基于三級(jí)診療制度的醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式在中晚期腫瘤便秘病人中的應(yīng)用效果觀察

張 嵐，宋 磊，李德需，劉亞維，趙永辰，唐 敏

（1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 071000；2.保定市兒童醫(yī)院）

便秘是腫瘤病人治療過(guò)程中的常見并發(fā)癥，給病人帶來(lái)了生理上的痛苦。如果大便持續(xù)硬結(jié)、大便排出困難，可導(dǎo)致病人發(fā)生肛周感染及肛裂，甚至誘發(fā)敗血癥[1]。因此，對(duì)腫瘤中晚期病人進(jìn)行便秘預(yù)防及治療成為治療過(guò)程中重要內(nèi)容。實(shí)行分級(jí)診療后，病人在上級(jí)醫(yī)院的住院時(shí)間縮短，在每個(gè)療程治療結(jié)束后，病人通常會(huì)轉(zhuǎn)往與上級(jí)醫(yī)院對(duì)接的社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療，導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)院針對(duì)便秘的治療方案不能有效、持續(xù)地實(shí)施。針對(duì)這種狀況，我科與合作社區(qū)醫(yī)院成立醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)，對(duì)中晚期腫瘤病人便秘情況進(jìn)行持續(xù)管理、控制。經(jīng)過(guò)對(duì)86例病人的觀察評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)療效明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年6月—2018年3月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療后出院的180例中晚期腫瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腫瘤中晚期，且在治療與癌痛控制期間出現(xiàn)便秘；②經(jīng)過(guò)院內(nèi)規(guī)范化治療后，病情穩(wěn)定，可以出院繼續(xù)院外治療；③意識(shí)清楚，能與研究者進(jìn)行交流；④病人知情同意，自愿參加研究；⑤病人所在社區(qū)與我院之間形成合作，并接受了我科的專業(yè)技能培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非癌因性便秘；②合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥或存在其他疾病，如糖尿病、心腦血管病等；③合并精神性疾病。經(jīng)病人或病人家屬知情同意，采用隨機(jī)分組法將病人分為干預(yù)組、對(duì)照組，每組90例。研究時(shí)間6 個(gè)月，期間干預(yù)組失訪2例，退出2例，最終納入86例，其中男42例，女44例；年齡48～66（53.2±3.4）歲；肺癌45例，肝癌20例，乳腺癌13例，淋巴癌3例，胰腺癌3例，骨癌2例。對(duì)照組干預(yù)期間失訪3例，退出2例，最終納入85例，其中男44例，女41例；年齡48～66（52.4±3.5）歲；肺癌41例，肝癌22例，乳腺癌14例，淋巴癌4例，胰腺癌2例，骨癌2例。兩組病人性別、年齡、疾病種類等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 病人出院時(shí)給予常規(guī)出院指導(dǎo)，包括出院后飲食和活動(dòng)指導(dǎo)、便秘管理、服藥指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式。

1.2.2.1 成立醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì) 管理小組與對(duì)接社區(qū)共同成立團(tuán)隊(duì)管理小組，成員包括我院醫(yī)生、護(hù)士各1名，對(duì)接社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士各1名。對(duì)接社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士在我科培訓(xùn)、進(jìn)修3～6 個(gè)月，熟悉我科治療與護(hù)理方案，團(tuán)隊(duì)成員之間能夠進(jìn)行有效溝通與具體合作。

1.2.2.2 制定團(tuán)隊(duì)管理內(nèi)容 ①治療方案：病人出院后，由團(tuán)隊(duì)管理小組中的我院醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)將病人在院期間病歷、治療方案、護(hù)理方案?jìng)髦翆?duì)接社區(qū)，并與社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論，主要從減少發(fā)病因素、建立安全有效的家庭療養(yǎng)、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、家庭用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理6 個(gè)方面制定社區(qū)治療、護(hù)理方案，旨在讓病人與家屬自覺拋棄不良的生活習(xí)慣，減少發(fā)病頻率，增強(qiáng)家庭護(hù)理和病人自我護(hù)理能力。中晚期腫瘤病人回歸社區(qū)后的治療、護(hù)理方案見表1。②觀察記錄：社區(qū)護(hù)士每日護(hù)理前，收集病人癌痛程度、飲食內(nèi)容、是否排便以及大便性質(zhì)、顏色、量等并進(jìn)行記錄。如病人3 d 未解大便，需告知社區(qū)主管醫(yī)生，由社區(qū)主管醫(yī)生進(jìn)行方案調(diào)整；了解病人是否出現(xiàn)其他病變，如出現(xiàn)癌痛加重，團(tuán)隊(duì)成員則需進(jìn)行病情討論，并更改治療與護(hù)理方案，必要時(shí)住院治療；要求病人每月自評(píng)，管理團(tuán)隊(duì)也要上門評(píng)估，以動(dòng)態(tài)觀察病人便秘程度；評(píng)估病人實(shí)施治療與護(hù)理方案后的效果及不良反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)討論、溝通并記錄。③健康教育：在社區(qū)的支持下，?？谱o(hù)士每月在社區(qū)舉行1 次集體講座，與腫瘤病人面對(duì)面交流便秘相關(guān)知識(shí)或解答疑問(wèn)；指導(dǎo)病人及家屬正確對(duì)便秘進(jìn)行評(píng)估；指導(dǎo)病人及家屬做好飲食、活動(dòng)、排便時(shí)間、大便性質(zhì)的記錄；對(duì)病人服藥期間出現(xiàn)的不適集中講解；鼓勵(lì)病人繼續(xù)口服中藥，在社區(qū)堅(jiān)持治療。④信息交流：建立良好的信息交流渠道，搭建網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺(tái)，團(tuán)隊(duì)成員與病人之間通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等隨時(shí)聯(lián)系，病人及家屬可以隨時(shí)針對(duì)生活中遇到的問(wèn)題進(jìn)行咨詢，并可與醫(yī)生實(shí)時(shí)溝通交流；醫(yī)護(hù)人員采用圖文并茂的形式將疾病相關(guān)知識(shí)、用藥安全知識(shí)等上傳至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，使病人及家屬及時(shí)了解。⑤定期隨訪：除用藥觀察和集體講座外，小組成員還需對(duì)病人進(jìn)行定期家訪，頻率約每月1 次，每次約40 min，內(nèi)容包括了解病人起居、飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行查體，告知病人目前所需服用的藥物名稱、方法，生活中需要注意的事項(xiàng)[2]；團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)與病人及家屬交流，耐心傾聽病人及家屬傾訴，了解病人及家屬的顧慮，告知病人要保持情緒穩(wěn)定，切勿急躁，幫助其樹立信心，鼓勵(lì)家屬給予病人更多支持和關(guān)愛，降低病人失落感和無(wú)助感；提醒家屬督促病人按時(shí)用藥，定期到社區(qū)復(fù)查，積極配合社區(qū)醫(yī)生治療，定期到醫(yī)院復(fù)檢；專科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士對(duì)病人及家屬?gòu)?qiáng)化健康教育，使病人和家屬增加對(duì)疾病的了解，改變錯(cuò)誤飲食觀念，普及腫瘤家庭護(hù)理常識(shí)[3?5]。⑥專業(yè)幫助：部分病人會(huì)帶管在家休養(yǎng)，?？谱o(hù)士需根據(jù)病人所帶導(dǎo)管，在隨訪時(shí)與社區(qū)護(hù)士共同進(jìn)行居家床邊管道護(hù)理，更換導(dǎo)管，更換及消毒引流袋；針對(duì)長(zhǎng)期臥床癌痛病人，?？谱o(hù)士需對(duì)其壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)給予病人家屬健康教育，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士定期上門服務(wù)。⑦人文關(guān)懷：經(jīng)常對(duì)病人及其照顧者開展心理狀況評(píng)估，為存在明顯心理困擾的病人提供心理咨詢；同時(shí)通過(guò)多種渠道進(jìn)行心理支持，鼓勵(lì)病人及其家屬參與其中，以幫助其掌握良好的應(yīng)對(duì)方式，通過(guò)改善身心狀況緩解便秘癥狀。

表1 中晚期腫瘤病人回歸社區(qū)后的治療、護(hù)理方案表

（續(xù)表）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①腸道功能指數(shù)（Bowel Function In?dex，BFI）：干預(yù)前及服務(wù)結(jié)束后（干預(yù)6 個(gè)月后）對(duì)病人BFI 進(jìn)行評(píng)價(jià)。BFI 為具有一定特異性，適用于阿片類藥物相關(guān)性便秘人群的單維度量表，涉及問(wèn)題包括排便困難程度、排便不盡感和病人自我判斷，每個(gè)問(wèn)題均為0～100 分，沒(méi)有感覺計(jì)0 分，非常困難計(jì)100分，3 個(gè)問(wèn)題的平均得分為BFI 的最后得分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越重。判斷療效時(shí)，BFI 改變>12 分，提示有臨床意義[6]。②療效：服務(wù)結(jié)束后（干預(yù)6 個(gè)月后）對(duì)病人療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)治療病人臨床癥狀消失，大便恢復(fù)正常為臨床治愈；經(jīng)過(guò)治療病人大便性狀或次數(shù)至少有1 項(xiàng)恢復(fù)正常為顯效；經(jīng)過(guò)治療病人大便性狀、次數(shù)均未恢復(fù)正常為有效，但有所改善；治療前后無(wú)變化，甚至加重為無(wú)效。有效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后BFI 得分比較 干預(yù)6 個(gè)月后，干預(yù)組BFI 均分與干預(yù)前比較明顯降低（>12分），對(duì)照組BFI 均分與干預(yù)前比較略有升高，兩組病人干預(yù)前后BFI 得分詳見表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后BFI 得分 單位：分

2.2 兩組病人干預(yù)后療效比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)后療效比較

3 討論

引起中晚期腫瘤病人便秘的原因主要有化療、使用阿片類止痛藥物、結(jié)直腸腫瘤等，其中以化療不良反應(yīng)以及使用阿片類藥物引起的便秘最為常見[7]。受病人住院時(shí)間縮短等因素影響，臨床多采用改善糞便性狀或調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力的方法，如使用緩瀉制劑、灌腸治療等來(lái)改善便秘癥狀，而一些較為溫和、長(zhǎng)效的便秘治療方法，如穴位按摩、中藥貼敷等應(yīng)用較少，容易導(dǎo)致病人出院回歸家庭或社區(qū)后，因得不到連續(xù)性治療和護(hù)理，出現(xiàn)便秘癥狀反復(fù)甚至加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，探索一種針對(duì)中晚期腫瘤病人便秘并發(fā)癥的有效治療、護(hù)理服務(wù)模式十分重要。

醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式是一種新型的醫(yī)療管理模式，它以現(xiàn)代護(hù)理觀念、現(xiàn)代治療理念為指導(dǎo),以病人為核心，將醫(yī)療、護(hù)理的各環(huán)節(jié)系統(tǒng)化，將治療、護(hù)理從醫(yī)院延伸至社區(qū)。這一模式的出現(xiàn)說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員不僅加強(qiáng)了對(duì)病人身體狀況的關(guān)注，還加強(qiáng)了對(duì)病人歸家后所處環(huán)境及病人心理狀態(tài)等各方面因素對(duì)病人病情影響的關(guān)注。社區(qū)作為醫(yī)院服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的重要紐帶[8]，將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地理位置上的便捷性與臨床醫(yī)院在醫(yī)療資源上的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)分工合作，建立有效的協(xié)作機(jī)制，將有利于提高整個(gè)衛(wèi)生體系的慢性病延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力。

本研究采用醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式，將中晚期腫瘤病人便秘的治療與護(hù)理延續(xù)至社區(qū)，通過(guò)組建團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行管理，以中醫(yī)治療方案與康復(fù)治療方案為主，進(jìn)行健康知識(shí)宣教、健康行為指導(dǎo)，其配合飲食調(diào)護(hù)、心理護(hù)理、用藥護(hù)理，提高了病人及家屬對(duì)中晚期腫瘤便秘的認(rèn)知，有利于增加治療依從性。研究中，醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式的運(yùn)行主要關(guān)注兩點(diǎn)：①制定統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息表和隨訪表。由我院與社區(qū)醫(yī)院共同協(xié)商，制定統(tǒng)一的病人基礎(chǔ)信息表以及隨訪表，以此對(duì)病人排便信息（如排便次數(shù)、性質(zhì)、伴隨癥狀等）及排便影響因素（如日常生活方式、主要飲食、是否按時(shí)服藥等）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有利于保證醫(yī)院及社區(qū)治療與護(hù)理方案的統(tǒng)一性及病人出院后干預(yù)措施實(shí)施的延續(xù)性，強(qiáng)化干預(yù)措施在治療中的作用。②醫(yī)院?社區(qū)相互溝通合作。為了加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)合作，雙方一方面在院內(nèi)治療與護(hù)理的基礎(chǔ)上，協(xié)商制定了統(tǒng)一的延續(xù)性治療與護(hù)理方案，另一方面成立醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理小組，統(tǒng)一培訓(xùn)后對(duì)病人進(jìn)行共同管理。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式有5 個(gè)關(guān)鍵原則：構(gòu)建團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)和掌握4 項(xiàng)重要技能（溝通、領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)控和互助），其中團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)構(gòu)建是指確定多系統(tǒng)團(tuán)隊(duì)的組成，通過(guò)有效合作來(lái)確保病人安全；溝通是指團(tuán)隊(duì)成員間按照結(jié)構(gòu)化流程清晰、精準(zhǔn)地交換信息；領(lǐng)導(dǎo)是指團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)必須確保團(tuán)隊(duì)成員充分理解團(tuán)隊(duì)行動(dòng)、共享信息變化及使團(tuán)隊(duì)成員擁有充足的資源，從而最大限度地激發(fā)團(tuán)隊(duì)成員的積極性；監(jiān)控是指積極了解和評(píng)估情境因素的過(guò)程，用來(lái)收集信息、理解處境，對(duì)維持團(tuán)隊(duì)功能保持警覺；互助是指團(tuán)隊(duì)成員之間對(duì)彼此的職責(zé)和工作量有準(zhǔn)確的了解，并能預(yù)判和滿足他人需求的能力[9］。本研究采用醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式，以制定統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息表和隨訪表以及醫(yī)院?社區(qū)相互溝通合作為關(guān)注點(diǎn)，對(duì)腫瘤病人便秘治療進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示：干預(yù)6 個(gè)月后，干預(yù)組BFI 均分與干預(yù)前比較明顯降低（>12 分），治療有效率與對(duì)照組比較提高。說(shuō)明對(duì)病人實(shí)施醫(yī)院?社區(qū)團(tuán)隊(duì)管理模式可以有效緩解中晚期腫瘤便秘病人的便秘癥狀。