探析《醫(yī)學啟源》和《中藏經》中臟腑辨證理論之差異

任北大 熊益亮 鈕月盈 程發(fā)峰 王雪茜 張保春 王慶國

中醫(yī)理論是在中醫(yī)實踐的基礎上運用科學方法建立起來的知識體系，它源于實踐而又以其對本質和規(guī)律的認識指導實踐，是中醫(yī)學的生命力所在[1]。臟腑辨證是中醫(yī)臨床診治的出發(fā)點和落腳點，經《黃帝內經》《難經》《傷寒雜病論》《中藏經》《脈經》《諸病源候論》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》《素問病機氣宜保命集》發(fā)展，至《醫(yī)學啟源》形成理法方藥完備的理論體系。其中，《中藏經》相傳為漢代華佗所作，是一部綜合性臨床醫(yī)著，該書較早地將臟腑學說的理論系統(tǒng)化，對后世易水學派有關臟腑辨證的論述有較為重要的影響。《中藏經》首以“虛實寒熱生死逆順”將臟腑病證分為八類，以“虛實寒熱”為辨證的基本綱要，初步形成臟腑辨證理論框架，是臟腑辨證理論的第一次系統(tǒng)總結；《醫(yī)學啟源》為金元時期易水學派開山張元素所作，該書是其代表作之一，全書較為系統(tǒng)地論述了張元素的學術思想，關于臟腑辨證理論論述，張元素是在《中藏經》的基礎上，對以臟腑為綱，以“虛實寒熱生死逆順”臟腑病證分類方法進行了重新修改和整理，并增加了臟腑虛實寒熱的治則及《內經》中五臟是動病、所生病，五臟苦欲補瀉及用藥等內容，形成更為完備的臟腑辨證理論體系[2]。因此，兩本著作存在著較為明確的繼承和創(chuàng)新的關系，通過對兩本著作中關于臟腑辨證系統(tǒng)論述的具體細節(jié)比較，找出差異，并在對比中將論述內容以“虛實寒熱”的分類進行進一步的辨證比較，則可以更為明確的與臨床結合，指導醫(yī)學實踐。

本文所選《中藏經》以清嘉慶十三年戊辰陽湖孫星衍《平津館叢書》為底本，由譚春雨整理、人民衛(wèi)生出版社2007年出版[3]；所選《醫(yī)學啟源》采用任應秋點校的1978年人民衛(wèi)生出版社鉛印本，由鄭洪新校注、中國中醫(yī)藥出版社2007年出版[4]。

1 內容差異比較

《中藏經》關于臟腑辨證的系統(tǒng)論述，主要集中于卷上“論五臟六腑虛實寒熱生死逆順之法第二十一”至“論大腸虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十九”，卷中“論腎臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十”至“論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二”；《醫(yī)學啟源》相對應的關于臟腑辨證系統(tǒng)論述主要集中于卷之上第三部分“五臟六腑，除心包絡十一經脈證法”。具體而言，《中藏經》和《醫(yī)學啟源》在臟腑論述順序上有些許不同，然論述內容上大體一致，本文以臟腑相應比較為思路，側重通過文字論述差異比較，反應出兩書在關于相同臟腑論述上的不同差異，從而體現出兩書臟腑辨證內容在繼承和創(chuàng)新方面的關系。

1.1 論述相異，表達意思不一致

此部分內容共計12處，肝3處、膽1處、心1處、脾3處、胃2處、肺1處、腎1處，根據差異的原因不同，可以分為：(1)詞義完全相反，如虛實之異，大小之異，寒熱之異，有無之異，緩急之異，盈虧之異；(2)詞義不明確，如部位之異；(3)治療預后不明，如結果之異、時間之異；三種原因，共九類。具體而言，如肝之脈，《中藏經》言脈虛而弦為太過，太過令人善忘，令人忽忽眩冒；《醫(yī)學啟源》言脈實而弦為太過，令人忘忽眩運；從詞義及專業(yè)角度分析，后者更為準確，且貼近臨床[5-6]。膽熱，《中藏經》言膽冷則無眠；《醫(yī)學啟源》言膽冷則多眠；如脾之虛證，《中藏經》言失溺不能自持；《醫(yī)學啟源》言手足緩弱，不能自持；所言之癥均為脾虛引起，然部位有異，結果不同。如肺之預后，《中藏經》言飲酒當風，中于肺……面黃目白者，可治；《醫(yī)學啟源》言……面黃目白者，亦不可治也；根據五行生克關系，金克木也，面黃目白乃肺病傳脾，加之上文言肺咳嗽喘悶，見血者不可治，故面黃目白，不可治更為妥貼。

1.2 論述相近，表達意思相同

關于此部分內容的比較，除心包絡外，其余十一臟腑均有對應涉及，而且差異多集中于五臟。通過比較，不同之處共計69處，肝7處、膽3處、心12處、小腸3處、脾7處、胃6處、肺10處、大腸1處、腎17處、膀胱2處、三焦1處、心包絡0處。具體而言，差異大致亦可以分為三類，首先是在《中藏經》基礎上對原有內容進行縮減，但不影響原文意思，使文章語句更為順暢，且更為精煉。關于膽虛之論述，《中藏經》言虛則傷寒，寒則恐畏……，實則傷熱，熱則驚悸；《醫(yī)學啟源》則直言，虛則傷寒，恐畏頭?！瓕崉t傷熱，驚悸……。關于心脈之論述，《中藏經》言其脈來累累如連珠，如循瑯玕，曰平；《醫(yī)學啟源》言其脈如循瑯玕，如連珠，曰平。關于腎之論述，《中藏經》言“太過則令人解，脊脈痛而少氣(本作令人體瘠而少氣不欲言)；不及則令人心懸如饑，中清，脊中痛，少腸腹?jié)M，小便滑，變赤黃色也”。《醫(yī)學啟源》言“太過令人解脊痛，而少氣不欲言；不及則令人心懸，小腹?jié)M，小便滑，變黃色”。雖無語義上不同，然從細微處可以體現出張元素在論述記錄時較為注重文字的整合精煉。其次是在《中藏經》基礎上對原有內容進行必要的補充，使內容更為完整且嚴謹。如關于肝之積氣，《中藏經》言在脅，《醫(yī)學啟源》則言在左脅下，較部位而言，定位更準確。《素問·禁刺論篇》“肝升于左，肺降于右”[7]100；《素問·陰陽離合論篇》“圣人南面而立，……左東而右西”[7]14；《素問·五常政大論篇》“蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化……”[7]148；《靈樞·經脈》“肝足厥陰之脈，……其支者，復從肝別出貫膈，上注肺”[8]，以上均能體現肝之積氣在左脅下，肝左升肺右降的理論。最后是在《中藏經》基礎上對部分用詞進行了替換及修正。關于脾熱之論述，《中藏經》言脾正熱，則面黃目赤……；《醫(yī)學啟源》言脾土熱，則面黃目赤；脾五行屬土，此處當為土，更為合適。關于心脈沉小而緊的論述，《中藏經》言浮主氣喘，若心下氣堅實不下，喜咽干……；《醫(yī)學啟源》言，浮之不喘，苦心下氣堅，食不下，喜咽唾……；關于此處浮之喘與不喘，實不下和食不下，需追蹤溯源，參以文獻研究，《脈經》言“心脈沉之小而緊，浮之不喘，苦心下聚氣而痛，食不下，喜咽唾……”[9]，據此論結合臨床可知《醫(yī)學啟源》更為貼合原文，也說明該書在創(chuàng)作過程中并非單單參考《中藏經》一書，同時也在經典古籍中尋得依據，更體現出張元素學術思想之淵源。

1.3 論述有無

此部分內容共計1處，體現于小腸?！吨胁亟洝费裕∧毐?，小腹中又疝瘕也。左手寸口脈實大者，小腸實也；《醫(yī)學啟源》中并未有體現?？v觀全文，二書關于臟腑生理病癥的描述上，不論表達意思相異、相近，基本可以相互對應，此處所漏為小腸之病理癥狀及小腸實之脈象，單列以補充《醫(yī)學啟源》之不足。同時也說明醫(yī)學的發(fā)展和理論水平的進步，需要在繼承中創(chuàng)新，創(chuàng)新中求發(fā)展，《醫(yī)學啟源》關于臟腑辨證理論的論述雖更為完備，并非盡善盡美，仍需后學者在借鑒時發(fā)現問題并加以解決。

通過對臟腑辨證內容進行逐字逐句比較，除《醫(yī)學啟源》增加《內經》“主治備要”內容外，共校出82處不同(見表1)，從臟腑分，肝10處、膽4處、心13處、小腸4處、脾10處、胃8處、肺11處、大腸1處、腎18處、大腸2處、三焦1處、心包絡0處。從內容差異分類分，論述相異、表達意思不一致為12處；論述相近，表達意思一致為69處；論述有無共1處。從上可以看出，差異包含之面廣，涉及之點多，包含《中藏經》所列之十一臟腑，涉及字、詞、句意思之相反、相近及有無，差異的改動和修正是全方位的。因此，關于《醫(yī)學啟源》有關臟腑辨證理論的論述照搬于《中藏經》的說法可以說并無依據，相反，《醫(yī)學啟源》從理法方藥更為完備的角度對《中藏經》進行了一次全方位的修訂，是對前人的繼承和創(chuàng)新，而非單純的借鑒和抄襲。

表1 《醫(yī)學啟源》和《中藏經》臟腑辨證理論差異分類比較

2 辨證分類比較

對《中藏經》和《醫(yī)學啟源》臟腑辨證內容論述上的差異比較，可以較為直觀地反映出兩書之差異，并通過對差異的歸類分析，基本厘清了《中藏經》和《醫(yī)學啟源》關于臟腑辨證內容在繼承和創(chuàng)新上的關系。從深度上講，理論的明晰是為了更好地指導臨證，通過進一步對《中藏經》和《醫(yī)學啟源》臟腑辨證論述從理法方藥角度進行分類闡釋，有助于建立完備的臟腑辨證理論體系，更為明確地指導臨床，提高臟腑辨證在臨床的普及和推廣。具體而言，主要從虛實寒熱分類標準、內容和意義三方面進行闡釋。

2.1 虛實寒熱分類標準

理論指導實踐，漢代華佗《中藏經》和金元時期的張元素《醫(yī)學啟源》建立并完備了臟腑辨證理論體系，兩書均以臟腑為綱，在每一臟每一腑的論述上均涉及虛實寒熱生死逆順脈象之法，《醫(yī)學啟源》在此基礎上，著重增加了臟腑病機和治療內容。然兩書在內容上多雜亂無序，本文通過對原文整理，試從“虛、實、寒、熱、生死逆順、脈、病機、治療”八方面對兩書臟腑辨證內容進行歸類比較，以期能對臨證使用有所裨益。

2.2 虛實寒熱分類內容

《中藏經》涉及十一臟腑(無心包絡)，《醫(yī)學啟源》涉及十二臟腑。每臟每腑皆根據“虛實寒熱生死逆順脈象病機治療”進行歸類，現將兩書臟腑歸類不同之處進行說明。關于肝之寒熱的論述，《中藏經》分為肝中寒，肝中熱，論述較為完整，然《醫(yī)學啟源》為單列肝中熱，而是將肝中熱中“夢中驚悸，眼赤，視物不明”，穿插于肝中寒論述之中，然《醫(yī)學啟源》肝中寒的論述卻無《中藏經》肝中寒”不能轉側，其脈左關上遲而澀者是也”。因此，相較于《中藏經》，《醫(yī)學啟源》一是論述有缺失，二是寒熱歸類值得商榷，需進一步探究其合理性。關于膽之論述，虛寒結合、實熱結合，論述關聯(lián)較為密切；生死逆順未有體現。關于心之論述，兩書無明確心之寒熱論述。關于脾虛之論述，相較《中藏經》，《醫(yī)學啟源》中多”虛則多澼喜吞，注痢不已“之論述。關于胃生死逆順之論述，《中藏經》言”病人鼻下平，則胃中病，渴者不可治”，《醫(yī)學啟源》則言”病人鼻下平，則胃中病，渴者可治”。關于肺之論述，《中藏經》《醫(yī)學啟源》除論述單純性寒熱之外，均出現寒熱交替肺病之象，如“乍寒乍熱，鼻塞頤赤面白”；在生死逆順的論述中，《醫(yī)學啟源》中多”面黃目白，亦不可治也“之預后的論述。關于大腸之論述，《中藏經》《醫(yī)學啟源》二書均無單列大腸實證，虛寒結合、實熱結合較為密切；此外，在實證之外，均有寒熱夾雜之證體現，如《中藏經》“有積物則寒栗而發(fā)熱，有如瘧狀也”，《醫(yī)學啟源》“有積物則發(fā)寒栗而戰(zhàn)，熱則發(fā)渴如瘧狀”，充分體現腸道積滯蘊結對人體營衛(wèi)辨證、六經辨證的影響以及病因學說的影響。關于腎之論述，經整理，《中藏經》《醫(yī)學啟源》虛實寒熱生死逆順脈之論述，或順序不同，或用詞不同，然意思相近，基本一一相對應。關于生死逆順，《中藏經》言“其色青黃，連耳左右，其人年三十許，百日死，若偏在一邊，一月死”；《醫(yī)學啟源》言“其色青黃連耳，其人年三十許，百日死；若偏在一邊，一年死”。預后一月與一年愈后相差甚遠。關于三焦之論述，實熱結合，聯(lián)系密切，兩書均未單列，且無生死逆順相關論述。關于心包之論述，《中藏經》僅列十一臟腑，未有體現，《醫(yī)學啟源》中在“主治備要”中列是動病、所生病，明確了心包病之相關癥狀臨床價值較大。通過對臟腑辨證內容虛實寒熱歸類分析，可以明確看到臟腑差異主要集中于五臟，六腑在分類比較上相對吻合，基本符合單純內容論述差異涉及十一臟腑，主要集中于五臟的結論。

2.3 虛實寒熱分類意義

《中藏經》《醫(yī)學啟源》關于以臟腑為綱的系統(tǒng)論述，建立和完備了臟腑辨證理論體系，明確了臨床診治的臟腑辨證思路，為臟腑辨證的普及和推廣發(fā)揮了重要作用。本文在體系基礎上，對臟腑臨床上所表現的病理癥狀進行更加細化的總結，以“虛實寒熱生死逆順脈病機治療”為目，進行歸類，并對兩書所表現癥狀進行對比，一則明確正誤，一則互補遺漏，有助于了解在不同時期不同醫(yī)家關于相同內容的不同闡釋，加強對后世醫(yī)家所論臟腑辨證內容的理解，同時也為后學者臨證提供了寶貴的思路。

3 討論

中醫(yī)理論，尤其是直接指導臨床的理論，之所以能在一定程度上正確反映自然、人體和疾病的本質和規(guī)律，是因為在大量臨證的基礎之上對經驗進行了歸類和總結，并最終提升為一種理論體系[10]。臟腑辨證經歷了不同時期不同醫(yī)家的發(fā)展，于《中藏經》建立了理論體系，于《醫(yī)學啟源》形成理法方藥完備的理論體系，兩著作間存在著繼承和創(chuàng)新的密切關系。本文首先從文字角度對兩書關于臟腑辨證內容進行了全方面的比較，共計82處，通過對每一次差異的比較，可以明確兩書關于此部分內容的論述關系，即繼承中有創(chuàng)新，互補遺漏，相較而言，《醫(yī)學啟源》在論述上用詞更為準確、精煉。此外，本文對兩書關于臟腑辨證論述進行了虛實寒熱生死逆順脈病機治療歸類?？傮w而言，有以下幾方面特點：首先在歸類分型上，一是虛實寒熱，兩書虛實寒熱并非每一臟腑均單列，如膽之虛寒結合、實熱結合；心之有虛實、無寒熱；肺有乍寒乍熱之證；大腸無實證；三焦實熱結合；二是生死逆順，兩書在論述上有的臟腑未有體現，如膽和三焦；有的臟腑有不同之處，如肺臟。其次在脈象論述上，兩書除心包外，肝、心、脾、肺、腎均有論述，且互相對應；膽、小腸、胃三腑除有相關論述且對應外，《醫(yī)學啟源》補充了《脈訣》中的論述；大腸、膀胱、三焦三腑均無相關論述，然《醫(yī)學啟源》補充了《脈訣》中的相關論述；最后在病機及治療方面，關于肝心脾肺腎五臟，張元素參《內經》是動病、所生病、五臟苦欲補瀉理論及張仲景《傷寒雜病論》、錢乙《小兒藥證直訣》等醫(yī)家名方，并結合自己的臨床經驗補充用藥，形成“主治備要”列于臟腑論述之后，膽、小腸、胃、大腸、膀胱和心包僅列是動所生病，三焦列是動所生病及用方列于論述之后。文中雖詳細比對了《中藏經》《醫(yī)學啟源》在內容和歸類方面的差異，但略于對差異原因的推究，僅起拋磚引玉之意，具體原因仍待進一步研究。