基于病人主觀體驗(yàn)及需求的肺癌手術(shù)個(gè)案管理方案構(gòu)建與實(shí)踐

張艷萍，劉秀珠，駱惠玉，柯 熹，張 宏，趙 晨

（福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建 350014）

個(gè)案管理（case management,CM）作為一種以病人為中心，協(xié)調(diào)、整合和提供醫(yī)療照護(hù)服務(wù)為重點(diǎn)的工作管理方法，目前已被廣泛用于臨床研究[1‐5]。其概念最早于20 世紀(jì)70 年代由美國(guó)提出[6]。美國(guó)個(gè)案管理協(xié)會(huì)將其定義為包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序[7]。個(gè)案管理者通過(guò)與病人交流并協(xié)調(diào)利用資源來(lái)滿足其需求，形成一個(gè)高質(zhì)量、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局。該程序已被廣泛用于各種疾病的研究[1,4,8‐9]，其中也包含腫瘤的個(gè)案管理。目前，美國(guó)等西方國(guó)家已建立較為完善的腫瘤個(gè)案管理體系，已形成乳腺癌、肝癌及肺癌等疾病的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式[10‐13]。2010 年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)明確規(guī)定防癌醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立院內(nèi)腫瘤個(gè)案管理模式，并開(kāi)展了肺癌、肝癌及乳腺癌等六大惡性腫瘤的個(gè)案管理[14]。近年來(lái)，我國(guó)大陸[15‐16]也嘗試將個(gè)案管理用于乳腺癌、肺癌等疾病中，取得了一定成效。在肺癌的個(gè)案管理中，主要集中在放化療方面[17‐18]。因此，本研究立足于肺癌圍術(shù)期病人的個(gè)案管理，通過(guò)了解其對(duì)于疾病癥狀的主觀體驗(yàn)和需求，為其解決當(dāng)下存在的問(wèn)題，以期提高醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究隨機(jī)抽取2018 年3 月—2018年9 月某三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院胸部腫瘤外科300 例肺癌手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；有手術(shù)適應(yīng)證；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常或有精神病史不能配合者；文化程度低，理解能力差者；溝通能力差，不會(huì)運(yùn)用普通話交流者；治療依從性差者；有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病或惡性腫瘤者。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組（n=100）和試驗(yàn)組（n=100）。兩組病人一般情況，即年齡、性別、文化程度、婚姻狀況及醫(yī)保類型等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建個(gè)案管理小組 通過(guò)查閱文獻(xiàn)，結(jié)合我院的實(shí)際條件，組建個(gè)案管理小組，成員包括胸部腫瘤外科醫(yī)生1 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名、心理咨詢師2 名、公共營(yíng)養(yǎng)師2 名、?？谱o(hù)士3 名。本研究從3 名專科護(hù)士中選取1名具備3 年以上工作經(jīng)驗(yàn)及碩士研究生學(xué)歷的護(hù)士作為個(gè)案管理護(hù)士。該護(hù)士具有豐富的專業(yè)知識(shí)及較強(qiáng)的責(zé)任心，同時(shí)具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。

1.2.2 個(gè)案管理方案構(gòu)建與實(shí)踐 本研究分為兩個(gè)階段。①第一階段：以循證護(hù)理為基礎(chǔ)，通過(guò)查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，采用Johns Hopkins 醫(yī)院[19]的循證實(shí)踐項(xiàng)目管理工具中的科研證據(jù)評(píng)價(jià)工具（Research Evi‐dence Appraisal Tool）對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，從中選取可利用的文獻(xiàn)。最終將納入的文獻(xiàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制訂肺癌病人圍術(shù)期的個(gè)案管理方案初稿。2018 年3 月—5 月隨機(jī)抽取100 例肺癌圍術(shù)期病人作為研究對(duì)象。個(gè)案管理護(hù)士運(yùn)用非結(jié)構(gòu)式訪談法（訪談過(guò)程錄音）[20]和參與式觀察法[21]深入了解病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段的主觀體驗(yàn)和需求。針對(duì)病人的需求，提供相應(yīng)的干預(yù)措施，不斷完善前期制定的方案。最終，形成基于病人主觀體驗(yàn)及需求構(gòu)建的肺癌手術(shù)個(gè)案管理方案（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。②第二階段：2018 年5 月—9 月隨機(jī)抽取200 例肺癌圍術(shù)期病人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=100）和對(duì)照組（n=100）。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)《方案》實(shí)施個(gè)案管理。個(gè)案管理護(hù)士負(fù)責(zé)收集兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段的主觀體驗(yàn)和需求，并對(duì)收集的資料進(jìn)行整理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①一般臨床資料，包括病人的姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況及醫(yī)保類型等。②病人的主觀體驗(yàn)和需求，比較兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段對(duì)于疾病癥狀的體驗(yàn)和需求滿足情況。③住院病人的護(hù)理服務(wù)滿意度，本研究采用LOPSS 量表修訂版[22]并經(jīng)Susan等[23]翻譯的中文版住院病人護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)表。該量表包括護(hù)理人際關(guān)系支持（14 個(gè)條目）和病人對(duì)護(hù)理的不滿意度（10 個(gè)條目）兩個(gè)維度。每個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，即很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意，分別賦值1～5 分。其中，護(hù)理人際關(guān)系支持采用正向計(jì)分，病人對(duì)護(hù)理的不滿意度采用反向計(jì)分。滿意度即為兩個(gè)維度得分的總和，得分越高，說(shuō)明病人的滿意度越好。指導(dǎo)病人于出院當(dāng)天填寫(xiě)中文版住院病人護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)表，比較兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用Excel 軟件錄入，導(dǎo)入SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；不滿足正態(tài)分布，結(jié)果以中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。計(jì)量資料如滿足正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基于病人主觀體驗(yàn)及需求構(gòu)建的肺癌手術(shù)個(gè)案管理方案 第一階段，個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)了解100 例病人的主觀體驗(yàn)和需求，針對(duì)性地提供干預(yù)措施，不斷完善前期制定的方案，最終形成基于病人主觀體驗(yàn)及需求構(gòu)建的肺癌手術(shù)個(gè)案管理方案。詳見(jiàn)表2。

表2 基于病人主觀體驗(yàn)及需求構(gòu)建的肺癌手術(shù)個(gè)案管理方案

2.2 兩組病人的主觀體驗(yàn)和需求比較 第二階段，分別對(duì)兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段的主觀體驗(yàn)和需求進(jìn)行評(píng)估，兩組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人的主觀體驗(yàn)和需求比較 單位：例（%）

（續(xù)表）

2.3 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度比較 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度得分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度（護(hù)理人際關(guān)系支持維度）得分比較（） 單位：分

表4 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度（護(hù)理人際關(guān)系支持維度）得分比較（） 單位：分

表5 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度（病人對(duì)護(hù)理的不滿意度維度）得分比較（） 單位：分

表5 兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度（病人對(duì)護(hù)理的不滿意度維度）得分比較（） 單位：分

3 討論

3.1 病人的一般資料 本研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組年齡為（63.21±8.21）歲，試驗(yàn)組為（62.08±6.46）歲。對(duì)照組文化程度為初中及以下者占73.0%，試驗(yàn)組占74.0%；對(duì)照組醫(yī)保類型為自費(fèi)及新農(nóng)合者占70.0%，試驗(yàn)組占73.0%。兩組病人的一般資料表明本研究納入的對(duì)象均為老年人，且文化程度較低，醫(yī)保類型為自費(fèi)及新農(nóng)合者比重較大，導(dǎo)致病人在住院期間容易面臨各種問(wèn)題。例如，病人的溝通及表達(dá)能力差，當(dāng)面臨困難或痛苦時(shí)，不善于主動(dòng)尋求幫助。本研究通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理，實(shí)時(shí)了解病人的主觀體驗(yàn)及需求，為病人提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，及時(shí)地解決了病人當(dāng)下存在的問(wèn)題。

3.2 病人不同時(shí)段均有各自的需求 個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)運(yùn)用非結(jié)構(gòu)式訪談法和參與式觀察法深入了解100 例肺癌圍術(shù)期病人的需求，發(fā)現(xiàn)病人不同時(shí)段均有各自的需求。術(shù)前主要體現(xiàn)在生理需求和安全需求方面，如術(shù)前飲食指導(dǎo)及知曉參與手術(shù)的醫(yī)生等。術(shù)中主要是安全需求，包括擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)、麻醉方式及風(fēng)險(xiǎn)等；術(shù)后24 h 主要集中在生理需求和安全需求方面，如口渴、何時(shí)進(jìn)食及緩解切口疼痛等；術(shù)后24 h 至出院前主要包括生理需求和安全需求，如飲食指導(dǎo)、咳嗽咳痰指導(dǎo)及緩解切口疼痛等；出院當(dāng)天則主要包括生理需求和自我實(shí)現(xiàn)的需求，如飲食指導(dǎo)、如何辦理出院及所需材料等。這可能與我院胸部腫瘤外科病人病情復(fù)雜、工作任務(wù)繁重等有關(guān)。護(hù)士在進(jìn)行日常的護(hù)理工作時(shí)，無(wú)法及時(shí)、深入地了解病人的需求，以致其需求得不到及時(shí)的滿足。該研究結(jié)果提醒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)重視手術(shù)病人在住院期間的各項(xiàng)合理需求，及時(shí)給予滿足，才能真正提高醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。

3.3 個(gè)案管理能有效滿足病人不同時(shí)段的需求 本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段的需求比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)表明，病人主要的需求包括知曉參與手術(shù)的醫(yī)生、了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕術(shù)后口渴、緩解切口疼痛、指導(dǎo)咳嗽咳痰、指導(dǎo)飲食及指導(dǎo)辦理出院手續(xù)等。本研究通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理，兩組病人的需求差異顯著。例如，對(duì)照組病人術(shù)后24 h 主訴口渴的比例為97.0%，試驗(yàn)組僅為10.0%?？诳适欠伟┎∪诵g(shù)后24 h 最常見(jiàn)的癥狀之一。病人由于術(shù)前禁食、術(shù)中失血以及術(shù)后禁食等原因，導(dǎo)致水分?jǐn)z入不足，極易引起口渴。個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)動(dòng)態(tài)關(guān)注病人口唇及四肢的皮膚情況，適時(shí)指導(dǎo)濕潤(rùn)口唇及漱口，囑將梨或黃瓜片含于唇間，囑空調(diào)定期開(kāi)關(guān)及定期關(guān)注病人的補(bǔ)液情況等，及時(shí)將病人的情況反饋給醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理，有效地緩解了病人的口渴。最終，兩組病人比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組病人術(shù)后24 h 主訴切口疼痛的比例為100.0%，試驗(yàn)組僅為17.0%。切口疼痛是肺癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在本研究過(guò)程中，個(gè)案管理護(hù)士動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的疼痛得分，重視病人的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并去除可能引起疼痛的誘因；告知病人疼痛對(duì)于術(shù)后康復(fù)的影響以及有效緩解疼痛的方法，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療等。研究結(jié)果顯示，兩組病人比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組病人主訴需指導(dǎo)咳嗽咳痰的比例為90.0%，試驗(yàn)組僅為13.0%。術(shù)后咳痰對(duì)于肺癌手術(shù)病人而言，是至關(guān)重要的，直接影響病人的生命健康。個(gè)案管理護(hù)士于術(shù)前了解病人的吸煙史及評(píng)估其咳痰能力，針對(duì)性地進(jìn)行功能鍛煉，如吹氣球、爬樓梯等；必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如靜脈輸注化痰藥物、霧化吸入等。術(shù)后指導(dǎo)病人少量多次飲水，遵醫(yī)囑給予霧化吸入及指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；體虛者，遵醫(yī)囑予靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等。本研究結(jié)果顯示，兩組病人比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果表明，通過(guò)個(gè)案管理能有效地滿足肺癌圍術(shù)期病人的需求，及時(shí)解決病人當(dāng)下存在的問(wèn)題。

3.4 個(gè)案管理能有效改善病人對(duì)于疾病癥狀的體驗(yàn) 本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24 h、術(shù)后24 h 至出院前及出院當(dāng)天5 個(gè)時(shí)段對(duì)于疾病癥狀的體驗(yàn)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)表明，病人對(duì)于疾病癥狀的體驗(yàn)主要包括口渴、切口疼痛、惡心、頭暈及干咳等。本研究實(shí)施過(guò)程中，個(gè)案管理護(hù)士從病人入院一直與其保持密切聯(lián)系，實(shí)時(shí)為其提供幫助。通過(guò)個(gè)案管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不適癥狀，利用多學(xué)科參與的照護(hù)模式及可利用的資源，消除病人的不適。研究結(jié)果顯示，兩組病人對(duì)于疾病癥狀的體驗(yàn)差異顯著。對(duì)照組病人術(shù)后24 h 主訴口渴的比例為97.0%，試驗(yàn)組僅為10.0%；對(duì)照組病人術(shù)后主訴切口疼痛的比例為100.0%，試驗(yàn)組僅為17.0%；對(duì)照組病人術(shù)后24 h 主訴惡心的比例為77.0%，試驗(yàn)組僅為7.0%等。研究結(jié)果表明，通過(guò)個(gè)案管理能有效地改善病人對(duì)于疾病癥狀的痛苦體驗(yàn)。

3.5 個(gè)案管理能有效提高護(hù)理服務(wù)的滿意度 本研究結(jié)果顯示，兩組病人的護(hù)理服務(wù)滿意度得分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明個(gè)案管理能有效地提高住院病人的護(hù)理服務(wù)滿意度，這與肖美玲[24]的研究結(jié)果一致。住院病人的護(hù)理服務(wù)滿意度是病人在住院期間對(duì)其所接受的護(hù)理服務(wù)的滿意程度，也是病人最直觀的一種體驗(yàn)和親身感受，更是評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作成效的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究將個(gè)案管理運(yùn)用于肺癌圍術(shù)期病人中，堅(jiān)持以病人為中心，了解其主觀體驗(yàn)及需求，針對(duì)需求，個(gè)案管理成員之間不斷溝通、交流，及時(shí)解決病人當(dāng)下存在的問(wèn)題，使護(hù)理服務(wù)由“被動(dòng)”變?yōu)椤爸鲃?dòng)”，從而達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的目的。另外，個(gè)案管理護(hù)士在實(shí)施個(gè)案管理的過(guò)程中，始終與病人保持密切聯(lián)系，彼此之間建立了良好的護(hù)患關(guān)系，這也有利于提高病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)肺癌圍術(shù)期病人的主觀體驗(yàn)和需求，通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理，幫助其解決在圍術(shù)期遇到的各種問(wèn)題，最終形成基于主觀體驗(yàn)及需求的肺癌病人手術(shù)個(gè)案管理方案。該方案具有臨床實(shí)用性，可用于肺癌圍術(shù)期病人的個(gè)案管理實(shí)踐。但本研究也存在許多不足，例如研究對(duì)象只針對(duì)圍術(shù)期病人，并未對(duì)術(shù)后出院病人進(jìn)行持續(xù)的個(gè)案管理。這將是本研究后續(xù)努力的一個(gè)方向。