自我同情和意義應對在IVF-ET女性正念干預效用中的中介效應研究

李 靜

（重慶工商大學社會學西部研究基地，重慶 400067）

不孕癥是指1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或維持妊娠的一種生殖系統(tǒng)疾病。部分不孕癥女性需要采用體外受精‐胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer,IVF‐ET）助孕。雖然該技術應用發(fā)展迅速，但其治療的長期性、治療費用、治療過程和結果的不可預測性等[1]，都會加重病人的心理壓力，影響其生育生活質量（fertility quality of life,FertiQoL），即對病人的情緒、夫妻關系、社會生活、治療滿意度及忍耐度等產(chǎn)生不利影響，如引發(fā)病人焦慮、抑郁、內疚、憤怒和失控感等負性情緒[2]、性生活障礙[3]、低婚姻滿意度[4]以及社會退縮和孤立[5]等，導致一系列不良后果，如病人過早結束不孕治療、降低IVF 成功率[6‐7]。因此，提供心理干預，改善不孕癥女性的生活質量應成為不孕癥治療的一部分。大量研究證實，正念干預能有效改善乳腺癌和前列腺癌病人[8]、復發(fā)性抑郁癥病人[9]、雙相障礙病人[10]、廣泛性焦慮障礙病人[11]、健康人群[12]和IVF‐ET 女性[13]等的生活質量。然而少有研究去探索正念干預改善參與者生活質量的潛在心理機制。在現(xiàn)有的正念干預改善心理健康的心理機制研究中，一個被證實的機制是自我同情。自我同情是指個體在面臨苦難時表現(xiàn)為自我友善而非自我苛責、將生活經(jīng)歷感知為人類狀況的一部分而非個人的孤立體驗、將自我與痛苦經(jīng)歷分離而非過度認同[14]。自我同情常是不孕癥女性缺乏的一個特質，她們在遭遇不孕癥相關的痛苦和挫敗時很難友善地理解自己、認為自己的不孕癥是自己的獨特遭遇、很少以開放和非評判的方式來覺察不愉悅的想法和感受[14‐15]。研究顯示，自我同情與焦慮、壓力、抑郁和思維反芻呈負相關[16]，與心理幸福感、樂觀、生活滿意度、情商和人際聯(lián)結呈正相關[17]。培育自我同情是正念干預的一個重要內容，研究表明自我同情在正念干預與更好的心理健康結局的關系中起中介作用[18]。正念干預起效的另一個心理機制是情緒調節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，更高的正念特質與更好的情緒調節(jié)相關，這種關系反過來降低個體的抑郁和焦慮[19]。此外，應對方式被認為是正念干預改善心理健康的又一個心理機制。正念訓練可以增強個體的適應性應對，這反過來改善其健康結局。如Weinrib 等[20]的研究顯示，參加8 周正念減壓（MBSR）后，被試者減少經(jīng)驗性逃避在正念干預對其健康結局（包括負性認知、生活滿意度、積極和消極情緒）的有利影響中起著中介作用。不孕癥應對包括主動回避（如回避孕婦和孩子）、主動面對（如表達不孕癥治療的情緒）、被動回避（如希望奇跡發(fā)生）和意義應對（如積極看待生育困難）[21]。研究發(fā)現(xiàn)，回避的應對策略主要在于將個體從情緒痛苦的情境中移除，這會增加病人的不孕癥應激和心理痛苦[22]。同時，在IVF‐ET 治療這種低可控情境中[23]，主動面對（如表達負性情緒）很少有效[24]。而意義應對（如積極思維和學會“放下”）對處理應激的身心反應和改善IVF‐ET 治療結局是有益的[25]。雖然已有研究探討了正念干預改善個體心理健康的一些心理機制，但并無研究探索正念干預對IVF‐ET 女性生活質量影響的心理機制。研究者認為，確定心理治療的起效機制具有重要臨床意義[26]，如增強心理干預的活性成分以優(yōu)化治療效應、區(qū)分心理治療的特異和非特異效應、匹配個體治療、促進理論發(fā)展和結果解釋。前期的一個非隨機對照實驗數(shù)據(jù)[13]表明，正念干預減少了IVF‐ET 女性的情緒調節(jié)困難、主動和被動回避應對，提高了其自我同情、意義應對和FertiQoL，本研究在此基礎上探索正念干預對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的機制。本研究假設：上述文獻報告的幾個機制（自我同情、應對方式和情緒調節(jié)）將是正念干預對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介因素。

1 方法

1.1 研究被試、測量指標、干預課程和實驗過程 在此對前期的對照實驗[13]做一簡介。被試是在某醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF‐ET 治療的女性，無精神障礙史且沒有參加過瑜伽或冥想練習。將所招募被試分入正念干預組和常規(guī)治療控制組。干預前后分別測試的相關心理指標包括正念、自我同情、情緒調節(jié)困難、不孕癥應對和FertiQoL。該正念干預課程借鑒傳統(tǒng)正念減壓（MBSR）的課程形式及經(jīng)典正念練習，同時選取正念分娩與養(yǎng)育（MBCP）中的正念疼痛冥想部分內容，以及正念癌癥康復（MBCR）中的慈愛冥想?？紤]到輔助生育女性在醫(yī)學治療期間的特殊身心特征和經(jīng)歷，對課程中的各個正念練習指導語均有一定改編，最終形成為期6 周的正念不孕癥干預課程（mindfulness‐based intervention for IVF‐ET，MBII），每周1 次，每次2.0～2.5 h，有關MBII 課程的詳細介紹見先前的對照干預實驗[13]。該對照干預實驗的時間為2013 年11 月—2014 年11 月，共進行6 期。共有108 例女性（正念干預組58 例，對照組50 例）完成了實驗，由于本研究目的在于探索正念干預影響女性FertiQoL 的機制，因此只呈現(xiàn)正念干預組被試的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計分析 采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析。自變量（正念）、假設的中介變量（自我同情、情緒調節(jié)困難、意義應對、主動和被動回避應對）和結果變量（FertiQoL）的變化來自正念干預前后的得分之差。然后對干預組的干預前后數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，以及用Pearson 相關分析干預前后心理指標的變化分數(shù)的相關程度。接著采用多元回歸分析方法，檢驗所假定的中介變量是否是正念干預對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的中介變量。此外，中介模型中只呈現(xiàn)具有顯著效應的中介變量和結果變量。最后，采用Bootstrapping 程序進一步測試中介路徑的顯著性。

2 結果

在先前的對照干預實驗中，正念干預組和對照組被試在干預前的人口學、醫(yī)學和心理變量差異均無統(tǒng)計學意義，在干預后，正念干預組被試的自我同情、意義應對和FertiQoL 評分顯著增加，情緒調節(jié)困難、主動和被動回避顯著下降，而對照組的心理指標在干預前后均無顯著變化[13]。

2.1 正念干預組女性干預前后心理指標變化 此結果來自先前的對照實驗[13]。配對樣本t檢驗顯示，在正念干預組，除主動面對外，其他所有變量在干預前后都發(fā)生顯著變化，且變化方向與預想方向一致。所有變量變化的效應值為中到大（?。?0.01，中：=0.06，大：=0.14）[13]。見表1。

表1 正念干預組女性干預前后心理指標變化比較及效應值（）[13] 單位：分

表1 正念干預組女性干預前后心理指標變化比較及效應值（）[13] 單位：分

2.2 干預組女性正念干預前后心理指標變化的相關性分析 結果顯示，正念、自我同情、情緒調節(jié)困難、意義應對、主動和被動回避與FertiQoL 的變化分數(shù)之間均顯著相關（P<0.05），但主動面對的相關性不顯著。因此，在接下來的中介效應分析中去除主動面對。具體見表2。

表2 干預組女性正念干預前后心理指標變化得分的相關性分析（r 值）

2.3 正念干預組女性正念變化預測FertiQoL 變化的回歸分析 在所有假定的潛在中介變量中，最終只有自我同情和意義應對在正念干預對FertiQoL 的影響中起著中介作用。具體講，在正念干預中，IVF‐ET 女性提升的正念水平預測其FertiQoL 的提高[β=0.42,95%CI(0.157,0.656)]。同時，她們提升的正念也預測其更高的自我同情水平[β=0.27,95%CI(0.019,0.552)]和更多的意義應對方式[β=0.35,95%CI(0.104,0.582)]。反過來，被試從干預前到干預后提升的自我同情[β=0.52,95%CI(0.278,0.749)]和意義應對[β=0.51,95%CI(0.326,0.665)]與其提高的FertiQoL顯著正相關。因此，在正念干預對IVF‐ET女性FertiQoL的影響中，自我同情[β=5.72,95%CI(1.61,13.14)]和意義應對[β=1.05,95%CI(0.158,1.850)]起著顯著的間接影響。此外，正念的回歸系數(shù)從干預前的0.42 下降到干預后的0.11(P=0.48),表明自我同情和意義應對可以完全解釋正念干預對FertiQoL 的積極影響。具體見圖1。

圖1 正念干預對IVF‐ET 女性生育生活質量影響的中介模型

3 討論

雖然有研究檢驗了正念干預對不孕癥女性的臨床效用，但對潛在機制的研究卻很少，尤其是對IVF‐ET女性的研究更少。本研究可能是首次探索正念干預改善IVF‐ET 女性FertiQoL 的潛在機制的研究，雖然前期有Galhardo 等[27]探索了正念干預對不孕癥女性的作用機制，但他們并未針對IVF‐ET 女性，并且其結果變量是抑郁癥，而非FertiQoL。

與本研究假設一致，自我同情在正念干預對IVF‐ET 女性FertiQoL 的正性影響中起著中介作用，這進一步證實自我同情是正念干預改善心理健康結果的一個關鍵技術。正念訓練能培育參與者對待逆境的一種慈悲態(tài)度，這種態(tài)度有利于防范內疚和自我批判等對個體的有害影響，并促進心理健康[28]。此外，正念干預還能訓練參與者采取一種自我接納和友善的態(tài)度對待自身的不完美，因此個體更可能認為自己的某些特征或負性生活事件并非自己獨特遭遇，他人也可能會有類似經(jīng)歷，從而減少孤立感[29]。本結果與其他研究一致，如：自我同情在正念干預改善成年抑郁癥者的抑郁癥[30]、非臨床人群的特質焦慮[31]和社區(qū)人群的幸福感[32]中起著中介作用。通過正念訓練，IVF‐ET 女性提高覺察和承認內在體驗的能力，有利于培養(yǎng)她們對自我和世界的更友善的接納態(tài)度[32]，從而減少因不孕癥而起的自我批評、內疚和自卑感，這反過來減少其負性情緒、改善婚姻和社會關系，即提高FertiQoL。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，自我同情的提升在正念提升與FertiQoL 改善之間起完全中介作用，這表明這種關系更多由自我同情來解釋。這可能跟自我同情和正念兩個概念間的重疊有關。對個體的體驗保持正念是產(chǎn)生自我同情的一個明確的前提條件[33]。反過來，自我同情可以減少負性想法和感覺的嚴重性和威脅感，從而使個體更容易對想法感覺保持正念覺察[34]。研究發(fā)現(xiàn)，在正念干預對心理健康的改善中正念和自我同情的提升均起著中介作用，比如正念干預對抑郁癥病人15 個月跟蹤期的抑郁癥的改善[30]，以及對冥想者的幸福感的提升[34]。此外，在正念干預改善一個非臨床、非冥想人群的焦慮、抑郁的影響研究中，自我同情呈現(xiàn)比正念更強的預測能力[35]。本研究表明，通過培育自我同情，IVF‐ET 女性能從正念干預中獲益，這具有明顯的臨床意義。正念干預能培育參與者對當下的非評判的覺察，從而有助于女性對自我的不孕癥和IVF‐ET治療持一種友善的新態(tài)度。

本研究中，意義應對是正念干預對IVF‐ET 女性FertiQoL 影響的另一個中介變量。隨著正念練習，參與者能意識到自我的內部外部資源，并能區(qū)分采用特種應對方式帶來的后果，也更能擴展自我的反應方式，這樣她們就能靈活地選擇應對方式來適應應激事件不斷變化的需求[36]，隨著時間的推移，她們發(fā)展出選取有益的應對策略的傾向[37]。在參加正念干預后，IVF‐ET女性選擇了更多的意義應對方式，她們會用積極的眼光看待當下的生育問題，學會從生育之外來定義生活目標和價值，并能發(fā)現(xiàn)生育困難存在的意義，這些反過來改善她們的FertiQoL。本結果與其他研究一致，比如MBSR 促進乳腺癌女性采用更積極的眼光來看待其癌癥經(jīng)歷[8]，采取意義應對促進婚姻關系[38]。

與本研究假設不一致的是：情緒調節(jié)困難并未在正念與FertiQoL 關系中起中介作用，這也與其他研究不一致。比如，對說法語者的研究顯示，參與者的情緒調節(jié)在特質正念對抑郁、焦慮的有益影響中起著中介作用[19]。不一致的原因可能在于：他們的研究是橫斷面調查，且研究對象為非臨床人員，結果變量是焦慮、抑郁，而本研究分析的數(shù)據(jù)來自縱向實驗研究，且對象為臨床病人，結果變量為FertiQoL；此外不一致也可能是因為其他未被研究的調節(jié)變量。最后，主動和被動回避并未與研究假設一致，這可能是因為還存在其他未被測量的調節(jié)變量等，未來需要更多有關IVF‐ET 女性的特質正念、情緒調節(jié)、應對方式和其他調節(jié)變量的研究。

4 小結

本研究局限性：第一，本研究的中介效應結果只是一種相關關系，并非因果關系，未來可以采取滯后和交叉滯后分析。第二，本研究只澄清了正念干預效應的幾個機制，有可能其他機制也對干預效應有貢獻，未來研究需要探索其他可能的中介變量。第三，研究樣本量可能限制了所發(fā)現(xiàn)的干預效應的普遍性，未來需要采用更充分的樣本。最后，本研究納入的是正念干預的前后測評數(shù)據(jù)，中介變量和結果變量之間可能有固定效應，從而導致一些偏差[27]，未來研究需要在正念干預期間的多個時間點來評估這些機制，以便得出更強的中介效應的結論。

總之，自我同情和意義應對是正念干預改善IVF‐ET女性FertiQoL 的關鍵，為未來的理論和研究構建提供了基礎。服務于IVF‐ET 女性的醫(yī)護人員和心理工作者在設計心理干預時，可以強調改善病人感知自我的方式，并促使她們采用更多良好適應的應對方式來處理其不孕癥及IVF 治療。具體來講，可以將自我同情冥想和適應良好的應對策略訓練（比如學會“放下”“如其所是”、積極看待這個特殊經(jīng)歷）納入對IVF‐ET 女性的正念干預之中，從而改善其生活質量?？紤]到目前缺乏檢驗這些變量的縱向研究，因此，為臨床醫(yī)護人員幫助女性處理這一應激性的生活挑戰(zhàn)提供了積極的臨床意義。