、給治療決策留有時間、提供治療推薦、讓病人感覺到舒服，其中有6 項是疾病知識方面[17]。可見，疾病知識與決策參與息息相關(guān)。相對國外的形式多樣、內(nèi)容豐富的醫(yī)學(xué)知識宣教，國內(nèi)的健康教育形式較單一，使得病人及家屬醫(yī)學(xué)知識相對缺乏[18]?？梢娡ㄟ^豐富多彩的宣教形式可提高病人的疾病相關(guān)知識儲備，是提高病人決策參與程度的重要手段之一。

3.2.3 社會支持 本研究結(jié)果顯示，社會支持及主觀社會支持是影響病人決策參與意愿的獨(dú)立因素。社會支持及主觀社會支持得分較高的病人傾向于參與決策輔助。以往有研究顯示，社會支持中的主觀支持對希望水平中的“對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度”和“與他人保持親密的關(guān)系”兩個維度均有影響[19]。說明當(dāng)病人有強(qiáng)大的社會支持系統(tǒng)時，病人更有可能以積極的態(tài)度面對疾病，對參與醫(yī)療決策也有更大的積極性。但對病人實際決策參與的回歸分析發(fā)現(xiàn)，病人的實際決策參與與病人對社會支持的利用度有關(guān)，當(dāng)病人對社會支持的利用度強(qiáng)時，更可能最終依賴他人而非自己做出決策。分析原因可能為：對社會支持利用度高的病人，更有可能將社會支持轉(zhuǎn)化為實際力量，代替自己做出治療決策。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與病人家屬溝通，增強(qiáng)其社會支持系統(tǒng)，讓家屬做好解釋工作，鼓勵病人自己做出醫(yī)療決策。

3.2.4 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系影響決策參與。一方面，良好的醫(yī)患關(guān)系促進(jìn)有效溝通和交流，促進(jìn)彼此的信任；另一方面，融洽的氛圍使得病人敢于表達(dá)自己的偏好、意見等。良好積極的醫(yī)患關(guān)系是共享決策的重要先決條件之一。Shay 等[20]進(jìn)行了一項質(zhì)性研究，納入了23 例近期在初級診所就診的病人，詢問其關(guān)于共享決策的理解，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病人認(rèn)為共享決策可分為互動交流和進(jìn)行決策兩個階段，可見交流溝通的重要性。本研究中，醫(yī)患關(guān)系與決策參與未顯現(xiàn)出明顯相關(guān)性，這可能是目前的社會認(rèn)知中，醫(yī)生居于權(quán)威一方，病人怯于表達(dá)真實感受。

3.3 基于臨床決策理論的癌癥病人共享決策概念框架 首先，臨床決策問題存在確定性及不確定性，即存在風(fēng)險，決策者對待風(fēng)險的態(tài)度起著重要的作用。其次，當(dāng)決策問題出現(xiàn)時，內(nèi)因影響病人決策欲望及需求的生成，由此初步形成決策意愿，然后在外因的作用下，產(chǎn)生或不產(chǎn)生決策行為。第三，內(nèi)因包括：①感知與知覺，決策者在識別和發(fā)現(xiàn)問題中容易受知覺上的偏差的影響，而在對未來的狀況做出判斷時，直覺的運(yùn)用往往多于邏輯分析方法的運(yùn)用。所謂知覺上的偏差，是指由于認(rèn)知能力、知識水平的有限，決策者僅把問題的部分信息當(dāng)作認(rèn)知對象；②個人價值觀：包括信仰、人格特性、偏好。第四，外因包括：①生命質(zhì)量，包含病人的生命狀態(tài)和生活狀態(tài)，如生理和精神狀態(tài)、情商、社會角色的作用、對生活的滿意度或幸福安康等；②社會情景，是將個人生命利益置于同行經(jīng)驗、家庭因素、經(jīng)濟(jì)條件、宗教信仰、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、現(xiàn)行衛(wèi)生政策和法律法規(guī)等社會背景下考量。第五，共享決策由醫(yī)生、病人、家屬共同完成，最終目標(biāo)是實現(xiàn)病人的最佳利益。本研究中，年齡、癌癥知識水平屬于內(nèi)因，社會支持、醫(yī)患關(guān)系屬于外因，前三者被證實在共享決策過程中起到正向作用。因此，臨床決策應(yīng)當(dāng)首先從確定病人目的和目標(biāo)以及評估病人生活價值和質(zhì)量的方法開始。其中，醫(yī)生的獨(dú)特貢獻(xiàn)是傳達(dá)醫(yī)學(xué)知識、教育病人，并利用自己的臨床經(jīng)驗使病人適應(yīng)決策的共同特性；而病人則是表達(dá)偏好、需求或價值觀，在選擇治療方案時保持真實的自我?？傊?，癌癥病人決策參與有3個步驟——分析決策問題、內(nèi)生決策意愿、外輸決策行為，4類影響因素——感知/知覺、價值觀、生命質(zhì)量、社會情景，共享決策3類參與者——病人、家屬、醫(yī)務(wù)工作者。

4 小結(jié)

共享決策是決策者在考量決策問題的復(fù)雜性后，在內(nèi)因的驅(qū)動下產(chǎn)生決策動機(jī)或意愿，在外因的輔助下產(chǎn)生決策行為的過程。決策輔助作為一種促進(jìn)病人參與決策、改善病人決策沖突的有效工具，還未得到廣泛應(yīng)用，且實施效果受諸多因素的影響。本研究提示，在決策輔助系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用過程中，應(yīng)重點關(guān)注老齡病人在決策輔助過程中遇到的困難，通過增強(qiáng)與病人親友的聯(lián)系，增強(qiáng)其社會支持系統(tǒng)。醫(yī)生應(yīng)該為病人參與決策提供足夠的信息支持，當(dāng)病人做出不恰當(dāng)?shù)臎Q定時，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是醫(yī)生應(yīng)盡的職責(zé)。同時，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加大健康教育力度，豐富健康教育內(nèi)容與形式，以提高病人的疾病相關(guān)知識水平，為決策輔助工作的開展創(chuàng)建有利條件。病人應(yīng)該充分表達(dá)個人意愿與偏好，同時也不能干涉醫(yī)生的專業(yè)判斷。家屬的參與對病人的決策起到了“支持”與“矯正”作用；在信息告知過程中，家屬應(yīng)該根據(jù)病人的意愿和特點選擇是否告知以及告知的方式，而非僅僅采取隱瞞的方式。家屬的過多參與可能使得病人在共同決策中的自主性沒有得到充分發(fā)揮，醫(yī)生和家屬應(yīng)該為病人參與治療決策提供更多的鼓勵與支持。